脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定課件

1、脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定朱曉東 副教授脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定朱曉東 副教授定義、診斷 骨科（矯形外科，orthopaedics） 脊柱向側(cè)方凸出（癥狀診斷） 按照Cobb法測(cè)量 大于10可以下診斷 大于20需要臨床處理Cobb法：定義、診斷 骨科（矯形外科，orthopaedics）分類(lèi)（病因診斷）非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸姿勢(shì)性代償性暫時(shí)結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸坐骨神經(jīng)痛精神性炎癥性結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸特發(fā)性（7080）先天性神經(jīng)肌肉性脊髓灰質(zhì)炎腦癱腦脊膜膨出肌肉疾病結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸神經(jīng)肌肉性先天性肌張力不全癥Friedreich共濟(jì)失調(diào)神經(jīng)纖維瘤病基質(zhì)疾病馬凡氏綜合癥莫爾基奧氏綜合癥（遺傳性軟骨內(nèi)成骨發(fā)育異常）類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2、成骨不全癥矮小癥創(chuàng)傷骨折射線手術(shù)分類(lèi)（病因診斷）非結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)凸本講座內(nèi)容特發(fā)性脊柱側(cè)凸幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸本講座內(nèi)容特發(fā)性脊柱側(cè)凸幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸特點(diǎn)：男性多見(jiàn)，左側(cè)彎多見(jiàn)，側(cè)彎一般位于胸段和胸腰段，多數(shù)出生后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)展，雙胸彎，右胸彎女性易進(jìn)展。85%自限（肋椎角差，RVAD小于20）有一定遺傳傾向，常合并神經(jīng)系統(tǒng)異常（需全脊柱MRI）幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸特點(diǎn)：幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療原則非進(jìn)展型（Cobb角小于25及RVAD小于20）無(wú)需治療但需隨診至發(fā)育成熟。每4-6月復(fù)查，如果側(cè)彎消退，每12年復(fù)查；如果側(cè)彎進(jìn)展，則需神經(jīng)系

3、統(tǒng)檢查除外其它病因。進(jìn)展型（Cobb角為2035或RVAD大于20）先觀察（每4 6月）如果Cobb角或RVAD增加5-10，考慮非手術(shù)治療：全麻下石膏矯形固定6-12周，Milwaukee支具維持矯形23年。如果維持矯形，逐漸去除支具后觀察至發(fā)育成熟。如果側(cè)彎進(jìn)展，重新支具治療。如果側(cè)彎繼續(xù)加重，應(yīng)重新檢查神經(jīng)系統(tǒng)（MRI）。幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療原則幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療非進(jìn)展型（Cobb角小于25及RVAD小于20）無(wú)需治療但需隨診至發(fā)育成熟。每4-6月復(fù)查，如果側(cè)彎消退，每12年復(fù)查；如果側(cè)彎進(jìn)展，則需神經(jīng)系統(tǒng)檢查除外其它病因。進(jìn)展型（Cobb角為2035或RVAD大于20）先觀察

4、（每4 6月）如果Cobb角或RVAD增加5-10，考慮非手術(shù)治療：全麻下石膏矯形固定6-12周，Milwaukee支具維持矯形23年。如果維持矯形，逐漸去除支具后觀察至發(fā)育成熟。如果側(cè)彎進(jìn)展，重新支具治療。如果側(cè)彎繼續(xù)加重，應(yīng)重新檢查神經(jīng)系統(tǒng)（MRI）。幼兒型特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸特點(diǎn)410歲女男比例36歲為1：1610歲為8：1多為右側(cè)胸彎和雙主彎70%進(jìn)行性加重成嚴(yán)重畸形，損害肺功能自行消退患者少兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸特點(diǎn)兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療原則20：觀察。6-8月1次。2025：跟蹤6月，進(jìn)展5，治療。25：支具治療。首選Milwaukee，僵硬者連續(xù)石膏矯正。50：

5、手術(shù)（ 占25%65% ）。兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療原則幼兒型與兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)策略首先考慮脊柱生長(zhǎng)潛能（年齡）Winter公式： 0.07 cm X 融合節(jié)段數(shù)X剩余生長(zhǎng)年齡數(shù)（14或16-現(xiàn)在年齡）注：女孩14歲，男孩16歲。如一名5歲脊柱側(cè)凸男性患者行T5-T11脊柱融合，經(jīng)計(jì)算脊柱預(yù)測(cè)短縮高度為6.16cm （0.07 X 8 X 11）。曲軸現(xiàn)象（Crankshaft effect）幼兒型與兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)策略幼兒型與兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)策略8歲（1）生長(zhǎng)棒（growing rod）（沒(méi)有肋骨畸形）；（2）椎體U型釘 （vertebral stapling）；（3

