心腎綜合征的臨床進(jìn)展

1、關(guān)于心腎綜合征的臨床進(jìn)展第1頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征的臨床診治進(jìn)展心腎綜合征的定義和分型心腎綜合征的流行病學(xué)心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制心腎綜合征的早期診斷-生物標(biāo)志物心腎綜合征的治療第2頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三“心和腎中醫(yī)認(rèn)為，心主血，為五臟六腑之大主，主一身之陽(yáng)氣，為陽(yáng)中之陽(yáng)，亦叫為君火；腎主水，受五臟六腑之精而藏之，主一身之陰液，為陰中之陽(yáng),又叫相火。醫(yī)學(xué)源流論卷上謂:心火為火中之火,腎水如水中之火,腎火守于下,心火守于上,而三焦為火之道路,能引二火相交。心腎相交是指是人體陰陽(yáng)二氣交感合和相制約平衡的一種生理狀態(tài)，包括

2、心腎水火相交、心腎陰陽(yáng)相交、心腎之氣相交三個(gè)方面的內(nèi)容。心臟是機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)的核心，為機(jī)體循環(huán)提供源源不絕的動(dòng)力，而腎臟是機(jī)體維持水、電解質(zhì)平衡的重要器官，同時(shí)也是重要的排泄器官。在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)下，二者完美地結(jié)合，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。第3頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三第4頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征（cardio-renalsyndrome，CRS)心腎綜合征（CRS)的定義： 2010年KDIGO/ADQI（改善全球腎臟病預(yù)后組織/急性透析質(zhì)量倡議）發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)，明確將CRS定義為：心臟和腎臟其中一個(gè)器官的急性或慢性功能性病

3、變可以導(dǎo)致另一器官的急性/慢性功能損害的臨床綜合征。第5頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征的分型（Ronco）急性心腎綜合征（CRS 1型）(急性心力衰竭，如肺水腫、急性失代償性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重的右心力衰竭等，導(dǎo)致急性腎衰竭的疾病，此型最常見(jiàn)。)慢性心腎綜合征（CRS 2型）(慢性心功能異常引起進(jìn)行性的腎功能不全)急性腎心綜合征（CRS 3型）(原發(fā)性腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全)慢性腎心綜合征（CRS 4型）(慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全)繼發(fā)性心腎綜合征（CRS 5型）(急性或慢性的全身疾病導(dǎo)致心腎功能損害的一組綜合征)第6頁(yè)，共34頁(yè)，2022年

4、，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三CRS的流行病學(xué)慢性充血性心力衰竭（CHF）在人群中的發(fā)生率大約2%,我國(guó)充血性心力衰竭人數(shù)超過(guò)400萬(wàn)。（2003年）我國(guó)成年人群中慢性腎臟病的患病率為10.8%，估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年慢性腎臟病患者1.2億。（2012）20%的冠心病患者合并CKD,大約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病。第7頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三CRS的流行病學(xué)I型CRS較為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道，在ADHF和急性冠脈綜合征患者中，AKI的發(fā)生率分別為24%-45%和9%19%。ADHERE(acutedecompensatedheartfailurenationa

5、lregistry)是美國(guó)心力衰竭患者的數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)的資料顯示，在105000名ADHF住院患者中分別有20%和9%血清肌酐水平177pmol/L(2.0mg/dl)和265pmol/L(3.0mg/dl)。慢性心力衰竭患者中慢性腎臟病和腎功能不全較普遍，慢性心力衰竭發(fā)病率與腎小球?yàn)V過(guò)率顯著相關(guān)。第8頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心衰合并腎衰-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心血管疾?。–VD）是慢性腎臟?。–KD）患者的主要死亡原因，CKD伴CVD患者的病死率是普通人群的1030倍，CKD患者中心血管死亡率占這類(lèi)患者總死亡率的44%51%。心力衰竭伴腎功能障礙者預(yù)后不佳。血清肌酐水平

6、每增高44mnol/L(0.5mg/dl)，死亡危險(xiǎn)增加15%；估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR)下降10ml/(min1.73m2)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7%。即使僅有輕度的腎功能減退，也是獨(dú)立的、新增的心血管疾病危險(xiǎn)因素，腎功能障礙與射血分?jǐn)?shù)相比預(yù)示死亡的更強(qiáng)因素。第9頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心衰合并腎衰-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南： 心血管疾病是慢性腎臟疾病首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)20%，慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥進(jìn)行管理。第10頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制 心臟與腎臟作為

