胸痛規(guī)范化評估與診斷課件

1、 胸痛規(guī)范化評估與診斷 -2014年中國專家共識山醫(yī)大二院急診科 盧彩蘭 胸痛規(guī)范化評估與診斷 -2014 產(chǎn)生背景院前急救醫(yī)療系統(tǒng)急診科心血管內(nèi)科呼吸科消化科檢驗科影像科 產(chǎn)生背景院前急救醫(yī)療系統(tǒng)共識內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估 4. 實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估 4. 實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 共識內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見流行病學(xué)胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一。研究顯示，人群中約 20% - 40% 的個體一生

2、中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為 15. 5%。胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。北京地區(qū)的一個橫斷面研究顯示，胸痛患者占急診就診患者的 4.7%。流行病學(xué)胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因繁雜，涉及多個器官和系 定 義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感；性質(zhì)：悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等；有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。 定 義胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感；共識內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估 4. 實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見病因 3. 胸痛的

3、臨床表現(xiàn)與危險性評估 4. 實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 共識內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見胸痛的分類與常見病因胸痛的分類與常見病因共識內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估 4. 實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估 4. 實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 共識內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見異常 神志模糊和（或） 意識喪失、 面色蒼白、 大汗及四肢厥冷、 低血壓 血壓 90/60 mmHg、 呼吸急促或困難、 低氧血癥 (SpO2 30 min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、

4、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細(xì)鑒別。ACS 臨床表現(xiàn)UA 胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動耐量下降，體 征UA 患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。ACS體 征UA 患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，心電圖心電圖是早期快速識別 ACS 的重要

5、工具，標(biāo)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于識別心肌缺血部位。典型 NSTE-ACS 的心電圖特點(diǎn)為： - 至少 2 個相鄰導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低O.1 mV 或者 T 波改 變，并呈動態(tài)變化。 - 原心電圖 T 波倒置在癥狀發(fā)作時“偽正?；币簿哂?診斷意義。 - 初始心電圖正常，不能除外 NSTE-ACS，如胸痛持續(xù)不 緩解時，需每間隔 5 - 10 min 復(fù)查 1 次ECG。 - 變異型心絞痛可表現(xiàn)一過性的 ST 段抬高。ACS心電圖心電圖是早期快速識別 ACS 的重要工具，標(biāo)準(zhǔn) 18 心電圖典型STEMI 心電圖： - 除 V2、V3 導(dǎo)聯(lián)外，2 個或以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián) J 點(diǎn)后的 ST 段弓背向上抬高

6、 0.1 mV； - V2、V3 導(dǎo)聯(lián) ST 段，女性抬高0.15 mV，40 歲男性 抬高0.2 mV，40 歲男性抬高0. 25 mV 考慮診斷 - aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高超過 0.1 mV，提示左主干或三支血 管病變。 - 新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示 STEMI；心電圖表現(xiàn)為缺血相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 T 波高聳提示為 STEMI 超極性期。既往合并束支傳導(dǎo)阻滯的患者，對比發(fā)病前的心電圖有重要的鑒別意義。ACS心電圖典型STEMI 心電圖：ACS心肌損傷標(biāo)志物 心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者 ACS 的重要檢測手段肌鈣蛋白 (cardiac troponin，cTn) 的 2 種亞型 cTnl

7、或 cTnT 是首選的標(biāo)志物；肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 對判斷心肌壞死也有較好的特異性。CK-MB 可用于判斷再發(fā)心肌梗死。推薦對于無法早期確診的胸痛患者在首次留取 cTn 標(biāo)本后，間隔 4-6 h 復(fù)查以排除心肌梗死。必須強(qiáng)調(diào)，臨床實踐中不能因等待患者的心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤早期治療。ACS心肌損傷標(biāo)志物 心肌損傷標(biāo)志物是鑒別和診斷患者 ACS 的心肌損傷標(biāo)志物ACS心肌損傷標(biāo)志物ACS危險分層危險分層對于 ACS 患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價值。STEMI 患者具備如下危險因素： 高齡、女性、收縮壓 100 次 /min、肺部噦音、Killip 分級-級，心房顫動、前壁心

