缺血性卒中預防-城市會20140611 (1)課件

1、*預防缺血性卒中房顫抗凝治療的關鍵廈門市第一醫(yī)院 陳漢水主要內容華法林顯著降低缺血性卒中，但存在諸多局限房顫相關卒中90%為缺血性卒中泰畢全 可較華法林進一步降低缺血性卒中房顫相關卒中的病理機制左頸總動脈右頸總動脈血栓堵塞大腦血流栓子血栓（血凝塊）左心房）右頸內動脈影響大腦血供房顫相關卒中從本質上講是缺血性卒中Europace. 2012; 14(3): 312-324*Int J Cardiol. 2013; 167(3): 733-738Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(9): 1877-83房顫相關卒中約90%為缺血性卒中采用瑞典醫(yī)院出院和死因登記數據庫的數

2、據，對在1987年2006年的321,276例首次房顫發(fā)作且無既往卒中史的患者進行結局分析。缺血性卒中91.52%出血性卒中8.48%中國卒中護理與治療的質量評定(ChinaQUEST)研究，其中有房顫病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%Stroke. 2010; 41: 2705-2713Expert Rev Cardiovasc Ther. 2010; 8(10): 1405-1415Lancet Neurol. 2012; 11: 1066-1081房顫相關缺血性卒中的特點致死率高致殘率高復發(fā)率高致死率高致殘率高復發(fā)率高Lin HJ et al. Stroke. 19

3、96; 27: 17604功能性行為能力的重度損害：Barthel指數房顫患者 (n=30)非房顫的患者 (n=120)缺血性卒中發(fā)生后時間神經功能重度損害患者比例 (%)01020304050607080急性期3 個月6個月12個月納入5,070名受試者、隨訪期超過40年的Framingham研究房顫相關缺血性卒中的致殘率更高P 0.001P = 0.009P = 0.05P = 0.21Barthel 指數神經功能重度損害：40分，日常活動嚴重依賴他人（重度殘疾）房顫患者首次卒中后月數累積復發(fā)概率 (%)1012864200246810P=0.0398Marini C et al. Str

4、oke 2005;36:11159非房顫患者47%房顫相關缺血性卒中的復發(fā)率更高6.9%4.7%基于人群的登記處研究，在首發(fā)缺血性卒中的患者中，評價房顫對的患病率以及對卒中預后的影響。共包括卒中患者3530例，其中房顫患者869例。主要內容華法林顯著降低缺血性卒中，但存在諸多局限房顫相關卒中90%為缺血性卒中泰畢全 可較華法林進一步降低缺血性卒中誤差范圍 = 95% 置信區(qū)間; 所有卒中（缺血性和出血性）的相對危險度下降 (RRR)華法林更優(yōu)安慰劑更優(yōu)RRR (%)10010050050AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT所有研究RRR 64%(95% CI: 4974

5、%)Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007; 146: 85767華法林降低房顫患者的卒中風險達64%華法林可有效預防房顫相關的卒中和缺血性卒中顱內出血作為卒中的一部分削弱了華法林預防缺血性卒中的效應Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146: 857-867 華法林較安慰劑降低卒中事件的比例（%）全部卒中缺血性卒中一項匯總29項試驗，28,044名患者的薈萃分析顯示調整劑量的華法林能減少卒中達64%，降低缺血性卒中達67%西方真實世界數據華法林顯著降低房顫患者的缺血性卒中風險Ogilvie IM, et al. Thromb

6、 Haemost. 2011; 106(1): 34-44真實世界房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率華法林：1.66/100患者年（范圍：0-4.9）抗血小板治療：4.45/100患者年（范圍：2.0-10）未治療：4.45/100患者年 范圍：0.25-5.9接受抗血小板治療/未治療的患者的大出血發(fā)生率（32項研究）與口服抗凝藥相似“真實世界”臨床實踐中，抗血小板治療/未治療的房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率較口服抗凝藥患者更高。引自2011年ESC房顫登記研究（RELY-AF）的初步結果但是我國房顫抗凝治療華法林使用遠低于其他國家*與北美比較:P0.005CHADS22的房顫患者，使用華法林的比例需要常

7、規(guī)抗凝監(jiān)測緩慢起效/失效華法林抵抗/禁忌藥物-藥物相互作用藥物-食物相互作用狹窄的治療窗(INR 范圍2.03.0)華法林頻繁的劑量調整抗凝療效不可預測華法林的固有局限嚴重限制了其臨床應用*主要內容華法林顯著降低缺血性卒中，但存在諸多局限房顫相關卒中90%為缺血性卒中泰畢全 可較華法林進一步降低缺血性卒中新型口服抗凝藥在凝血級聯反應中的治療靶點 1. Adapted from Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:15565; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:120:102935; 3. Bousser MG et al.

