心房顫動的藥物治療(規(guī)范化治療)

1、關(guān)于心房顫動的藥物治療(規(guī)范化治療)第1頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三房 顫 概 述70發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者30無可察覺的心臟病和其他病因 孤立性房顫（lone 房顫） 特發(fā)性房顫（idiopathic 房顫）發(fā)病率隨年齡遞增：Framinghan研究20歲以前 罕見5059歲 0.5%8089歲 8.8% 22年累積發(fā)生率男性：2.2% 女性：1.7%第2頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三房 顫 的 后 果1）心功能不全 較正常順序房室收縮時CO減 少25-30% 2）栓塞 腦栓塞，死亡或致殘 在非風(fēng)濕性房顫年缺血卒中為5%，是非房顫病人

2、的2-7倍 1/6的腦卒中為房顫引起非瓣膜病房顫栓塞危險性是無房顫者 5-7倍 第3頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三房 顫 的 病 因心臟本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心?。汗谠熳C實的冠心病中，約 0.5- 1% 心肌?。?0-15% 肺心病：4-5% 先心?。?0歲的ASD約54% 預(yù)激：20-25% 心肌炎、心包炎心外疾?。杭卓旱?頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三房 顫 分 類一）根據(jù)持續(xù)時間分類：“三P”分類 1.陣發(fā)性（paroxysm）：2-7天 多 24h 可自行復(fù)律 2.持續(xù)性（persistent）：48h 多需藥 物

3、及電復(fù)律治療 半年 3.永久性（permanent）： 多半年，長 期存在，無復(fù)律適應(yīng)癥，不能轉(zhuǎn)復(fù)二）根據(jù)病因分類：瓣膜性及非瓣膜性第5頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三房 顫 病 人 的 臨 床 評 價房顫的全面評價決定了它的治療策略第6頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三最 基 本 評 價病史和查體 用于確定： 房顫的癥狀 臨床類型（陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性） 初發(fā)癥狀，房顫的發(fā)病過程 房顫的發(fā)作頻率，持續(xù)時間，促發(fā)因素，終止方式 已經(jīng)治療的藥物反應(yīng) 合并的心臟病史，可逆的病因（甲亢，飲酒等）第7頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分

4、，星期三心電圖 用于確定： 節(jié)律（確定房顫） 左室肥厚 P波時限，形態(tài)，或f波 心室預(yù)激 束支傳導(dǎo)阻滯 心肌梗塞 其它房性心律失常 測量和隨訪藥物治療的RR，QRS，QT間期第8頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三胸部X線檢查 用于確定： 肺實質(zhì)的異常 肺血管異常甲狀腺功能 初發(fā)性房顫心率難以控制 或房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)第9頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三超聲心動圖 用于確定： 瓣膜性心臟病 左右心房的大小 左心室大小和功能 右室峰值壓力（肺動脈高壓） 左室肥厚 左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低） 心包疾病第10頁，共71頁，2022年，5月20日，15點2

5、1分，星期三其 它 附 加 檢 查運動試驗 心率控制的評價（持續(xù)性房顫） 重復(fù)運動誘發(fā)的房顫 使用IC類藥物時排除心肌缺血Holter監(jiān)測和事件記錄 確定心律失常的類型 評價心率控制效果第11頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三經(jīng)食道超聲心動圖 評價左房血栓 指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù)心電生理檢查 評價寬QRS心動過速 鑒別易合并心律失常（房撲，PSVT） 房顫消融或房室結(jié)的阻斷/改良第12頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三治 療 策 略轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律控制心室率預(yù)防栓塞性事件第13頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律益

6、處： 1.消除癥狀 2.改善血流動力學(xué) 3.減少血栓栓塞性事件 4.消除或減輕心房電重構(gòu)第14頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三復(fù) 律 條 件（1）明顯的基礎(chǔ)心臟病病因已消除，如 甲亢治愈（2）無心房明顯擴大及房顫持續(xù)時間不 太長（3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓 第15頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三不 宜 復(fù) 律（1）左房50mm（2）病竇或房顫室率60次/分（3）心功能II級（4）房顫的f波各導(dǎo)聯(lián)都小（5）血栓及甲亢征象（6）房顫半年以上第16頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三藥物復(fù)律與電復(fù)律 (1)二者都有效，電復(fù)

7、律比藥物復(fù)律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中的危險性與復(fù)律方式無關(guān) (3)電復(fù)律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥物復(fù)律無需麻醉 (4)通常先選用藥物復(fù)律，它的缺點有促心律 失常作用第17頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三藥 物 轉(zhuǎn) 復(fù) 心 律 48h內(nèi) 藥物復(fù)律起重要作用 48h 藥物復(fù)律成功率，電復(fù)律成功率較高 藥物選擇： Ia、Ic及III類藥物用于復(fù)律及維持竇律 類藥，胺腆硐使除顫閾值 (defibrillation threshold, DFT) 索他洛爾、洋地黃、類藥DFT 影響維持竇律因素：左房體積、病程、原發(fā)心臟 病、年齡、心功能狀態(tài)及用藥劑量第18頁，共71頁，2022年，