8、肌梗死、cTn 顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險增高。ACS危險分層危險分層對于 ACS 患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具危險分層 NSTE-ACS 的危險分層涉及較多因素ACS危險分層 NSTE-ACS 的危險分層涉及較多因素ACS危險分層 所有 ACS 的患者，均可采用 GRACE 積分系統(tǒng)，對其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險進(jìn)行評價。ACS危險分層 所有 ACS 的患者，均可采用 GRACE 積分主動脈夾層主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。 主動脈夾層主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁內(nèi)，分 型常用的為 DeBakey 分型與 Sta

9、ndford 分型。 主動脈夾層分 型常用的為 DeBakey 分型與 Standford病 因約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變：馬方綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers- Danlos 綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層血管炎癥性疾?。?Takayasu 動脈炎、白塞病、梅毒等；其他如醫(yī)源性因素：導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷；主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰；健康女性妊娠晚期等。主動脈夾層病 因約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性癥 狀患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，性質(zhì)多為

10、刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛；程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、 四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。主動脈夾層癥 狀患者常以驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，主動脈夾層體 征夾層累及主動脈根部，可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破人心包引起心臟壓塞，臨床出現(xiàn)貝氏三聯(lián)征（頸靜脈怒張、脈壓差減小、心動過速）。倘若夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動

11、脈或腸系膜動脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎功能衰竭。主動脈夾層體 征夾層累及主動脈根部，可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體風(fēng)險篩查對于未明確診斷而具有上述危險因素的胸痛患者，采用主動脈夾層篩查量表進(jìn)行初步篩查。結(jié)果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診。主動脈夾層風(fēng)險篩查對于未明確診斷而具有上述危險因素的胸痛患者，采用主動主動脈造影術(shù)胸片主動脈CTUCG輔助檢查主動脈夾層輔助檢查主動脈胸片主動脈CTUCG輔助檢查主動脈夾層輔助檢查肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。肺血栓栓塞癥為最常見類型，

12、通常肺栓塞所指的即為 肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源， 多發(fā)生于下肢或 骨盆深靜脈。肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。危險因素肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素。 肺栓塞危險因素肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)危險因素肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素。 肺栓塞危險因素肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)癥 狀呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于 80% 的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者

13、低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。 肺栓塞癥 狀呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于 80% 體 征患者呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。 常見心動過速、肺動脈瓣第二心音 (P2) 亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞?；颊呦轮[脹、雙側(cè)周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。 肺栓塞體 征患者呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。 輔助檢

14、查血?dú)夥治觯?多數(shù)急性肺栓塞患者Pa0280 mmHg 伴 PaC02 下降。血漿 D- 二聚體 ： 500ugL，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、B 型利鈉肽(BNP)、N 末端 B 型利鈉肽前體(NT-proBNP) 對于急性肺栓塞并無診斷價值，但可用于危險分層及判斷預(yù)后。 肺栓塞輔助檢查血?dú)夥治觯?肺栓塞輔助檢查心電圖： - V1- V4 導(dǎo)聯(lián)及、aVF 導(dǎo)聯(lián)的 T 波改變及 ST 段 異常； - 部分患者可有 S1TQ征; （導(dǎo)聯(lián) S 波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波及 T 波倒置） - 其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型 P 波、電軸 右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。 肺栓塞輔助檢查心電圖：