7、機(jī)體的兩個(gè)重要器官，在血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液因子、內(nèi)分泌、免疫學(xué)及血液等諸多方面相互影響，二者有著許多共同的危險(xiǎn)因素。CRS的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前比較公認(rèn)的理論： (一）血流動(dòng)力學(xué)改變 （二）神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子學(xué)說(shuō) (三）炎癥反應(yīng) RAAS、SNS的激活，NO/ROS（活性氧）失衡和炎癥四大環(huán)節(jié)相互作用，各環(huán)節(jié)之間形成正反饋環(huán)路，互相促進(jìn)，最終導(dǎo)致心腎結(jié)構(gòu)和功能損傷。第11頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制 心腎共同危險(xiǎn)因素神經(jīng)體液因素炎癥反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷RAAS第12頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三圖 急性心腎綜合征

8、（ CRS 1型）心腎之間的病理生理相互作用急性失代償缺血性損傷冠狀動(dòng)脈造影心臟手術(shù)急性心臟病或干預(yù)急性腎損傷急性低灌注氧運(yùn)送減少壞死 / 凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物標(biāo)志物 腎損傷分子-1 胱抑素 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(N-GAL) 肌酐心排血量降低血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的損傷灌注降低靜脈壓升高外源性因素造影劑ACEI利尿劑中毒血管收縮自主神經(jīng)活化體液介導(dǎo)損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因子利尿鈉分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡體液信號(hào)BNP免疫介導(dǎo)損傷第13頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45

9、分，星期三圖 慢性心腎綜合征（ CRS 2型）心腎之間的病理生理相互作用對(duì)損傷的敏感性增加貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病CKD進(jìn)展損傷并始動(dòng)腎損害遺傳危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素心排血量低心排血量低亞臨床炎癥內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙加速型動(dòng)脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓第14頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三圖 急性腎心綜合征（CRS 3型）心腎之間病理生理相互作用Na+H2O潴留容

10、量擴(kuò)張前負(fù)荷增加GFR降低高血壓自主神經(jīng)活化RAAS活化血管收縮電解質(zhì)、酸堿和凝血失衡分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化Caspase活化凋亡體液信號(hào)急性腎損傷急性心功能障礙急性失代償急性心力衰竭缺血性損傷心律失常心排血量降低生物標(biāo)志物肌鈣蛋白肌紅蛋白髓過(guò)氧化物酶B型利鈉肽腎小球疾病腎間質(zhì)疾病急性腎小管壞死急性腎盂腎炎急性尿路梗阻第15頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三CKD 1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD 3-4期硬化-纖維化CKD 5期-透析內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動(dòng)脈粥樣硬化骨骼重塑肌肉代謝食欲生成脂肪細(xì)

11、胞因子胰島素抵抗急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)刺激單核細(xì)胞慢性炎癥污染液體貧血和營(yíng)養(yǎng)不良鈣、磷異常軟組織鈣化Na+H2O過(guò)度負(fù)荷EPO抵抗尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素鈣、磷異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、BMINa+H2O過(guò)度負(fù)荷慢性炎癥遺傳性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素原發(fā)性腎病糖尿病吸煙肥胖高血壓血脂異常同型半胱氨酸血癥慢性炎癥心臟重塑神經(jīng)體液異常缺血性危險(xiǎn)增加左心室肥厚左室舒張障礙冠狀動(dòng)脈灌注降低炎癥冠狀動(dòng)脈和組織鈣化生物標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白利鈉肽非對(duì)稱(chēng)性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白急性時(shí)相蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白圖 慢性腎心綜合征（ CRS 4型）心腎之間的病理生理相互作用生成細(xì)胞因子非生理表面第16頁(yè)，共34頁(yè)，202

12、2年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三全身性疾病糖尿病淀粉樣變血管炎膿毒血癥脂多糖 / 內(nèi)毒素單核細(xì)胞活化細(xì)胞因子腎功能不全器官損傷 /功能障礙低氧血癥氧化應(yīng)激毒血癥血流動(dòng)力學(xué)改變低血壓灌注壓腎血管阻力缺血 / 再灌注自主神經(jīng)系統(tǒng)活化神經(jīng)體液應(yīng)激炎癥心力衰竭內(nèi)源性毒素血紅素蛋白，抗生素造影劑圖 繼發(fā)性心腎綜合征（5型CRS）心腎之間的病理生理相互作用Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527第17頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征的早期診斷-生物標(biāo)志物腦鈉肽（brainnatriureticpeptide，BNP): 是機(jī)體應(yīng)對(duì)壓