8、5月20日，15點21分，星期三推薦用于超過7天房顫病人藥物轉(zhuǎn)復(fù) 藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平有效藥物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或靜脈 a A依布利特 靜脈 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或靜脈 b B奎尼丁 口服 b B效果較差或尚未充分研究普酰胺 靜脈 b C索他洛爾 口服或靜脈 A地搞辛 口服或靜脈 C 第19頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三7天的房顫復(fù)律推薦用藥 藥物 給藥途徑 推薦級別 證據(jù)水平證明為有效藥物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或靜脈 I A依布利特 靜脈 I A心律平 口服或靜脈 I A胺碘酮 口服或靜脈 IIa A奎

9、尼丁 口服 IIb B 效果較差或尚未研究 普酰胺 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜脈 III A索他洛爾 口服或靜脈 III A 第20頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三推薦用于房顫復(fù)律有效藥物和劑量 藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng)胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血壓、心動過緩 直到總量10g后0.2-0.4/d QT延長，TdP(少) 維持或30mg/kg，單劑 消化道癥狀 門診病人 0.6-0.8/d，分次 直到總量10g后0.2-0.4/d 靜脈 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 連續(xù)靜滴，或分次口服，到 總量10g，

10、0.2-0.4/d維持第21頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三胺碘酮的副作用 低血壓、心動過緩。甲狀腺功能：功能低下或亢進(jìn)占20%。角膜色素沉著：停藥37個月基本可消失視神 經(jīng)炎停藥視力恢復(fù)。肺毒性：1015% 肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎 多見于維持量400mg/d 以上者，每6個 月照胸片一次，早期發(fā)現(xiàn)可避免，停 藥激素治療。皮膚過敏反應(yīng)：光過敏、皮疹。因毒副作用停藥者830%第22頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng) 肌酐清除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延長，TdP 40-60ml/m

11、in 0.25mg Bid 根據(jù)腎功能，體表面積、 20-40ml/min 0.125mg Bid 年齡調(diào)整劑量 20ml/min 禁用氟尼卡 口服 200-300mg 低血壓，房顫L時加快AV 靜脈 1.5-3.0mg/kg 10-20min 傳導(dǎo)依布利特 靜脈 1mg/10min，必要時可重 QT延長，TdP 復(fù)1mg心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血壓，房顫L時加快AV 靜脈 1.5-2.0mg/kg 10-20min 傳導(dǎo)奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延長，TdP、 消化道癥狀、低血壓 第23頁，共71頁，2022年，5月20日，1

12、5點21分，星期三直 流 電 轉(zhuǎn) 復(fù)(體外) 持續(xù)性房顫伴血流動力學(xué)惡化且藥物復(fù)律無效房室旁路前傳并有血流動力學(xué)惡化的房顫 一線治療 *采用R波同步觸發(fā)，避免引起室顫。首次宜用 150-200J遞增(75%成功)，若失敗可用至360J， 一般連續(xù)4次無效 ，不宜再用。(體內(nèi)) 導(dǎo)管電極 右 心 房 （負(fù)極） 冠狀靜脈竇或左肺動脈 （正極） 20J成功率7089（采用R波同步觸發(fā)）第24頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三成功率：以3天觀察為86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除顫為94%；一年和二年的竇律維持率為23%和16%，使用藥物為40%和33%。對植入心臟起搏器和IC

13、D的病人，除顫很安全；在除顫后應(yīng)立即檢查其功能，電極位置盡可能遠(yuǎn)離起搏器，應(yīng)采取后-前位。第25頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三電復(fù)律并發(fā)癥1% 栓塞、肺水腫、一過性低血壓、吸入性肺炎，復(fù)律24h內(nèi)，各種心律失常可能發(fā)生：早 搏、室速、室顫。電復(fù)律禁忌：洋地黃中毒、低鉀、急性 心力衰竭房顫持續(xù) 華法令3W（INR2.03.0） 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 華法令4W 時間不明 或48h TEE 心房無血栓 靜注肝素 轉(zhuǎn)復(fù)為竇律 肝素或華法令（INR2.03.0） 第26頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三抗 心 律 失 常 藥 物 用 途 1.轉(zhuǎn)復(fù)心律(新

14、近發(fā)生70% )。 2.降低DFT使房顫較易被電轉(zhuǎn)復(fù)成功(III類)。 3.防止體外電轉(zhuǎn)復(fù)成功后房顫早期復(fù)發(fā)。 4.長期藥物治療以保持竇性心律。 5.和/或使房顫容易轉(zhuǎn)復(fù)為房撲，較易以抗心 動過速或起搏消融技術(shù)來終止或預(yù)防。第27頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三什么時候停用抗心律失常藥？房顫發(fā)生機制可逆（如酗酒或心臟術(shù)后）誘因去除后停藥用藥前房顫為陣發(fā)性，無明顯血流動力學(xué)惡化 可考慮停藥（但有復(fù)發(fā)可能）抗凝應(yīng)繼續(xù)發(fā)作時房顫伴血流動力學(xué)惡化，每次需直流電復(fù) 律才成功不宜停藥第28頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三藥物預(yù)防房顫復(fù)發(fā)目的：竇性心律的維

