腹部損傷的急救護(hù)理課件

1、 腹部損傷的急救護(hù)理 重慶醫(yī)科大學(xué)附一院,蔡有蘭 腹部損傷的急救護(hù)理 第一節(jié) 概述腹部損傷（abdominal injury）是常見的外科急癥發(fā)生率:平時(shí)約0.4-2.0%；戰(zhàn)爭(zhēng)年代達(dá)50%腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷時(shí)-大出血空腔臟器受損破裂-嚴(yán)重的腹腔感染死亡率可高達(dá)10%左右早期、正確的診斷和及時(shí)合理的處理是降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵 第一節(jié) 概述病因與分類開放性腹部損傷：多由利器或火器所致 穿透?jìng)簜诖┢聘鼓?，多伴有?nèi)臟損傷 非穿透?jìng)簜谖创┢聘鼓ぃ紶柊橛袃?nèi)臟損傷閉合性腹部損傷：常為鈍性暴力所致由于體表無(wú)傷口，要確定是否伴有內(nèi)臟損傷更困難，因此更具有臨床意義

2、病因與分類 臨床表現(xiàn)與損傷的范圍和嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、涉及到什么內(nèi)臟受傷等有關(guān)取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和力的作用方向等空腔臟器充盈比空虛時(shí)更易破裂 臨床表現(xiàn)開放性損傷常受累器官肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管閉合性損傷常受累器官有脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等胰、十二指腸、膈、直腸等位置較深，損傷發(fā)生率較低開放性損傷常受累器官脾、腎、肝受打擊后容易破裂,這些實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷時(shí)，主要是腹腔內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克甚至死亡；腹痛多為持續(xù)性、不劇烈，腹膜刺激征不嚴(yán)重，可有腹脹和移動(dòng)性濁音肝或胰腺損傷后可出現(xiàn)劇烈腹痛和明顯腹膜刺激征泌尿系損傷時(shí)可出現(xiàn)血尿（不一定呈正比）脾、腎、肝受打擊后容

3、易破裂,這些實(shí)質(zhì)性臟器或大血管損傷時(shí)，主胃腸道、膽道等空腔臟器破裂時(shí)，主要表現(xiàn)為：消化道癥狀、腹膜刺激征、腹腔內(nèi)游離氣體及之后的全身感染癥狀上消化道破裂:可立即引起劇烈腹痛和典型腹膜炎體征下消化道破裂:腹膜炎體征出現(xiàn)晚，腹腔感染常很嚴(yán)重隨腹膜炎發(fā)展，可出現(xiàn)腸麻痹，腹脹、或感染性休克。胃腸道、膽道等空腔臟器破裂時(shí)，主要表現(xiàn)為：消化道癥狀、腹膜刺 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)質(zhì)臟器破裂出血：RBC、HB、血細(xì)胞比容下降，WBC略有增高?？涨慌K器破裂：WBC 中性粒細(xì)胞胰腺、胃、十二指腸：淀粉酶可升高泌尿系：血尿 輔助檢查影像學(xué)檢查：B超：實(shí)質(zhì)臟器損傷的確診率達(dá)90%血腫、腹腔內(nèi)積液、積氣等X線：氣胸、膈

4、下積氣、腹腔內(nèi)積液、骨折、腸腔積液積氣、部分臟器的形態(tài)大小位置等其他：CT、MRI、血管造影影像學(xué)檢查：診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：陽(yáng)性率高，床旁進(jìn)行，不搬動(dòng)病人，對(duì)傷情重者尤為適用。診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：診斷性腹腔穿刺：病人向穿刺側(cè)臥局部麻醉取麥?zhǔn)宵c(diǎn)臍水平線與腋前線的交點(diǎn)也可用其他部位診斷性腹腔穿刺：不凝血實(shí)質(zhì)臟器或血管破裂胃腸內(nèi)容物、膽汁、尿液等抽出物化驗(yàn)（RBC、WBC、淀粉酶等）穿刺陰性不排除內(nèi)臟損傷：診斷性腹腔灌洗術(shù)：少用不凝血實(shí)質(zhì)臟器或血管破裂第二節(jié) 腹部損傷的急救護(hù)理現(xiàn)場(chǎng)急救：如發(fā)生多人損傷或病人有多發(fā)損傷時(shí)，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急處理威脅生命的因素：如窒息、開放性氣胸、明顯的

