OMGE臨床指南成人肝硬化腹水的治療課件

1、OMGE 臨床指南:成人肝硬化腹水的治療1OMGE 臨床指南:成人肝硬化腹水的治療1一、內(nèi)容初始評價診斷性腹穿利尿劑敏感性腹水的治療; 停用利尿劑的指征; 難治性腹水的治療; 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎; 與有用網(wǎng)站的聯(lián)系 你的疑問和反饋2一、內(nèi)容初始評價2 本指南涉及成人肝硬化腹水的治療以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP) 的診斷、治療和預(yù)防。腹水和SBP的發(fā)病機(jī)理、腹水的全面鑒別診斷。其它病因所致腹水的診斷和治療及肝腎綜合征不屬此指南范圍3 本指南涉及成人肝硬化腹水的治療以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(S二、初始評價全面的醫(yī)學(xué)病史：體格檢查,包括病人在仰臥位時腹部側(cè)面的濁音增加和移動性濁音( 1500mL 游

2、離腹水)腹部超聲可用于探測肥胖者的腹水,對于有多枚腹部手術(shù)疤痕者,可作腹穿的定位。結(jié)合檢測血清AFP ,可篩查肝癌診斷性腹穿(20mL)4二、初始評價全面的醫(yī)學(xué)病史：4三、診斷性腹穿指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人或任何一般狀況惡化的肝硬化腹水病人禁忌征較少,如臨床上明顯的纖維蛋白溶解或DIC不必預(yù)防性輸入新鮮冰凍血漿或血小板5三、診斷性腹穿指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人或任何一四、腹水分析常規(guī)作腹水細(xì)胞計數(shù)和分類,腹水總蛋白、白蛋白濃度+ 血清白蛋白濃度檢查。如結(jié)果不正常,有指征對另一份標(biāo)本作進(jìn)一步的非常規(guī)檢查。如果多形核白細(xì)胞計數(shù) 250/ mm3 ,將另一份標(biāo)本在床旁注入血

3、培養(yǎng)瓶。血清- 腹水白蛋白梯度= 血清白蛋白- 腹水白蛋白如果 1. 1g/ dL ,說明有門靜脈高壓如果 250/ mm3 的腹水標(biāo)本中,大約有80 %細(xì)菌培養(yǎng)陽性。乳酸脫氫酶 225mU/ L ,糖 1g/ dL 和Gram 染色有多種細(xì)菌提示繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(內(nèi)臟破裂或局限性膿腫) 。高水平甘油三酯證實(shí)為乳糜性腹水。淀粉酶增加提示胰腺炎或胃腸穿孔。膽紅素增加提示膽道或胃腸穿孔。7大量排放腹水僅需作細(xì)胞計數(shù)和分類,不常規(guī)作培養(yǎng)。7五、利尿劑敏感性腹水的治療血清- 腹水白蛋白梯度的意義： 病人的血清- 腹水白蛋白梯度低者對限制鈉鹽和利尿劑治療效果較差,除非是腎病綜合征。本指南僅適用于血清-

4、 腹水白蛋白梯度高者飲酒： 戒酒可減少肝細(xì)胞的損傷,對可逆性酒精性肝病有改善作用,對于嗜酒者還可能降低門靜脈壓力。8五、利尿劑敏感性腹水的治療血清- 腹水白蛋白梯度的意義：8非利尿劑治療：(1) 腎臟的鈉潴留是體液潴留和腹水形成的基礎(chǔ)。它發(fā)生于腎臟自由水清除受損數(shù)月之前。(2) 不必嚴(yán)格臥床休息。(3) 除非血鈉 100 mmoL/ L 時,檢測尿鈉排泄量有用。(7) 收集24 小時尿量(檢測肌酐可判斷收集是否完整) 。(8) 治療的主要目標(biāo)是增加尿鈉排泄量至每天78mmoL, 即大于每天的鈉攝入量( 鈉攝入量為88mmoL/ d ,非尿液鈉排泄為10/ mmoL/ d) 。(9) 僅10 1

5、5 %的病人有自發(fā)的尿鈉排泄78mmoL/ d。9非利尿劑治療：9利尿劑治療： 開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg 螺內(nèi)酯,或100mg 螺內(nèi)酯+ 40mg 呋塞米。如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求,單劑量的螺內(nèi)酯可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg?；蛘呤沁蝗缀吐輧?nèi)酯的劑量同時增加,其比例維持在2 :5 ,如分別為每天80 :200mg 和160 :400mg ,以保證血鉀正常。最大劑量為每天160mg 的呋塞米和400mg 的螺內(nèi)酯。 在體液超負(fù)荷較少時,單用螺內(nèi)酯即可,單用螺內(nèi)酯比單用呋塞米更有效。單用螺內(nèi)酯可能會并發(fā)高鉀血癥和輕度男性乳房發(fā)育。螺內(nèi)酯開始

