創(chuàng)傷患者的圍術(shù)期麻醉處理-6月9號(hào)版課件

1、創(chuàng)傷患者圍術(shù)期麻醉處理四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 周棱創(chuàng)傷-流行病學(xué)致死原因：美國第四位，中國第六位40歲人群主要的死亡原因和致殘?jiān)蛎绹好磕暌騽?chuàng)傷所花銷的醫(yī)療和其它費(fèi)用是100億美元，占據(jù)醫(yī)療資源的40%創(chuàng)傷患者死亡呈三期模型分布1h內(nèi)：50%死于CNS或大血管損傷-無法修正1-4h：30%死于CNS或出血-早期治療有效1-6周：20%死于多器官功能衰竭或膿毒血癥麻醉醫(yī)生-治療目標(biāo)保護(hù)氣道保證通氣和氧和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持重要器官灌注維持體溫糾正凝血功能障礙降低并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率及死亡率術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要有序而重點(diǎn)突出術(shù)前評(píng)估ABC原則：氣道、呼吸、循環(huán)創(chuàng)傷氣道是否合并頸椎損傷實(shí)驗(yàn)

2、室檢查術(shù)前評(píng)估-創(chuàng)傷受傷原因、部位重要器官是否損傷：頭顱、頸椎及骨盆隱蔽創(chuàng)傷：如腹膜后出血、長(zhǎng)骨骨折。面部創(chuàng)傷：上頜骨骨折合并顱底骨骼、頸椎損傷。胸部鈍性傷：肋骨骨折、連枷胸、心臟或肺挫傷、氣胸、心包填塞和主動(dòng)脈撕裂或剝離術(shù)前評(píng)估-氣道檢查甲頦距離明顯創(chuàng)傷腫脹，疤痕氣管偏離頭后仰皮下氣腫通氣及插管困難McIntyre: Can J Anaesth 1987;34:204-13術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前不要使用任何鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物常規(guī)使用抗膽堿藥物和抑酸劑手術(shù)室溫度：28 氣道控制的裝置：纖支鏡、口咽或鼻咽通氣道、可視喉鏡、環(huán)甲膜穿刺包及高頻通氣機(jī)等藥物：麻醉藥物及搶救藥物輸液加溫（37 ）、加壓輸液（2min

3、內(nèi)輸入450ml血液）檢查血型并合血?dú)獾拦芾盹栁?反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)低血容量-不能行順序快誘導(dǎo)氣道或CNS損傷-無法面罩給氧去氮?jiǎng)?chuàng)傷或氣道的問題-插管困難頸椎損傷-插管加重?fù)p傷緊急建立氣道通氣困難或氧和不足，精神狀態(tài)改變，氣道梗阻，氣道燒傷，休克避免低氧血癥優(yōu)先首選直接喉鏡經(jīng)口氣管插管必須由專人穩(wěn)定頸椎建議壓迫環(huán)狀軟骨如經(jīng)口插管無法完成，立即環(huán)甲膜切開或環(huán)甲膜穿刺高頻通氣非緊急建立氣道清醒插管、經(jīng)口盲插及氣管切開等不建議經(jīng)鼻盲探插管纖支鏡輔助可能不是最佳選擇根據(jù)情況的緊急程度，病人局部解剖，和受傷的情況及醫(yī)療條件選擇麻醉誘導(dǎo)藥物的選擇和使用劑量建立氣道頸椎保護(hù)防止返流誤吸維持生命體征平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo)-藥

4、物容量是最主要的決定因素100)，HR25%，SBP10g/kg/min：以血管-受體興奮為主，收縮血管血管活性藥物多巴酚丁胺： 12-受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管和減少后負(fù)荷。適應(yīng)于低心排血患者。若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用其它血管活性藥去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林 僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血?jiǎng)?chuàng)傷急性凝血病(ACoTS)創(chuàng)傷急性凝血病(ACoTS)多因素?fù)p傷是啟動(dòng)因子。導(dǎo)致抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)激活。稀釋性血小板減少纖維蛋白原和其它凝血因子缺乏酸中毒、低溫和血液稀釋凝血功能尤其是早期與組織低灌注密切相關(guān)創(chuàng)傷急

5、性凝血病(ACoTS)-處理早期使用 FFP盡早手術(shù)控制創(chuàng)傷防止酸中毒和低溫大量輸血時(shí)處理止血?jiǎng)┦褂脛?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能大量輸液（massive transfusion）指在24小時(shí)以內(nèi)輸血量達(dá)到病人總血量，或4小時(shí)以內(nèi)，輸血量超過病人血量的1/2帶來致命的并發(fā)癥：酸中毒、低溫及凝血功能障礙；電解質(zhì)紊亂；輸血相關(guān)的并發(fā)癥多項(xiàng)研究證實(shí)輸血是創(chuàng)傷、外科手術(shù)及危重病人發(fā)生MODS、SIRS、感染、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Damage Control Resuscitation (DCR)盡早確認(rèn)可能MT，從而盡早實(shí)施DCR：血壓(120bpm),外傷機(jī)制,INR,HCT及超聲評(píng)估允許性低血壓： 4.5L/mi

6、n/m2、氧輸送 600ml/min/m2及氧消耗 170ml/min/m2。研究發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后經(jīng)過治療達(dá)到超正常氧輸送指標(biāo)的病人存活率較未達(dá)標(biāo)的病人無明顯改善。SVO2 ： 反映全身氧供需平衡。目前缺乏SVO2在低血容量休克中研究的證據(jù)血乳酸： 其水平、持續(xù)時(shí)間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)。持續(xù)高水平的血乳酸(4mmol/L)預(yù)示病人的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映病人的預(yù)后。BE：可反映全身組織酸中毒的程度。輕度(-2-5 mmol/L)，中度(-5-15 mmol/L )，重度(-15mmol/L)。與病人的預(yù)后密切相關(guān) 復(fù)蘇終點(diǎn)和預(yù)后評(píng)估指標(biāo)術(shù)中并發(fā)癥-DIC凝血瀑布激活-迅速消耗血小板、纖維蛋白原、FV及FVIII。手術(shù)野彌漫性不可控制的出血，可能伴有彌漫性血管內(nèi)血栓和器官缺血。診斷：臨床體征，血小板數(shù)量進(jìn)行性下降，纖維蛋白原下降(100.000;纖維蛋白原200mg/dl術(shù)中一般不使用肝素術(shù)中并發(fā)癥-低溫易發(fā)生：創(chuàng)傷引起患者熱量丟失；全麻抑制體溫調(diào)節(jié)，溫度調(diào)節(jié)閾值降低，抑制皮膚血管收縮反應(yīng)，肌松劑抑制寒顫好處：降低代謝，降低氧耗，血液從肌肉和四肢轉(zhuǎn)移到重要器官（腦、