15、 肺栓塞輔助檢查胸片CTUCG核素通氣灌注掃描肺動脈造影術(shù)MRI輔助檢查 肺栓塞輔助檢查胸片CTUCG核素通氣灌注掃描肺動脈MRI輔助檢查危險分層臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查量表完成初步篩查，結(jié)果為中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診急性肺栓塞。 肺栓塞危險分層臨床中，對尚未明確診斷的胸痛患者可采用急性肺栓塞篩查危險分層急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險分層，2008 年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會急性肺栓塞診治指南推薦簡單易行的危險分層方法，有助于臨床醫(yī)師制定合理的治療決策。 肺栓塞危險分層急性肺栓塞的治療與預(yù)后取決于其危險分層，2008 年非致命性胸痛 急診就診的胸痛

16、患者中大部分為非致命性胸痛，包括：心源性胸痛非心源性胸痛心理精神源性 - 生活節(jié)奏加快 - 普通群眾對健康的需求意識增強(qiáng)非致命性胸痛 急診就診的胸痛患者中大部分為非致命性胸非致命性胸痛 各種刺激因子 如缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤浸潤、組織壞死 及物理與化學(xué)因子均可刺激胸部感覺纖維產(chǎn)生痛覺沖動。胸痛表現(xiàn)多樣化 胸痛部位可多變不固定，疼痛性質(zhì)無特異性，持續(xù) 時間或很短（數(shù)秒），或很長（數(shù)小時或數(shù)日）；誘發(fā)及加重因素 - 與進(jìn)食、飲水、呼吸運(yùn)動、外傷等相關(guān)； - 或隨體位變換、軀體特定動作而變化。非致命性胸痛 各種刺激因子非致命性胸痛 在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體病史及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)結(jié)合必要

17、的輔助檢查確診。非致命性胸痛 在排查致命性胸痛后，需依據(jù)患者的具體共識內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估 4. 實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見病因 3. 胸痛的臨床表現(xiàn)與危險性評估 4. 實驗室與無創(chuàng)輔助檢查 共識內(nèi)容 1. 流行病學(xué) 2. 胸痛的分類與常見實驗室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物包括 cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細(xì)胞壞死的生物分子。多種新型生物標(biāo)志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床，cTn 由于其良好的敏感性及特異性，獲得廣泛認(rèn)可，2008 年推薦在我國采用

18、心肌梗死全球統(tǒng)一定義將 cTn 列為 ACS 定義與分型的主要標(biāo)志物。倘若無 cTn 檢測條件，建議使用 CK-MB 作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。實驗室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：實驗室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：需要注意的是，cTn 不是心肌梗死特有的標(biāo)志物，cTn 水平升高僅提示心肌細(xì)胞受損，可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可出現(xiàn) cTn 升高實驗室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：實驗室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：cTn 的釋放曲線有助于判斷患者的臨床病因 缺血性心肌梗死在 2-4 h 后出現(xiàn)增高，10 - 24 h 達(dá)到高峰，一般在 10 -14 d 左右恢復(fù)基線水平。其他病因?qū)е碌?cTn 升高，多在升高

19、后恒定維持在一定水平，或驟然升高與下降，可與急性心肌梗死鑒別。cTn 的高敏或超敏測定方法， 其檢測低限提高 10 - 100 倍，有望成為早期診斷及排除 急性心肌梗死的生物標(biāo)志物。實驗室檢查 心肌損傷標(biāo)志物：無創(chuàng)輔助檢查 D-二聚體：D- 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標(biāo)志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D- 二聚體 500 ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。無創(chuàng)輔助檢查 D-二聚體：無創(chuàng)輔助檢查 心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段：所有因胸痛就診的患者均需進(jìn)行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者 10 min 內(nèi)完成。建議醫(yī)院內(nèi)就診的胸痛患者采用標(biāo)準(zhǔn) 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，院前急救醫(yī)療系統(tǒng)采用標(biāo)準(zhǔn) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。對于其他胸痛疾病可能具有間接的提示意義。 - 部分急性肺栓塞的患者心電圖可出現(xiàn) SiQT、肺型 P 波、右束支傳導(dǎo)阻滯等右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。 - 急性心包炎患者具有除 aVR 及 V1