6、用藥的作用不明顯,要幾天后才起效。在腎實(shí)質(zhì)疾病由于高鉀血癥,螺內(nèi)酯的耐受性較差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果發(fā)生低鉀血癥,可暫停呋塞米。當(dāng)存在水腫時,每天體重減輕多少不限。當(dāng)水腫消退后,每天體重減輕的最大量為015kg 左右,以免血管內(nèi)容量減少造成氮質(zhì)血癥。對利尿劑敏感者不應(yīng)該作連續(xù)的大量排放腹水。10利尿劑治療：10大量排放腹水：如果張力性腹水造成顯著的臨床癥狀,單次大量排放腹水(46L) 是安全的,可作為改善癥狀的起始治療,不會嚴(yán)重影響血液動力學(xué),也不必同時輸入膠體。如果排放腹水量 6L ,可靜脈輸入白蛋白,推薦每排放1 L 腹水輸入68 g 白蛋白。為防止體液重新積聚,要限制鈉鹽和使

7、用利尿劑。大量排放腹水不是所有的張力性腹水的一線療法。11大量排放腹水：11門診病人的治療：(1) 當(dāng)病人對藥物治療有效,不必住院治療。(2) 要監(jiān)測體重、直立位癥狀,血清電解質(zhì)、尿素氮、肌酐。(3) 如果體重減輕不合適,要隨機(jī)檢測尿鈉濃度。如果尿鈉濃度大于0 且小于100mmoL/ L 或者是難治性腹水,或懷疑飲食不耐受,要檢查24 小時尿鈉排泄。如果病人每天尿鈉排泄大于78mmoL ,而體重并未減輕,應(yīng)該進(jìn)一步了解其鈉鹽限制情況。如果病人體重沒有減輕,且尿鈉排泄每天小于78mmoL ,應(yīng)該加大利尿劑用量。(4) 靜脈輸入白蛋白12. 5g/ d 可能會增加利尿劑的效果。12門診病人的治療：

8、127. 肝移植:肝硬化產(chǎn)生腹水后2 年生存率大約為50 %。137. 肝移植:13六、停用利尿劑的指征:(1) 肝性腦病。(2) 盡管限制水,血鈉仍 2mg/ L 。(4) 臨床上出現(xiàn)明顯的應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)的并發(fā)癥。(5) 高鉀血癥和代謝性酸中毒(螺內(nèi)酯) 。14六、停用利尿劑的指征:14七、難治性腹水的治療定義:難治性腹水的定義是,在沒有使用前列腺素抑制劑(如NSAID) 的情況下,每天限制鈉鹽88mmoL 且使用最大劑量的利尿劑(螺內(nèi)酯+ 呋塞米) 仍無效果。不能耐受利尿劑治療者也可考慮為難治性腹水。利尿劑治療無效是指體重沒有減輕或減輕較少,伴尿鈉排泄減少( 78mmoL/ d) 。肝硬化

9、腹水中能達(dá)到此定義的難治性腹水者不到10 %。15七、難治性腹水的治療定義:15連續(xù)大量排放腹水:在治療難治性腹水時,連續(xù)大量排放腹水(610L) 是安全和有效的。對于沒有尿鈉排泄且每天飲食鈉鹽攝入為88mmoL 的病人,需要的頻率為每二周排放腹水一次。排放頻率受到低鈉鹽飲食順應(yīng)性程度的影響。腹水的鈉鹽含量大約為130mmoL ,因此,排放6L 腹水可排出780mmoL 的鈉。對于每天攝入88mmoL 鈉鹽且無尿鈉排泄者, 由于非尿液排泄的鈉為10mmoL/ d , 每天有78mmoL 的鈉潴留。因此,排放6L 腹水所含的鈉相當(dāng)于10 天的潴留量,排放10L 腹水相當(dāng)于17 天的潴留量。如果病

10、人的尿鈉排泄大于0 ,應(yīng)該減少上述排放腹水的頻率。如果病人不到2 周就需要排放10L 腹水,說明沒有順從低鹽飲食。16連續(xù)大量排放腹水:16經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPSS):TIPSS 是由介入放射醫(yī)師放置的側(cè)- 側(cè)門體分流。TIPSS 是難治性腹水的一種有效治療手段。肝性腦病的發(fā)病率并未增加,生存率可能要優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水者。TIPSS 抑制了抗排鈉系統(tǒng),可改善腎功能和腎臟對利尿劑的反應(yīng)。17經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPSS):17 腹腔頸靜脈分流:腹腔頸靜脈分流(如LeVeen 或Denver 分流) 難以長期暢通。并發(fā)癥較多,包括腹膜纖維化,與標(biāo)準(zhǔn)療法相比,生存率并不增加。利