8、Lancet 2008;371:31521; 4. Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:3319; 5. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010;159:34853; 6. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:34047; 7. NCT00781391; available at www.ClinicalT; accessed Sept 09; 10. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951; 1需要常規(guī)抗

9、凝監(jiān)測抗凝效果不可預測狹窄的治療窗（INR 范圍2.0-3.0）緩慢起效/失效藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用華法林抵抗頻繁的劑量調整傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林 穩(wěn)定、可預測的抗凝效果不受治療窗限制起效迅速無需常規(guī)抗凝監(jiān)測無食物相互作用藥物相互作用少特異性阻斷凝血途徑新型口服抗凝藥物泰畢全 新型口服抗凝藥克服了華法林的固有局限2012年AHA/ASA非瓣膜性AF患者口服抗凝治療預防卒中推薦Furie KL et al. Stroke. 2012;43:3442-3453實線 ：最佳選擇虛線 ：替代選擇2012年ESC指南更新：抗凝選擇ASA氯吡格雷雙聯抗血小板治療或單用ASA抗血小板治療有效性

10、有限，故應只考慮用于拒絕接受OAC治療或者由于非出血原因而不耐受OAC治療的患者。如果患者有OAC或抗血小板治療的禁忌征，可以考慮左心耳封堵或切除是房顫瓣膜性房顫*年齡65 歲、孤立性房顫 (包括女性)評估卒中風險（CHA2DS2-VASc評分）無抗栓治療新型口服抗凝藥VKA01否 (如：非瓣膜性)是否口服抗凝治療評估出血風險 (HAS-BLED 評分) 結合患者的特征2Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE和ENGAGE AF-TIMI 48研究設計* PROBE:

11、前瞻性、開放標簽、隨機研究，對所有研究結果的評價采用盲法Connolly SJ, et al . N Engl J Med. 2009; 361: 1139-51.Connolly SJ, et al . N Engl J Med. 2010; 363: 1875-1876.Patel M, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 8; 365(10): 883-91. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011; 365(11): 981-92.Giugliano RP, et al. N Engl J Med. 2013; 369:209

12、3-2104RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE和ENGAGE AF-TIMI 48研究結果Connolly SJ, et al . N Engl J Med. 2009; 361: 1139-51.Connolly SJ, et al . N Engl J Med. 2010; 363: 1875-1876.Patel M, et al. N Engl J Med. 2011 Sep 8; 365(10): 883-91. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011; 365(11): 981-92.Giugliano RP, et al.

13、N Engl J Med. 2013; 369:2093-2104泰畢全 150 mg較華法林顯著降低卒中或全身性栓塞風險35%bid= 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對危險度; RRR =相對危險降幅; Sup = 優(yōu)效性0.00.51.01.52.02.5年0.010.020.030.050.04累積危險比0.00華法林達比加群 110 mg bid達比加群 150 mg bidRR 0.90(95% CI: 0.741.10)P0.001 (NI)P=0.29 (Sup)RR 0.65(95% CI: 0.520.81)P0.001 (NI)P0.001 (Sup)RRR

14、 35%1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 11391151. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 18756.泰畢全 150 mg每治療10萬例患者每年較華法林減少卒中570例P(優(yōu)效性檢驗) 0.001，泰畢全150mg bid 與華法林相比P(優(yōu)效性檢驗) = n. s. ，泰畢全110mg bid 與華法林相比未治療控制良好的法華林達比加群110 mg BID達比加群150 mg BIDP(優(yōu)效性檢驗) 0.001，泰畢全150mg bid 與華法林相比P(優(yōu)效性檢驗

15、) = n. s. ，泰畢全110mg bid 與華法林相比1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.10萬例房顫患者未治療或觀察1年出現的卒中數：RRR 24%P=0.03 (Sup)RRR 74%P0.001 (Sup)卒中年發(fā)生率(%)bid = 一日兩次; RR = 相對危險; RRR =相對危險減低; Sup =優(yōu)效性

16、華法林達比加群 150 mg bid與控制良好的華法林相比，泰畢全 150 mg是目前唯一顯著降低缺血性卒中風險的NOAC1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 11391151. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 18756.泰畢全 150 mg較華法林顯著降低顱內出血風險59%泰畢全150 mg0.76華法林INR（2.03.0）0.32達比加群酯150mg bidP0.001風險低59%0.76華法林INR（2.03.0）0.23達比加群酯110mg bidP0.001風

17、險低70%1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 11391151. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 18756.泰畢全110 mg泰畢全 150 mg較華法林降低各種出血風險1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361: 11391151. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010; 363: 18756.相對風險下降9%P0.00222%P0.00120%P=0.0333%P0.00

18、17%P=0.3120%P=0.003泰畢全 150 mg每治療10萬例患者每年較華法林減少死亡490例未治療控制良好的華法林達比加群150mg BID 1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.100,000例房顫患者未治療或觀察1年的死亡數：%n/Nn/NAm J Cardiol. 2012; 110: 453-460NOA

19、C更優(yōu)華法林更優(yōu)與華法林相比泰畢全是目前唯一顯著降低缺血性卒中風險的NOACB 缺血性卒中A 所有卒中C 出血性卒中新型口服抗凝藥華法林權重研究小計(I2=55.9%, p=0.104)小計(I2=0.0%, p=0.522)小計(I2=52.2%, p=0.124)RR(95% CI)0.66(0.53,0.82) 134/6076 202/6022 28.570.88(0.75,1.03) 269/7081 306/7090 37.220.80(0.67,0.95) 212/9120 265/9081 34.200.78(0.67,0.92) 615/22277 773/22193 100.000.77(0.61,0.99) 111/6076 14