5、外出血等心肺復(fù)蘇是壓倒一切的任務(wù)，其中解除氣道梗阻是首要一環(huán)，其次要迅速控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸等第二節(jié) 腹部損傷的急救護(hù)理若傷口有內(nèi)臟脫出，不能在毫無(wú)準(zhǔn)備的情況下強(qiáng)行回納，可用消毒碗或潔凈器皿覆蓋脫出物，初步包扎后，迅速轉(zhuǎn)送全身情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛劑確診者可用鎮(zhèn)痛劑減輕創(chuàng)傷所致的不良反應(yīng)。若傷口有內(nèi)臟脫出，不能在毫無(wú)準(zhǔn)備的情況下強(qiáng)行回納，可用消毒碗腹部損傷的急救護(hù)理課件腹部損傷的急救護(hù)理課件嚴(yán)密觀察病情：對(duì)于一時(shí)不能明確有無(wú)腹部?jī)?nèi)臟損傷的病例，嚴(yán)密觀察極為重要注意：有些傷者在腹部以外另有較嚴(yán)重的合并損傷掩蓋了腹部損傷的表現(xiàn)，或因傷者、陪伴人員甚至醫(yī)務(wù)人員的注意力被引至合并

6、損傷的表現(xiàn)而忽略腹部情況例如：合并顱內(nèi)損傷、胸部損傷、長(zhǎng)骨骨折，病人因意識(shí)障礙 、呼吸困難、劇痛及運(yùn)動(dòng)障礙而使病人及其他人忽略了腹部情況。嚴(yán)密觀察病情：對(duì)于一時(shí)不能明確有無(wú)腹部?jī)?nèi)臟損傷的病例，嚴(yán)密觀1、觀察的內(nèi)容包括：每15-30分鐘測(cè)定一次P、R、BP每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍，有無(wú)肝濁音界的變化，有無(wú)移動(dòng)性濁音每30-60分鐘復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺或灌洗術(shù)。1、觀察的內(nèi)容包括：2、結(jié)果判斷：以下情況應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷早期出現(xiàn)休克征象者；有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者； 有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者；有便血

7、、嘔血、血尿者；2、結(jié)果判斷：以下情況應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛、有波動(dòng)或指套染血多發(fā)傷時(shí)，即使病人沒有提供明確的腹痛癥狀，凡全身情況不好而難以用腹部以外的創(chuàng)傷來(lái)解釋者，都應(yīng)想到腹內(nèi)臟器損傷的可能腹部損傷發(fā)生頑固性休克（盡管有多發(fā)性損傷），其原因一般均為腹內(nèi)臟器損傷所致。直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛、有波動(dòng)或指套染血3、觀察期間還應(yīng)做到：不隨便搬動(dòng)病人，以免加重病情；慎用止痛劑，以免掩蓋病情；禁食； 積極補(bǔ)充血容量，防治休克；應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防或治療感染；懷疑有空腔臟器穿孔或有明顯腹脹時(shí)，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。3、觀察期間還應(yīng)做到：4、觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，及時(shí)手術(shù)腹痛和腹膜刺

8、激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大腸蠕動(dòng)音減弱或消失，腹脹明顯全身情況有惡化趨勢(shì)，病人出現(xiàn)口渴、煩躁、P、T及WBC計(jì)數(shù)上升； 膈下有游離氣體表現(xiàn)；RBC計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；BP轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降；4、觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)終止觀察，及時(shí)手術(shù)腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物；胃腸出血；積極救治休克不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。盡管可能有少數(shù)傷者探查結(jié)果為陰性，但腹腔內(nèi)臟漏診有導(dǎo)致死亡的可能，因此只要嚴(yán)格掌握指針，探查的代價(jià)是值得的。手術(shù)包括全面的探查、止血、修補(bǔ)、切除、引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體。腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物；三、術(shù)后護(hù)理：體位：麻醉清醒后采用半臥位（休克病人采用休克

9、臥位），優(yōu)點(diǎn)：（1）膈肌下移，改善呼吸與循環(huán)，有利于咳嗽排痰（2）減輕腹壁張力，減輕腹痛腹脹（3）滲液流入盆腔，便于引流、局限、吸收和控制感染（下腹膜抗感染能力強(qiáng)）三、術(shù)后護(hù)理：病情觀察 生命體征 腹部體征 意識(shí)表情 傷口與引流病情觀察并發(fā)癥的預(yù)防及處理： 出血及水電解質(zhì)失衡：多發(fā)生在術(shù)后1-3天表現(xiàn)為循環(huán)不穩(wěn)定、傷口或引流管內(nèi)大量鮮血應(yīng)立即通知醫(yī)生，并給以輸液、配血等，必要時(shí)作好手術(shù)準(zhǔn)備感染（傷口、腹腔內(nèi)或其他部位）：多發(fā)生在術(shù)后3-5天表現(xiàn)為T升高（3天內(nèi)可有外科熱），WBC及中性粒細(xì)胞升高，及相應(yīng)部位的表現(xiàn)預(yù)防主要是術(shù)后半臥位，無(wú)菌操作，給以抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)咳嗽排痰，正確作好引流管

