臨床常見惡性心律的識別及緊急處理課件

1、臨床常見惡性心律失常的識別及緊急處理 內(nèi)科 周詩晶2016年7月 惡性心律失常的定義在短時間內(nèi)引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴(yán)重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常 -2007年國際長城心血管會議 心臟驟停 概 念（conception）危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死惡性室性心律失常發(fā)生機理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血 缺氧 機械牽拉 自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF 心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm，VES) 200

2、4年已有人提出這個概念，2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南 首次對VES做出明確的定義：24 h內(nèi)自發(fā)2次的伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速和/或心室顫動間隔竇性心律通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群基礎(chǔ)疾病n=50誘發(fā)因素n=50電風(fēng)暴發(fā)作形式n=50臨床轉(zhuǎn)歸n=50器質(zhì)性心臟疾病 心肌細(xì)胞刺激、損傷、破壞 心肌重構(gòu) 心肌細(xì)胞不應(yīng)期的差別 心肌易發(fā)生缺血、纖維化和灶性壞死 電不穩(wěn)定易形成異位激動點和折返環(huán) 器質(zhì)性心臟疾病與電風(fēng)暴 惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價：循環(huán)是否穩(wěn)定？ 病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定，立即處 理；如果穩(wěn)定，且

3、沒有臨床癥狀，可不處理 有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心 律失常所致 有器質(zhì)性心臟病嗎？若病人血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一 般心率超過150次/分 不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)病因治療：治療病因，而不是心律！ 因快速心律失常出現(xiàn)以下癥狀氣短胸痛肺水腫低血壓意識障礙充血性心衰急性心?；蛐菘?無論室性、室上性，立即電轉(zhuǎn)復(fù)！ 注 意撇開治療矛盾以及合并疾病的考慮，在緊急處理時，要求首先終止心律失常緊急處理時應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是為后期的預(yù)防打下基礎(chǔ)藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時

4、甚至幾天的時間，在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待其預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要強調(diào)病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能維持內(nèi)環(huán)境的平衡，如糾正電解質(zhì)紊亂頻率在230次/分以上的單形性室速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心 室顫動的趨勢室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室速，發(fā)作時伴暈厥預(yù)激綜合征合并房顫快速型惡性心律失常 室 速三個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形，時間0.12秒，有繼發(fā)性ST-T改變心室率通常為100-250次/分，且整齊房室分離心室奪獲和室性融合波 寬QRS波心動過速遇到一個患者出現(xiàn)了寬QRS波心動過速，首先判斷其臨床情況是否

5、穩(wěn)定臨床情況不穩(wěn)定是指出現(xiàn)或伴隨以下癥狀和體征：胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺水腫、心力衰竭、心肌梗死此時不須鑒別心律失常的性質(zhì)，立即同步電復(fù)律，待臨床情況穩(wěn)定，再進一步判斷心律失常的性質(zhì)在所有寬QRS波心動過速中，室速占80%、室上速伴差傳或束支阻滯占15-20%、室上速旁道前傳占1-5%、預(yù)激伴房顫/房撲占1-5%有冠心病、心肌病史，或心臟肥厚、擴大、心力衰竭者，室速可能性大鑒別困難時，寧可按室速處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理肯定為室上速并差傳，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用

6、普魯卡 因胺、胺碘酮；有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用 胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮 單形性室速 血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速監(jiān)測生命體征，吸氧，心電圖檢查，必要時開通靜脈通道詢問既往有無類似發(fā)作史以及以往的診斷可首先進行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、 胺碘酮和-受體阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮循環(huán)不穩(wěn)定的室速按室顫處理，行同步電復(fù)律室上速伴差傳可用維拉帕米或腺苷 多形性室速Q(mào)T間期正常QT間期延長 扭轉(zhuǎn)性室速少部分患者為先天性QT延長，大多為獲得性QT間期延長誘發(fā)QT延長的因素：心臟?。ㄐ募∪毖?、心梗、心肌炎、心衰）、心室周期延長（完全

7、心臟阻滯、嚴(yán)重心動過緩、突發(fā)長間歇）、代謝性疾?。ǖ外?、低鎂、低鈣）、顱高壓、可卡因或有機磷中毒、酗酒、甲功低下、腫瘤、使用某些藥物（抗心律失常藥、抗驚厥藥、抗組胺藥、抗感染藥、抗腫瘤藥、消化系統(tǒng)用藥）等，特別需要幾種因素聯(lián)合導(dǎo)致的QT延長 扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速的處理措施： 停止使用可致QT延長的藥物 補充鎂劑（靜注硫酸鎂2g，也可將1-2g硫酸鎂加入 100-250ml液體中持續(xù)靜滴） 糾正電解質(zhì)紊亂（補鉀，除非合并高鉀，否則均應(yīng) 該補鉀，使血鉀達(dá)到4.5-5.0mmol/L） 提高心率（針對竇緩、高度AVB或合并長間歇的患 者合并Tdp時，最好行臨時起搏，等待起搏時可予 以阿托品或異丙腎上