6、）垂直可延長(zhǎng)鈦肋骨（vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR，合并肋骨畸形）8歲脊柱內(nèi)固定植骨融合（與青少年型類(lèi)似，但不止于T12/L1）幼兒型與兒童型特發(fā)性脊柱側(cè)凸手術(shù)策略脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定課件脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定課件4 yrs P/O31227 yrs old, Risser 0,premenarche4 yrs P/O31227 yrs old, Riss脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定課件脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定課件12 yo female 12 yo female 脊柱側(cè)凸手術(shù)策略制定課件青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸特點(diǎn)：1019歲女男比例為8：1

7、多為右胸彎和左腰彎對(duì)外觀要求高，常影響心理健康青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸特點(diǎn)：AIS評(píng)估AIS評(píng)估X線片AIS評(píng)估評(píng)價(jià)柔韌度、骨骼成熟程度、椎體旋轉(zhuǎn)程度明確部位、測(cè)量角度X線片AIS評(píng)估評(píng)價(jià)柔韌度、骨骼成熟程度、椎體旋轉(zhuǎn)程度明確部Fulcrum-bending片F(xiàn)ulcrum-bending片Lenke 分型系統(tǒng)（Lenke et al JBJS 2001）側(cè)彎形狀 (1-6)腰椎修正矢狀面胸椎修正AIS的分型Lenke 分型系統(tǒng)（Lenke et al JBJS 20 1 2 3 4 5 6側(cè)彎形狀 (1-6) 1 2 3 4 5 6側(cè)彎形狀 (1-6)近端胸彎（PT）：側(cè)屈位殘余側(cè)凸至少25T2

8、T5之間后凸至少20 主要胸彎（MT）：側(cè)屈位殘余側(cè)凸至少20T10L2之間后凸至少20 胸腰彎/腰彎（TL/L）：側(cè)屈位殘余側(cè)凸至少25T10L2之間后凸至少20 側(cè)彎名稱(chēng)name頂椎位置近胸彎PTT3T4T5主胸彎MTT6T11胸腰彎TLT12L1腰彎LL2L3L4各個(gè)部位結(jié)構(gòu)性彎的定義近端胸彎（PT）：側(cè)彎名稱(chēng)name頂椎位置近胸彎PTT3TABC腰椎修正T5-T12 矢狀面角Cobb角修正符+40+矢狀面修正ABC腰椎修正T5-T12 矢狀面角Cobb角修正符50軀干明顯失衡支具矯形失敗手術(shù)的目的阻止側(cè)彎發(fā)展 融合畸形矯正手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行性側(cè)彎35-50 未成熟病人手術(shù)的目的阻止手術(shù)入路

9、策略lenke彎曲類(lèi)型需要融合的彎曲手術(shù)入路1 單胸彎主胸彎前路 or 后路2 雙胸彎近胸彎 & 主胸彎后路3 雙主彎（胸彎為主）主胸彎 &胸腰彎/腰彎后路4 三主彎近胸彎 & 主胸彎&胸腰彎/腰彎后路5 胸腰彎/腰彎胸腰彎/腰彎前路 or 后路6 雙主彎(胸腰彎為主)主胸彎 &胸腰彎/腰彎后路手術(shù)入路策略lenke彎曲類(lèi)型需要融合的彎曲手術(shù)入路1 單胸典型病例1T5-T11:54T5-T11:35俞，12y，F(xiàn)MT：75%柔軟單胸彎典型病例1T5-T11:54T5-T11:35俞，12T5-T11:54矢狀面：3T5-T11:14矢狀面：7俞，12y，F(xiàn)MT：75%柔軟單胸彎典型病例1T5-