11、尿劑無效的病人,且不準(zhǔn)備肝移植或連續(xù)大量排放腹水者(由于有多個手術(shù)疤痕或醫(yī)師難以排放腹水) 可作腹腔頸靜脈分流。18 腹腔頸靜脈分流:18肝移植:在肝硬化病人中,標(biāo)準(zhǔn)的藥物療法難以治療者,6個月生存率大約為50 % ,12 個月生存率大約為25 %。19肝移植:19七、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷:如果癥狀、體征和/ 或?qū)嶒?yàn)室檢查提示有感染,必須作診斷性腹穿,且應(yīng)該復(fù)查。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性(如大腸埃希桿菌、肺炎克雷白桿菌或肺炎球菌) 伴腹水PMN 絕對計數(shù)增加( 250/ mm3) ,且無腹腔內(nèi)和手術(shù)可治療的感染源時,可診斷為SBP。當(dāng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性,但腹水PMN 計數(shù)250/mm3 ,癥狀和/

12、或體征符合感染者(體溫大于100 華氏度(3718 ) 、寒戰(zhàn)、腹部疼痛、反跳痛、腸鳴音減少) 可推測為SBP。在有發(fā)熱、白細(xì)胞升高和/ 或腹痛的酒精性肝炎病人,如果腹水PMN 計數(shù)不高,不應(yīng)該診斷SBP。在多數(shù)腹水培養(yǎng)陽性的病人,細(xì)菌和PMN 計數(shù)在治療前會有所增加;在中性粒細(xì)胞升高之前腹水培養(yǎng)也可能陽性。20七、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷:20治療:明確診斷或懷疑為SBP 的病人應(yīng)該用抗生素治療。懷疑SBP 者不應(yīng)等到陽性的培養(yǎng)結(jié)果再作治療,這樣會延誤病情。如果出現(xiàn)感染的癥狀和/ 或體征,腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性,即使中性粒細(xì)胞不高,也要用抗生素治療?？捎脧V譜、非腎毒性抗生素靜脈注射作經(jīng)驗(yàn)性治療,如頭

13、孢他啶(第三代頭孢菌素) 2 克,每8 小時。對于SBP 特征明顯的病人,靜脈用抗生素5 天的效果與10 天相似。用抗生素后無臨床改善者可再次作診斷性腹穿。如果腹水PMN 計數(shù)減少,培養(yǎng)陰性,可以繼續(xù)給予抗生素治療。如果腹水PMN 計數(shù)增加,培養(yǎng)出新的細(xì)菌,可以更換抗生素。如果培養(yǎng)出同一種細(xì)菌,要懷疑繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。確診時同時靜脈注射白蛋白115g ,第3 天1g/ kg ,可減少腎損害和改善生存率。已有報道在無氮質(zhì)血癥、嘔吐和休克的SBP 病人,口服氧氟沙星的效果與靜脈用頭孢他啶相似。然而,除非有更多的報道,仍然是首先靜脈注射抗生素。21治療:21隨訪腹穿:僅在有不典型表現(xiàn)(癥狀、臨床表

14、現(xiàn)、腹水分析、細(xì)菌、對治療的反應(yīng)) ,提示有繼發(fā)性腹膜炎時才有必要隨訪腹穿。22隨訪腹穿:22肝移植:由于SBP 病人的預(yù)后很差,生存者應(yīng)該考慮作肝移植。23肝移植:23 預(yù)防:有腹水、總蛋白較低、消化道出血的肝硬化病人以及曾患過SBP 但已恢復(fù)者是SBP 的高危人群,可以長期預(yù)防性地口服抗生素?？诜Z氟沙星、環(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明等抗生素作一級預(yù)防,可有效地預(yù)防SBP 首次發(fā)作或SBP 的復(fù)發(fā)。其潛在的問題是,如果出現(xiàn)耐藥的細(xì)菌感染,情況危急。24 預(yù)防:24九、與有用的網(wǎng)站聯(lián)系美國肝病研究協(xié)會(AASLD):Buce AQ Runyon 制定了極好的AASLD 指南但是稍微陳舊一些?！俺扇烁斡不顾闹委煛?。公眾醫(yī)學(xué)檢索:索要消費(fèi)者/ 病人信息的最好站點(diǎn);在搜索欄上鍵入“ascites”。國立指南交換所(The national guidelines clearing2house)索要指南的最好站點(diǎn);在搜索欄上鍵入“ascsites”。美國消化內(nèi)鏡的外科醫(yī)師協(xié)會:診斷性腹腔鏡指南美國放射協(xié)會(ACR):ACR 的適用標(biāo)準(zhǔn)? 用于感染性腹水須作經(jīng)皮導(dǎo)管引流者。英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ ):肝臟、胰腺和膽道系統(tǒng)疾病入門:門靜脈高壓Cochrane 協(xié)作:肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的抗生素應(yīng)用(Cochrane 綜述)25九、與有用的網(wǎng)站聯(lián)系美國肝病研究協(xié)會(