10、的護(hù)理。并發(fā)癥的預(yù)防及處理：瘺：多發(fā)生在術(shù)后一周左右表現(xiàn)為傷口敷料上有相應(yīng)滲瘺物術(shù)后預(yù)防主要是：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持引流管通暢腸梗阻：可發(fā)生在術(shù)后數(shù)周或數(shù)月表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便；預(yù)防：生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)病人早期活動(dòng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后指導(dǎo)早期進(jìn)食。瘺：多發(fā)生在術(shù)后一周左右引流管的護(hù)理：（1）妥善固定與連接：有多根引流時(shí)應(yīng)貼標(biāo)簽（2）保持通暢與效能（3）防止逆行感染：每日更換引流袋，注意無(wú)菌操作，勿使引流物逆流（4）觀察記錄引流物的性質(zhì)和量，定時(shí)擠壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。（5）根據(jù)病情及引流情況考慮拔管：引流量少，顏色澄清，病人的T、WBC恢復(fù)正常，肛門排氣引流管的護(hù)理：其他鎮(zhèn)靜止痛，減

11、輕不適合理補(bǔ)液準(zhǔn)確記錄出入液量加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥其他四、健康教育：加強(qiáng)宣傳勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)、安全行車，避免意外損傷的發(fā)生普及各種急救知識(shí)發(fā)生腹部損傷，都應(yīng)經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢查出院后適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)。若有腹痛、腹脹、等及時(shí)就醫(yī)。四、健康教育： 第四節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征的處理 第四節(jié) 脾破裂概述：發(fā)生率占20-40%。已有病理改變的脾更易破裂。真性脾破裂：約占85%。破裂部位多在脾上極及膈面，出血量大，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能；一旦發(fā)生，病人迅速發(fā)生出血性休克，甚至搶救不及時(shí)而死亡。脾破裂中央型脾破裂:破裂部位脾實(shí)質(zhì)深部被膜下破裂:脾實(shí)質(zhì)周邊部被膜完整，出血量受到限制易

12、被忽略，有些血腫可自行吸收，有的形成膿腫，但有些血腫，在某些微弱外力下，即可突然破裂（為真性脾破裂），導(dǎo)致嚴(yán)重后果此種情況常發(fā)生在腹部外傷后1-2周。中央型脾破裂:破裂部位脾實(shí)質(zhì)深部處理：搶救生命第一，保留脾第二的原則真性脾破裂緊急手術(shù)（脾切除、移植，部分病人可行脾修補(bǔ)或部分切除），術(shù)中可回收無(wú)污染的自體血。部分中央型脾破裂和被膜下破裂可保守治療加嚴(yán)密觀察。處理：肝破裂概述：約占15-20%。原有肝硬化與慢性肝病時(shí)發(fā)生率更高。病理類型分為：肝破裂：包膜及實(shí)質(zhì)均裂傷。表現(xiàn)為失血性休克，因膽汁溢入腹腔，腹痛及腹膜刺激征更明顯，部分病人可因血液經(jīng)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)嘔血及黑便。包膜下血腫：也可轉(zhuǎn)化

13、為真性破裂中央型裂傷：更易發(fā)展為肝膿腫。肝破裂處理：手術(shù)治療為主：徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流; 部分嚴(yán)重粉碎性破裂可作肝葉切除保守治療：傷輕者（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腹膜炎體征、無(wú)其他內(nèi)臟損傷、B超、CT提示輕度損傷）可保守治療加嚴(yán)密觀察處理：胰腺損傷概述：占1-2%，但死亡率高達(dá)10-20%損傷的常見原因是上腹部受到擠壓胰腺位于腹膜后，損傷后表現(xiàn)可不典型，易漏診漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成胰腺假性囊腫；若胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進(jìn)入腹腔可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。部分病人伴有肩部放射痛。B超、CT、淀粉酶檢查胰腺損傷處理：手術(shù)全面探查，徹底清創(chuàng)止血，（胰腺修補(bǔ)或部分切除等）引流，禁食營(yíng)養(yǎng)，生長(zhǎng)抑素等處理：十二指腸損傷概述：約占3.7-5%，多發(fā)生在第二、三部胰液和膽汁流入腹腔-腹膜炎損傷發(fā)生在腹膜后早期表現(xiàn)不典型，以后可出現(xiàn)腹膜后感染，表現(xiàn)為持續(xù)性進(jìn)行性加重的右上腹和腰背部疼痛，可向右肩及右睪丸放射部分病人可有血性嘔吐物X線可見膈下游離氣體，右腎和腰大肌輪廓模糊。十二指腸損傷處理：及時(shí)剖腹探查，十二指腸修補(bǔ)或破口與空腸吻合完全斷裂者可閉合斷端，作胃空腸吻合術(shù)后胃腸減壓管置于十二指腸上段腹膜后破裂者，在修補(bǔ)處放置引流。處理：小腸破裂概述：小