10、T11:54矢狀面：3T5-T11:14矢狀面：T5-T12:41FB：0 Side-bending:10包 ，15y，F(xiàn)MT：100%柔軟單胸彎典型病例2T5-T12:41FB：0 Side-bending:1T5-T12:0矢狀面：10T5-T11:0矢狀面：13柔軟單胸彎包 ，15y，F(xiàn)MT：100%典型病例2T5-T12:0矢狀面：10T5-T11:0矢狀面：1T4-T11:60矢狀面：21T4-T11:56陳，13y，F(xiàn)MT：75%僵硬單胸彎典型病例3T4-T11:60矢狀面：21T4-T11:56陳，T4-T11:60矢狀面：21T5-T11:11矢狀面：27俞，12y，F(xiàn)MT：8

11、1.7%僵硬單胸彎典型病例3T4-T11:60矢狀面：21T5-T11:11矢狀面T11-L3:50矢狀面T：25T11-L3:30龔，13y，F(xiàn)L：92%單腰彎典型病例4T11-L3:50矢狀面T：25T11-L3:30龔T11-L3:50矢狀面T：25矢狀面L：25T11-L3:4矢狀面T：30矢狀面L：40單腰彎龔，13y，F(xiàn)L：92%典型病例4T11-L3:50矢狀面T：25T11-L3:4矢狀面T6-T11:44T11-L3:42矢狀面T:19矢狀面L:50T6-T11:32T11-L3:25陳，15y，F(xiàn)MT：81.8%L：78.6 % 胸腰雙彎（TL）典型病例5T6-T11:44

12、矢狀面T:19T6-T11:32陳T6-T11:44T11-L3:42矢狀面T:19矢狀面L:50T6-T11:8T11-L3:9矢狀面T:15矢狀面L:52陳，15y，F(xiàn)MT：81.8%L：78.6 % 典型病例5胸腰雙彎（TL）T6-T11:44矢狀面T:19T6-T11:8矢狀面T6-T11:42T11-L4:51矢狀面T:15矢狀面L:22T6-T11:16T11-L4:5李，14y，F(xiàn)MT：73.8%L：80.4 % 胸腰雙彎（LT）典型病例6T6-T11:42矢狀面T:15T6-T11:16李T6-T11:42T11-L4:51矢狀面T:15矢狀面L:22T6-T11:11T11-

13、L4:10矢狀面T:5矢狀面L:10李，14y，F(xiàn)MT：73.8%L：80.4 % 典型病例6胸腰雙彎（LT）T6-T11:42矢狀面T:15T6-T11:11矢狀T6-L1:46CVSL:7cmT6-L1:30術(shù)前大體照片術(shù)后大體照片陳，16y，F(xiàn)MT：76.1%軀干失平衡胸彎典型病例7T6-L1:46T6-L1:30術(shù)前大體照片術(shù)后大體照片T6-L1:46CVSL:7cm矢狀面：25T6-L1:11CVSL:0.1cm矢狀面：28陳，16y，F(xiàn)MT：76.1%軀干失平衡胸彎典型病例7T6-L1:46矢狀面：25T6-L1:11矢狀面：2T7-L1:85L1-L5:37矢狀面T:24矢狀面L

14、:52T7-L1:44L1-L5:30胸腰雙彎（TL）唐，13y，F(xiàn)MT：76.5%典型病例8T7-L1:85矢狀面T:24T7-L1:44胸腰雙彎T7-L1:85L1-L5:47矢狀面T:24矢狀面L:52T7-L1:20L1-L5:-矢狀面T:20矢狀面L:-唐，13y，F(xiàn)MT：76.5%胸腰雙彎（TL）典型病例8T7-L1:85矢狀面T:24T7-L1:20矢狀面T釘鉤混合系統(tǒng)110典型病例9術(shù)前術(shù)后釘鉤混合系統(tǒng)110典型病例9術(shù)前術(shù)后典型病例9釘鉤混合系統(tǒng)術(shù)前術(shù)后典型病例9釘鉤混合系統(tǒng)術(shù)前術(shù)后胸彎近端的選擇（有無(wú)近胸彎？）左肩高; T1-5矢狀面后凸左側(cè)第一肋骨高;T2 - T6旋轉(zhuǎn);

15、T6 為移行椎;T2 - T5/6 35 （正位片）;T2 - T5/6 20 （bending位）. 近胸彎的特點(diǎn)T2T640T1247Bridwell KH.J Neurosurg Spine,2004,1(1):1-8.胸彎近端的選擇（有無(wú)近胸彎？）左肩高; 近胸彎的特點(diǎn)T2T6PT 僵硬或左肩高到T2;PT 柔然或雙肩平到T3; PT 柔軟或右肩高到T4.Ilharreborde B,et al.J Pediatr Orthop,2008,28(7):733-9胸彎近端的選擇PT 僵硬或左肩高到T2;Ilharreborde B,et融合至T24047138Female,15y,Len

