抗菌藥物合理用藥課件

1、抗菌藥物合理應(yīng)用1.抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用2.抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題3.抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則抗菌藥物預(yù)防性性應(yīng)用的原則 抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則內(nèi) 容 提 綱1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！ 1928年 青霉菌 1935年 百浪多息 1940年 提純青霉素，并用于臨床 1940-1950年 鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金 霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957) 1959年 分離提純出青霉素母核6-氨基

2、青霉烷酸 1960-1970年 慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問(wèn)世抗菌藥物的發(fā)展史及分類作用-內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類頭孢菌素類其他窄譜青霉素：青霉素、青霉素V光譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林青霉素+酶抑制劑（舒巴坦、他唑巴坦）半合成天然抗銅綠假單胞菌：羧芐西林、哌拉西林一代：頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢曲嗪二代：頭孢呋辛、頭孢尼西、頭孢孟多、頭孢克洛三代：頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶四代：頭孢吡肟、頭孢唑南頭孢霉素類：頭孢美唑、頭孢米諾、頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南均為抑制細(xì)菌細(xì)胞

3、壁合成，常見(jiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，偶見(jiàn)過(guò)敏性休克。第一、二、三代有不同程度的腎毒性，第四代未見(jiàn)腎損害報(bào)道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 此類藥共同特點(diǎn)為：1.作用機(jī)制相同，均為抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成起快速抑菌作用，?？咕V窄，主要用于大多數(shù)需氧革蘭陽(yáng)性菌和陰性球菌、厭氧菌等感染。對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體也具有良好作用。目前除阿奇霉素外均在肝代謝。毒性低微，口服的主要副作用為胃腸反應(yīng)，靜注易引起血栓性靜脈炎。偶見(jiàn)皮疹，瘙癢。紅霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、麥迪霉素、克拉霉素、羅紅霉素等。 抗菌藥物的分類作用喹諾酮類抗菌藥物抗菌藥物的分類作用各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染可用于各系統(tǒng)感染用于腸道、尿道感染，

4、毒性較大應(yīng)用范圍G桿菌，G+球菌，厭氧菌；在第三代的基礎(chǔ)上增加了對(duì)厭氧菌的活性G桿菌和G+球菌；在第二代的基礎(chǔ)上增加了對(duì)G+球菌的活性主要對(duì)G桿菌有效只對(duì)G桿菌有效抗菌譜特點(diǎn)加替沙星莫西沙星克林沙星左氧沙星司帕沙星格帕沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星培氟沙星萘定酸吡派酸藥物第四代第三代第二代第一代 中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出，抗菌藥是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的40%以上 ，比例最大。住院患者79應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14 。抗菌藥物的濫用及耐藥問(wèn)題 住院患者的大處方79含有抗菌藥 濫用誤區(qū)抗菌藥消炎退熱藥抗菌藥

5、預(yù)防所有感染新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用23種口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說(shuō)明用藥正確？療程長(zhǎng)才保險(xiǎn)，定植菌當(dāng)致病菌治療雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥抗菌藥合理應(yīng)用 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE） 耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌（VRSA） 耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（包括NDM-1） 多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA） 泛耐藥不動(dòng)桿菌（PDR-AB） 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌 多重耐藥結(jié)核桿菌（XTB）不斷涌現(xiàn)的耐藥性問(wèn)題抗菌藥合理應(yīng)用 臨床治療性用藥的基本原則診斷為

6、細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥 治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥次數(shù) 給藥途徑 療程 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用 制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑： 輕癥感染：口服給藥 重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，但敗血癥、感

7、染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)抗菌藥合理應(yīng)用 1. 病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重 感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制混合感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。 4. 需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。 5. 聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 內(nèi)科領(lǐng)域預(yù)防用藥預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效

8、不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 抗菌藥合理應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù) 通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況 手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng) /手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。抗菌藥合理應(yīng)用1.類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2

9、g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3.對(duì)-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。抗菌藥合理應(yīng)用基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥合理應(yīng)用肝功能減退

10、患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性，可正常應(yīng)用紅霉素、林可霉素、克林霉素肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量?jī)?nèi)酰胺類慎用林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬抗菌藥合理應(yīng)用老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/31/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物 應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬(wàn)古

11、霉素、去甲萬(wàn)古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化抗菌藥合理應(yīng)用新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物 氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案抗菌藥合理應(yīng)用妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬(wàn)

12、古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況抗菌藥合理應(yīng)用FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性安全使用B級(jí)：在動(dòng)物生殖性研究中未見(jiàn)到對(duì)胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性 慎用C級(jí)：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 充分權(quán)衡利弊D級(jí)：有對(duì)胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察X級(jí)：對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益禁用抗菌藥合

13、理應(yīng)用常見(jiàn)抗菌藥物的分級(jí)抗菌藥合理應(yīng)用分級(jí)原則非限制使用 安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用 存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理抗菌藥合理應(yīng)用 分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師-非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上-限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量新建 Micros

14、oft Word 文檔 (3).doc抗菌藥合理應(yīng)用歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等; 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 ；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑 （口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。抗菌藥合理應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用效果有效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑靜止期殺菌劑協(xié)同作用繁殖期殺菌劑快速殺菌劑協(xié)同作用快速抑菌劑緩慢抑菌劑相加作用無(wú)效聯(lián)合繁殖期/快速殺菌劑快速抑菌劑拮抗作用繁殖期殺菌劑緩慢抑菌劑無(wú)關(guān)作用抗菌藥合理應(yīng)用常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應(yīng)用針對(duì)特定病原菌，作用于不同靶位及不同機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合，增加抗菌療效 增加抗菌活性和/或應(yīng)對(duì)細(xì)菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類氨基糖