13、力負(fù)荷和容量負(fù)荷過(guò)大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素，它具有利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓的作用，是交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系的拮抗劑。 用于急性心衰的臨床診斷，對(duì)判斷預(yù)后亦有意義。血漿BNP 水平與心力衰竭的NYHA 分級(jí)呈正相關(guān),通常以100pg/ ml為診斷HF 臨界值，但心衰合并慢性腎功能不全時(shí)BNP（GFR低于60MLMIN）合適的Cut-off值約為 200pg/ml。 在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總死亡率和腎臟疾病的進(jìn)展有關(guān)。 第18頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征的早期診斷-生物標(biāo)志物 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白

14、(NGAL) 存在于血液和尿液中，可用于造影劑引發(fā)的急性腎損傷和 重癥患者急性腎損 傷的檢測(cè)，在早期診斷和早期干預(yù)治療方面具有重要意義。胱抑素C(cystatinC)： 較血清肌酐更早發(fā)現(xiàn)腎小球功能異常，檢測(cè)結(jié)果不受年齡、性別、種族和肌肉容積的影響，可在1小時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎損傷，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)和功能的早期損傷。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征的早期診斷-生物標(biāo)志物腎臟損傷分子-1(KIM-1)： 是缺血或腎毒性損傷近曲小管后在尿液中檢測(cè)到的蛋白質(zhì)，對(duì)缺血性急性腎損傷有特異性，與中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白聯(lián)用

15、的敏感性較高，是早期急性腎損傷的重要標(biāo)志物。第20頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三心腎綜合征的治療 目前指導(dǎo)CRS治療的有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)甚少，仍以經(jīng)驗(yàn)性用藥為主。原則：同時(shí)關(guān)注心臟和腎臟；避免過(guò)度利尿，使血容量正?；?；發(fā)現(xiàn)CRS的易患因素；阻斷心臟和腎臟之間不良的相互作用；個(gè)體化治療。目標(biāo)：糾正心腎衰竭導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，改善癥狀，防治心腎進(jìn)一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù)糾正至正常，維持適當(dāng)?shù)钠胶饧纯傻?1頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三第22頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目前公認(rèn)有效的治療措施1. ACEI和

16、ARB: ACEI和ARB可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善心臟功能，改善心力衰竭患者的預(yù)后；對(duì)于慢性腎臟疾病患者應(yīng)用ACEI和ARB可減少尿蛋白，從而在一定程度上阻斷或延緩心力衰竭和腎功能不全的進(jìn)展。 但在血容量不足和同時(shí)使用非甾體類(lèi)抗炎藥時(shí)，有可能會(huì)加重腎功能的損害。但應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性腎小球?yàn)V過(guò)濾下降可能是治療有效的一個(gè)標(biāo)志，不應(yīng)終止ACEI或ARB的治療，除非應(yīng)用ACEI或ARB最初2個(gè)月血清肌酐濃度升高超過(guò)基礎(chǔ)值的30%和出現(xiàn)高鉀血癥（血清鉀為5.6mmol/L)。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目前公認(rèn)有效的治療措施1. ACEI和ARB:無(wú)論GFR

17、是否正常，服用RAS阻斷劑后GFR均降低，正常者亦降低20%,RAS阻斷劑對(duì)GFR的急性作用是鐘形曲線(xiàn)血肌酐升高大于基礎(chǔ)值30%，此標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)驗(yàn)性的，目的是排除容量不足、心力衰竭、腎動(dòng)脈狹窄和間質(zhì)性腎炎，已成為應(yīng)用RAS阻斷劑的障礙RAS阻斷劑加利尿劑后進(jìn)一步降低腎小球內(nèi)壓和RBF(腎血流量），血清肌酐升高30%(重點(diǎn)：維持目標(biāo)血壓和蛋白尿目標(biāo)）心力衰竭同時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑時(shí)，血肌酐可升高62%AJKD 2004, 43(s1): s120第24頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目前公認(rèn)有效的治療措施2 .重組人BNP （奈西立肽）/硝酸甘油 奈西立肽（nesiri