16、ke2A-;Cobb(T2-T6):40;Fusion levels:T2-T12.融合至T24047138Female,15y,Len融合到T3Male,15y,Lenke2ANFusion levels:T3-L3.雙肩平55100T2T6L23746融合到T3Male,15y,Lenke2AN雙肩平5510融合到T42642T2T6T12PT柔軟，右肩高Female,13y,Lenke1A-Fusion levels:T4-L168融合到T42642T2T6T12PT柔軟，右肩高Fema融合到T5，小心！Female,13y,Lenke1ANCobb(T5-T12):434311PT柔軟

17、，右肩高融合到T5，小心！Female,13y,Lenke1AN43PO 1WPO 1Y85157融合到T5，小心！PO 1WPO 1Y85157融合到T5，小心！PT僵硬4060T2T6T123083211PO 1WPO 6MFemale,13y,Lenke2AN;Fusion levels:T4-L1融合到T4，肩部繼續(xù)失平衡PT僵硬4060T2T6T123083211PO胸彎 40，bending片 25;Cobb to Cobb);選擇性前路融合48T11L3T11L315胸彎 40，bending片 25;選擇性前路融合4選擇性前路融合如果胸彎不是很柔軟，上位椎間盤(pán)側(cè)屈位平行，可到中

18、立椎;如果椎間盤(pán)側(cè)屈位平行，旋轉(zhuǎn)15，可終止到下端椎上一個(gè)椎體;如果需要到L4，選擇后路；Cobb比值1.25。Hee HT,et al.Spine,2007,15;32(14):1533-42Sanders AE, et al. Spine 2003;28:70614.選擇性前路融合如果胸彎不是很柔軟，上位椎間盤(pán)側(cè)屈位平行，可到F，14y，Cobb角度(T5-T9):36 ;(T9-L3):54 ;融合T10-L2 下終椎高于L3（下端椎）一個(gè)椎體. 36 54 22 17 10 Case 1 T5T9L3F，14y，Cobb角度(T5-T9):36 ;(T9-LCase 2 T11L452

19、T11L430F，16y，Cobb角度(T11-L4):52;如果前路需要到 L4 選擇后路;8Case 2 T11L452T11L430F，16y，C38451620F，16y，PM 5y，Risser ，Lenke5C-Cobb(T5-T11):38;(T11-L4):45;Bending: (T5-T11):20 ;(T11-L4):16Case 38451620F，16y，PM 5y，RisserPO 2WPO 1yPO 2y224241Cobb角比值:45/38=1.181.25Case PO 2WPO 1yPO 2y224241Cobb角比胸椎選擇性融合傳統(tǒng)用鉤年代終止到穩(wěn)定區(qū)；在

20、bending位上如果能達(dá)到椎間盤(pán)的水平，用全釘技術(shù)可以達(dá)到穩(wěn)定椎1，甚至-2；注意不到終止于代償性胸腰彎頂椎位置，但要接近。跨越胸腰段交界性后凸胸椎選擇性融合傳統(tǒng)用鉤年代終止到穩(wěn)定區(qū)；F,13y,PM 5M,Risser Cobb(T5-T11):50;(T11-L4):32;Bengding: (T11-L4):10PO: Cobb(T5-T11):16;(T11-L4):8503210168Case 1 F,13y,PM 5M,Risser 5032104320018F,12y,PM 0y,Risser 0,Lenke1ANCobb(T6-11):43;(T11-L4):20;Bengding: (T6-11):18 ;(T11-L4):0Case 2 4320018F,12y,PM 0y,Risser PO 2WPO 1Y1451225PM 0y,Risser 0遠(yuǎn)離代償彎頂椎需要延長(zhǎng)融合節(jié)段Case 2 PO 2WPO 1Y1451225PM 0y,Ris553512146Female,13y,PM 1m,Risser 0,Lenke1ANCobb(T5-T12):55;(T12-L4):35;Bengding:(T11-L4):12接近代償彎頂椎Case 3 553512146Female,13y,PM 1m到L3還是L4？L3L3 傾斜 15;腰彎頂椎偏移