重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀課件

1、2016SCCM/ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南解讀腸內(nèi)營養(yǎng) Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) 2016年2月，美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布了新的重癥患者營養(yǎng)指南營養(yǎng)評(píng)估腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)

2、的用量腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受和充足腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇 內(nèi)容A營養(yǎng)評(píng)估建議對(duì)所有入住ICU的預(yù)計(jì)自主進(jìn)食不足的患者評(píng)定其營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益的患者。評(píng)估工具：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002NUTRIC評(píng)分量表（無IL-6版）APACHE 評(píng)分SOFA評(píng)分A營養(yǎng)評(píng)估確定成年危重病患者熱量需求的最佳方法如果有條件且不影響測量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接測熱法(IC) 確定能量需求。當(dāng)沒有IC時(shí)，建議使用已發(fā)表的預(yù)測公式或基于體重的簡化公式(2530 kcal/kg/ day)確定能量需求間接測熱法的基本原理是測定機(jī)體在一定時(shí)間內(nèi)

3、的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來推算呼吸商，根據(jù)相應(yīng)的氧熱價(jià)間接計(jì)算出這段時(shí)間內(nèi)機(jī)體的能量消耗。實(shí)際應(yīng)用中，因受試者食用的是混合膳食，此時(shí)呼吸商相應(yīng)的氧熱價(jià)（即消耗 1 L O2產(chǎn)生的能量）為 20.2 kJ（4.83 kcal），只要測出一定時(shí)間內(nèi)氧的消耗量即可計(jì)算出受試者在該時(shí)間內(nèi)的產(chǎn)能量。 產(chǎn)能量 = 20.2（kJ / L） O2（L）A營養(yǎng)評(píng)估對(duì)于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測提供的蛋白質(zhì)量？ 建議持續(xù)評(píng)估患者的蛋白補(bǔ)充是否充足。重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白(1.22g/kg),是否在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對(duì)蛋白攝入是否充足的持續(xù)評(píng)估B腸內(nèi)營養(yǎng)的

4、時(shí)機(jī)推薦不能進(jìn)食的重癥患者在2448小時(shí)內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動(dòng)EN時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動(dòng)的體征（腸鳴音和排氣排便）B腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)選擇胃營養(yǎng)還是空腸營養(yǎng)？對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，我們應(yīng)降低營養(yǎng)輸注速度對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以通過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營養(yǎng)B腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)對(duì)于成年危重病患者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全？建議血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復(fù)蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活性藥用量的患者應(yīng)謹(jǐn)慎起始腸內(nèi)營養(yǎng)。C腸內(nèi)營養(yǎng)量哪些患者

5、住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？建議營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=5分，NUTRIC=5分不包括IL-6）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)盡快達(dá)到目標(biāo)劑量，但同時(shí)應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長期禁食或嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者不適當(dāng)補(bǔ)糖時(shí)發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到預(yù)計(jì)的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。如何監(jiān)測成年危重癥患者EN耐受性？建議每天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止?fàn)I養(yǎng)供

6、給不足。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標(biāo)？不必常規(guī)監(jiān)測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果GRV500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng)。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量建議使用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴(yán)控輸注速度）或多重策略計(jì)劃（促動(dòng)力藥、幽門后喂養(yǎng)等）D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于誤吸風(fēng)

7、險(xiǎn)高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進(jìn)行喂養(yǎng)對(duì)于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條件允許時(shí)對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用促胃腸動(dòng)力藥（胃復(fù)安）建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足如何評(píng)估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動(dòng)中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時(shí)查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委?。E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？建議ICU患者開始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)的聚合

8、配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇 配 方主要營養(yǎng)物組成特 點(diǎn)適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油

9、脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人流程 病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是否否常見并發(fā)癥及處理在EN 支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量200則