18、tide)是一種具有血管擴(kuò)張作用的重組B型利鈉肽，它可以舒張動(dòng)靜脈及冠狀動(dòng)脈，從而增加心輸出量。一項(xiàng)急性失代償性心力衰竭的治療中表明鈉尿肽能降低肺毛細(xì)血管楔壓、肺動(dòng)脈壓、右心房壓及系統(tǒng)血管阻力，它還可以增加腎小球?yàn)V過(guò)率和濾過(guò)分?jǐn)?shù)、抑制RAAS、增強(qiáng)利尿及利鈉。指征：急性失代償性心力衰竭 SBP90mmHg劑量：首次2ug/kg，然后連續(xù)注射0.01ug/kg/min，持續(xù)2448h第25頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目前公認(rèn)有效的治療措施2 .重組人BNP （奈西立肽）/硝酸甘油 硝酸甘油：硝酸鹽類(lèi)有效減輕肺充血，與低劑量利尿劑合用療效比單用大劑量利尿劑更有效 硝酸

19、鹽類(lèi)的劑量必須仔細(xì)調(diào)整，過(guò)度擴(kuò)血管導(dǎo)致血壓下降，SNS/RAAS活化，液體潴留。 對(duì)硝酸鹽類(lèi)藥的耐藥性（尤其是大劑量靜脈注射）發(fā)生 ，有效時(shí)間一般只有2448h 血管擴(kuò)張劑減少前后負(fù)荷，減少心室作功量，增加心輸出量 急性充血性心衰伴低灌注癥狀而血壓正常者是用藥適應(yīng)癥第26頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目前公認(rèn)有效的治療措施3.連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)： CRRT是釆用每天24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法以代替受損的腎功能，具有清除大量水分同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的突出優(yōu)勢(shì)，同時(shí)能克服利尿劑抵抗，不激活管球反饋機(jī)制，不引起RAAS及SNS的過(guò)度激活，能減

20、少發(fā)生低血鉀和心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于臨床上存在利尿劑抵抗和原有腎功能不全、低蛋白血癥等并發(fā)癥患者可有較好的療效。 CRRT不僅能在CRS常規(guī)治療失敗時(shí)起到重要的支持及治療作用，更早地應(yīng)用在心腎衰竭患者早期，能有效減少常規(guī)藥物的劑量，改善患者心腎功能，降低患者的再住院率。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目前公認(rèn)有效的治療措施3.緩慢連續(xù)超濾（SCUF） 糾正水鈉過(guò)度負(fù)荷（24h超濾30004000ml）減輕前負(fù)荷，改善右室功能 影響高壓壓力受體，調(diào)節(jié)AVP釋放，減輕后負(fù)荷，提高心排血量和水排泄,超濾鈉濃度與血漿相同，尿鈉濃度僅50mmol/L 減輕神經(jīng)體液因素因子的

21、負(fù)面效應(yīng) RAAS、AVP、兒茶酚胺等,清除細(xì)胞因子 第28頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目前公認(rèn)有效的治療措施4.重組人促紅細(xì)胞生成素（rh-EPO)： 當(dāng)CRS患者同時(shí)合并貧血，則稱(chēng)心腎-貧血綜合征（cardio-renal-anemiasyndrome)，慢性心衰、慢性腎功能不全和貧血三者互為因果，一旦不能有效控制將導(dǎo)致惡性循環(huán)。 EPO是一種主要由腎臟分泌的糖蛋白，以往認(rèn)為其主要是刺激紅系祖細(xì)胞的增殖與分化，而新近研究認(rèn)為它是細(xì)胞生長(zhǎng)因子超家族成員之一，具有抗氧化、抗炎、抗細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管生成及促進(jìn)細(xì)胞增殖和潛在的細(xì)胞保護(hù)作用。第29頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三目前公認(rèn)有效的治療措施5.螺內(nèi)酯和依普利酮： 螺內(nèi)酯與依普利酮阻斷醛固酮在3-4級(jí)心衰及心梗后心衰患者的治療中巳顯示出其優(yōu)越性。依普利酮是新型選擇性醛固酮受體拮抗劑，最近研究依普利酮可降低收縮期心衰伴輕度癥狀的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)與住院風(fēng)險(xiǎn)，也可使輕度心衰患者受益。第30頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)45分，星期三（二）目前存在爭(zhēng)議的治療措施1. 利尿劑： 利尿劑能減少細(xì)胞外的容量超負(fù)荷，降低心室充盈壓，減少肺充血，改善患者癥狀，并通過(guò)降低腎靜脈壓改善腎功能。 過(guò)度使用利尿劑會(huì)致血容量不