8、腺素） 持續(xù)室速用利多卡因 除非發(fā)生了室顫，否則不主張電復(fù)律 多形性室速不伴QT間期延長者，則為多形性室速 病因治療：糾正心肌缺血、缺氧、心衰 缺血者可使用-受體阻滯劑、利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 治療過程中嚴(yán)密觀察病情變化，當(dāng)血流動 力學(xué)不穩(wěn)定時，立刻考慮電復(fù)律 已確定為室速 單形性室速 多形性室速胺碘酮利多卡因普魯卡因胺（心功能 正常）索他洛爾（心功能 正常）同步電復(fù)律QT間期正常（多形性室速）QT間期延長（扭轉(zhuǎn)性室速）注意：也可首選電復(fù)律，再用藥受體 阻滯劑利多卡因植入ICD去除誘因硫酸鎂、補鉀異丙腎上腺素臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因受體阻滯劑先天性獲得性 穩(wěn)定

9、的單形或多形室速處理程序 預(yù)激合并房顫易蛻變成室顫，首選電復(fù)律，藥物選擇須警惕！ 室速（VT）時胺碘酮用法VT時用法與CPR略有不同CPR時強調(diào)首次300mg快速iv而VT時首次150mg稀釋后，緩慢iv (1520min)，無效時等量重復(fù)一次靜點：1mg/min 6h，然后0.5mg/min 18h， 24h總量2g，此后以0.5mg/min 速度維持 34d，可同時與口服胺碘酮重疊 胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法 心肺復(fù)蘇 （VF或無脈VT） 血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT 推注劑量 300mg/次 150mg/次 （最高可達(dá)300mg） 速 度 快 速 緩慢（10分鐘） 靜脈維持 循環(huán)未恢復(fù)不需

10、維持 長需維持 總 結(jié)寬QRS波心動過速患者應(yīng)先評估臨床情況無論臨床情況穩(wěn)定與否，首選電復(fù)律都是可行的確定VT后要觀察單形還是多形，單形首選胺碘酮多形VT者再判斷QT間期正常還是延長QRS間期明顯不等者多是預(yù)激伴房顫/房撲，此時首選電復(fù)律；藥物可選普羅帕酮、胺碘酮，禁用利多卡因、腺苷、鈣通道阻滯劑、阻滯劑、地高辛嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥 緩慢型惡性心律失常研究發(fā)現(xiàn)，SSS和高度AVB的患者，QT間期延長者隨著心率減慢，QT間期增加的量明顯大于QT間期正常者，認(rèn)為其更易發(fā)生室性心律失常和猝死心動過緩患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT 間期延長者早搏更易落于易損期而誘

11、發(fā)惡性心律失常 心動過緩疾?。何ｋU性認(rèn)識不足！ 完全性房室阻滯 完全性房室阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯的處理植入心臟起搏器在此期間以阿托品、多巴胺、腎上腺素維持心率和有效循環(huán) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）， 且并非由藥物引起竇性停搏與竇房阻滯心動過緩與心動過速綜合征（慢-快綜合癥）， 是指心動過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過慢電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間測定傳導(dǎo)時間測定 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖圖形 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療 無癥狀：不必治療有癥狀：安裝心臟起搏器慢快綜合癥：安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥

12、物 嚴(yán)重心動過緩都有相應(yīng)的癥狀：頭暈、黑朦、暈厥、阿-斯發(fā)作心電圖表現(xiàn)為竇緩、竇性靜止、二度以上AVB而無有效的逸搏心律在安置起搏器之前的藥物處理順序：阿托品1mg i.v.，每3-5min重復(fù)至總量3mg（高齡、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB無效）血壓低者應(yīng)用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者合用（5 -10g/kg/min）無效時，腎上腺素（0.5-2g/min）血壓正?；蚱哒撸惐I上腺素（0.5-2g/min） 致命性心動過緩的藥物處理 緩慢型惡性心律失常治療 永久性起搏器植入 室 顫 無同步的心室除極化、無心排血量 心肌在許多興奮沖動下蠕動，而不是收縮節(jié)律不規(guī)整分為粗

13、顫和細(xì)顫粗顫意味著剛剛發(fā)生，易于被電轉(zhuǎn)復(fù)細(xì)顫意味著發(fā)作已經(jīng)較長，復(fù)蘇較困難室撲：呈正弦波圖形，頻率150300 bpm室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波 室顫/無脈搏室速處理程序 電除顫電極放置標(biāo)準(zhǔn)部位：胸骨右緣鎖骨下方、左第五肋間腋中線上電除顫僅適用于VF/無脈搏性VT，均采用非同步模式，PEA/心室停搏禁忌電擊能量選擇（雙向波）：200J、300J一次除顫后立即CPR，而非連續(xù)多次除顫 電除顫電除顫與電復(fù)律電除顫使用非同步模式，成人雙相波能量選擇100J、150J、200J？電復(fù)律使用同步模式，電流落在R波下降支，用于房撲、房顫、單形性室速的轉(zhuǎn)復(fù)，成人雙相波能量選擇100J、150J、200J？