15、持在陣發(fā)性房顫的預(yù)防，在持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后（藥物或電復(fù)律）維持竇性節(jié)律，以減少房顫的癥狀和預(yù)防房顫誘導(dǎo)的心動過速心肌病。預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的因素：女性，潛在的心臟病，HP，HF，年齡55歲，房顫發(fā)作持續(xù)3月。第29頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三抗房顫藥物原則在藥物治療前，必須確定是否有可逆的房顫促發(fā)因素（心源性或心外因素）。藥物一般不用于初次房顫，很少發(fā)作且病人可以耐受的陣發(fā)性房顫。B-阻滯劑對運動誘發(fā)的房顫有效。對于特發(fā)性房顫可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。第30頁，共71頁，2022年，5月20日

16、，15點21分，星期三Amiodarone 和Dofetilide可做為替代治療。Quinidine， Procainamide和Disopyramide一般不益使用，除非Amiodarone無效或有禁忌證。抗膽堿能Disopyramide對迷走性房顫有特效。Propafenone由于它的內(nèi)源性擬交感作用不易用于迷走性房顫。第31頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三交感性房顫首選B-阻滯劑，次選Amiodarone和Sotalol。在單一藥物治療失敗后，可選用聯(lián)合藥物治療，常用B-阻滯劑，Amiodarone, Sotalol加用IC類藥物。當(dāng)病人伴有CAD和HF時，要注

17、意藥物的致心律失常作用，必須注意這些病人的癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等。第32頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三警惕非心臟藥物引起的QT間期延長。須根據(jù)不同的藥物進(jìn)行監(jiān)測：IC類藥物QRS的寬度用藥前的150%，運動試驗有助于發(fā)現(xiàn)QRS的增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥物應(yīng)在竇性心律下QTc應(yīng)2min. )；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時）；付作用：低血壓，AVB，HF； (I)Esmolol：負(fù)荷（0.5mg/kg 1min) ，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metr

18、oprolol：負(fù)荷2.5mg-5mgIV 2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)第47頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三Propranolol：負(fù)荷：0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血壓、AVB、心動過緩、哮喘、HF。( I )Verapamil：負(fù)荷：0.075-0.15mg/kg 2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。( I )Digaoxin：負(fù)荷：0.25mg IV /2 h 至總量1.5mg；起效：2h ；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動過緩。( IIb )第48頁

19、，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 艾司洛爾 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血壓、AVB、SB、HF I美多洛爾 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I普萘洛爾 0.15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血壓、AVB、

20、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可給到3劑 NA=not applicable第49頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三房顫心室率控制的口服藥物Digaoxin：負(fù)荷： 0.25mg/2h， 2h一次至1.5mg；起效： 2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：負(fù)荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/d BID-TID ；付作用：同前；（I）Metroprolol：負(fù)荷 NA；起效： 4- 6h；維持量：25-100mg BID；付作用

21、：同前；（I）第50頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三Propranolol：負(fù)荷NA；起效： 60-90min；維持量： 80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：負(fù)荷NA；起效： 1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I）Amiodarone：負(fù)荷：800mg 1wk，600mg 1wk，400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、視神經(jīng)損害、華法令交叉反應(yīng)、致心律失常。（IIb)第51頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21

22、分，星期三房顫控制心室率口服用藥 藥物 負(fù)荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB I普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I異搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb

23、400mg/d7天第52頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三控制心室率的藥物洋地黃類，鈣拮抗劑，受體阻滯劑等洋地黃控制靜息時的室率有效，對運動時室率無效對伴有心衰者作為一線治療鈣拮抗劑中維拉帕米和地爾硫為一線藥維拉帕米可防止心房電重構(gòu)受體阻滯劑可作為一線藥，如普萘洛爾，阿替洛爾等心功能正常首選 鈣阻劑（維拉帕米）：5mg+20ml水 iv； 可口服 或地爾硫 ：10mg iv 繼之靜滴；可口服 阻劑（倍他樂克）：0.1mg/kg 20ml，iv，可口服 心功能不全首選 西地蘭 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛 第53頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三洋地黃對運動心率控制不理想，多需聯(lián)合小劑量阻劑或鈣阻劑，以安靜時心室率控制在60-80次/分，活動時心室率90-115次/分左右為宜。預(yù)激并房顫： 減慢房室傳導(dǎo)的藥物應(yīng)禁用（鈣拮抗劑，洋地黃）室率快者電復(fù)律室率不十分快I類或III類抗心律失常藥(心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg iv)第54頁，共71頁，2022年，5月20日，15點21分，星期三推薦用于房顫控制心室率的藥物藥物