紅細(xì)胞輸血指征探討課件

1、紅細(xì)胞輸血指征探討四川大學(xué)華西醫(yī)院秦 莉Case 168 歲男性，COPD，因呼吸困住院。缺氧、胸片示大片肺侵潤(rùn)?；颊咭赞D(zhuǎn)入ICU，氣管插管、抗菌素治療 隨后3天中，患者 Hgb 從 12 降至 8.5 g/dL，血容量正常，血壓穩(wěn)定 是否輸血?此患者輸血指征?11 g/dL10 g/dL9 g/dL8 g/dL7 g/dL6 g/dLCase 280 歲女性，骨折固定術(shù)后2天既往史：高血壓、糖尿病，3年前曾心梗癥狀：乏力、虛弱查體：okHgb 8.5 g/dL輸血?此患者輸血指征?11 g/dL10 g/dL9 g/dL8 g/dL7 g/dL6 g/dLCase 3 continued第三

2、天 Hgb 8.1 g/dL生命征正常，無(wú)胸痛、無(wú)呼吸困難Transfuse?Transfuse vs No TransfuseBenefitRisksFunctional RecoveryMorbidityMortalityRisks from AnemiaBlood Side Effects動(dòng)物貧血模型組別EventHgb (g/dL)正常ST 改變 5 乳酸水平增高 3心室功能下降 3死亡 3冠脈病變ST 改變7-10貧血和心血管疾病對(duì)手術(shù)死亡率即并發(fā)癥的影響對(duì)因宗教原因拒絕輸血的患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究結(jié)局：30天死亡率或并發(fā)癥發(fā)生率CVD：有 MI, 心絞痛、慢性心衰、周圍血管病變1,

3、958 例18歲以上患者Carson JL, et al. Lancet 1996;348:1055-60術(shù)前 Hgb 及死亡率術(shù)前HgbN% Dead95% CI0-5.93633.318.6-51.06.0-6.92718.56.3-38.17.0-7.94912.24.6-24.78.0-8.93912.84.3-27.49.0-9.9758.03.0-16.610.0-10.91094.61.5-10.411.0-11.92122.40.8-5.412+14111.30.8-2.0Carson JL, et al. Lancet 1996;348:1055-60Hgb 10不輸血，但輸

4、血指征下限是6-8g/dl。AABB指南建議對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，采用下列輸血指征： Hgb 10：一般不需要輸血輸血的功效 臨床研究Exposure to Blood TransfusionCarson JL, Carless P, Hebert PC. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012研究結(jié)果結(jié)局限制輸血組 N=418開(kāi)放組 N=420差異 (95% CI)30 天死亡率18.7%23.3%4.7% (0.8-10.2)所有患者合并缺血性心臟病患者LiberalRestrictiveRestrictiveLiberalOrigina

5、l Article Liberal or Restrictive Transfusion in High-Risk Patients after Hip SurgeryJeffrey L. Carson,M.D., Michael L. Terrin,M.D., M.P.H., Helaine Noveck,M.P.H., David W. Sanders,M.D., Bernard R. Chaitman,M.D., George G. Rhoads,M.D., M.P.H., George Nemo,Ph.D., Karen Dragert,R.N., Lauren Beaupre,P.T

6、., Ph.D., Kevin Hildebrand,M.D., William Macaulay,M.D., Courtland Lewis,M.D., Donald Richard Cook,B.M.Sc., M.D., Gwendolyn Dobbin,C.C.R.P., Khwaja J. Zakriya,M.D., Fred S. Apple,Ph.D., Rebecca A. Horney,B.A., Jay Magaziner,Ph.D., M.S.Hyg., for the FOCUS InvestigatorsN Engl J MedVolume 365(26):2453-2

7、462December 29, 2011FOCUS 研究方法髖關(guān)節(jié)骨折患者，RCTCVD 或 CVD 危險(xiǎn)因素Hgb 10 g/dL開(kāi)放輸血 (10 g/dL) vs 限制輸血 (8 g/dL 或有癥狀) 功能恢復(fù)、死亡率、心梗、并發(fā)癥美國(guó)及加拿大47個(gè)中心共2016例患者納入研究TotalN=2016LiberalN=1007RestrictiveN=1009Age (+SD)81.6 (+8.9)81.8 (+ 8.8)81.5 (+9.0)Female75.7%75.2%76.3%任何 CVD62.9%63.3%62.6%冠脈病變39.9%39.9%39.9%慢性心衰17.4%18.3%

8、16.6%外周血管病變10.9%11.6%10.1%卒中或 TIA23.5%24.7%22.2%糖尿病25.2%25.1%25.4%臨床特點(diǎn)各組間無(wú)差異，90歲以上者占17%，年齡最大103歲Hgb 及輸血LiberalN=1007RestrictiveN=1009輸血前Hgb9.2 (SD+0.5)7.9 (SD+0.6)輸血患者數(shù)974 (96.7%)415 (41.0%)輸血量2.0 (interquartile range, 1,2)0 (interquartile range, 0,1) 總輸血量1866 units652 units27.7%因 Hgb 8 g/dL輸血13.7%

9、因癥狀而輸血11.8%因體位性低血壓及心動(dòng)過(guò)速輸血胸痛及 CHF 很少作為輸血指征隨機(jī)分組后最低Hgb重要結(jié)局: 不能行走或60天死亡LiberalN=1007RestrictiveN=1009Risk Difference(95% CI)Odds Ratio(95% CI)60 days351 (35.2%)347 (34.7%)0.5% (-3.7% to 4.7%)1.01(0.84 to 1.22)30 days459 (46.1%)481 (48.1%)-2.0% (-7.7 to 3.8)*0.92 (0.73 to 1.16)*99% Confidence Intervals f

10、or secondary outcomes死亡率all p=NS心臟事件LiberalN=1005RestrictiveN=1008Absolute risk difference (99% CI)Odds Ratio (99% CI)肌鈣蛋白增高62 (6.2%)59 (5.9%)0.3% (-2.4% to 3.1%)1.06 (0.65 to 1.71)MI23 (2.3%)38 (3.8%)-1.5%(-3.5 to 0.5)0.60 (0.30-1.19)住院死亡率20 (2.0%)14 (1.4%)0.6%(-0.9% to 2.1%)1.44 (0.58 to 3.56)MI,不

11、穩(wěn)定心絞痛或死亡43 (4.3%)52 (5.2%)-0.9%(-3.3 to1.6)0.82(0.48 to 1.42)住院期間死亡率all p=NS30天死亡率Carson JL, Carless P, Hebert PC. Cochrane Database of Systematic Reviews Update 2012合并心梗者Carson JL, Carless P, Hebert PC. Cochrane Database of Systematic Reviews Update 2012合并感染者Carson JL, Carless P, Hebert PC. Cochran

12、e Database of Systematic Reviews Update 2012小結(jié)：臨床研究資料共納入6,125例患者研究輸血指征多數(shù)研究樣本量較小研究結(jié)果均提示限制性輸血是安全的合并急性冠脈綜合征（ACS）患者的輸血指征尚缺乏RCTFunded by National Heart Lung and Blood InstituteJL Carson, Principal InvestigatorMINT 研究方法RCT; 前期研究納入110例患者急性冠脈綜合征 (STEMI, NSTEMI, 不穩(wěn)定心絞痛)及病情穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈病變患者，行心導(dǎo)管手術(shù)Hgb 10 g/dL開(kāi)放輸血 (1

13、0 g/dL) vs 限制輸血 (8 g/dL 或有癥狀)可行性及臨床結(jié)局MINT結(jié)果：由于樣本量小，結(jié)果尚不能推廣。MINT研究發(fā)現(xiàn)ACS患者開(kāi)放輸血組較限制輸血組30天死亡率低。推薦：ACS患者，Hb10輸血指南主要原則Hgb及其他臨床表現(xiàn) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 基于Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)只納入了隨機(jī)臨床試驗(yàn)，因RCT研究能夠?qū)χ委熜Ч峁┳罴炎C據(jù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的住院患者，Hgb低于多少考慮輸血?推薦采用限制輸血策略 成人及兒童ICU患者 Hgb 7 g/dL時(shí)應(yīng)考慮輸血手術(shù)患者 Hgb 8 g/dL或有癥狀時(shí)應(yīng)考慮輸血 證據(jù)質(zhì)量: 高推薦強(qiáng)度: 強(qiáng)既往有心血管疾病、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的

14、住院患者，輸血指征?建議采用限制性輸血策略. Hgb 8 g/dL或有癥狀時(shí)應(yīng)考慮輸血. 證據(jù)質(zhì)量: 中推薦強(qiáng)度: 弱血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的住院患者，是否只根據(jù)患者癥狀決定輸血，不考慮Hgb?推薦根據(jù)患者癥狀及Hgb決定是否輸血證據(jù)質(zhì)量: 低推薦強(qiáng)度: 弱血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的合并急性冠脈綜合征患者，輸血指征?目前證據(jù)尚不能推薦采用保守輸血或開(kāi)放輸血策略.證據(jù)質(zhì)量: 非常低推薦級(jí)別: 不確定病例Case 168 歲男性，COPD，因呼吸困住院。缺氧、胸片示大片肺侵潤(rùn)?；颊咭赞D(zhuǎn)入ICU，氣管插管、抗菌素治療 隨后3天中，患者 Hgb 從 12 降至 8.5 g/dL，血容量正常，血壓穩(wěn)定 是否輸血?Case 280 歲女性，骨折固定術(shù)后2天既往史：高血壓、糖尿病，3年前曾心梗癥狀：乏力、虛弱查體：okHgb 8.5 g/dL輸血?Case 366 歲男性，因胸痛到急診就醫(yī)，ECG顯示前臂心梗安心臟支架入院時(shí)Hgb 12.1，次日Hgb 9.2會(huì)陰部大血腫，生命征正常輸血?關(guān)于輸血建議最佳證據(jù)支持限制性輸血策略應(yīng)仔細(xì)評(píng)估每個(gè)患者情況，以決定其是否輸血應(yīng)選擇一個(gè)考慮輸血的 Hgb 水平關(guān)于