傳染病的實(shí)驗(yàn)室檢查課件

1、 傳染病的實(shí)驗(yàn)室檢查1 傳染病的實(shí)驗(yàn)室檢查1 分為甲類（2）、乙類(25)、丙類(10)我國法定傳染病的種類傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感乙類傳染病原有23種，新增2種2 分為甲類（2）、乙類(25)、丙類(10)我國法定傳染病的 流行病學(xué)資料 臨床資料 實(shí)驗(yàn)室資料：對傳染病診斷具有特殊意義 傳染病的診斷具備三要素: 疑似病例，確診病例 有病原學(xué)方面資料可明確診斷 3 流行病學(xué)資料 一般檢查： 三大常規(guī)、生化檢查 病原學(xué)方面資料： 病原體的檢出： 直接檢出，分離培養(yǎng) 分子生物學(xué)檢測特異核酸： 分子雜交 、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）實(shí)驗(yàn)室檢查 4 一般檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查 4 免疫學(xué)檢測： 特異

2、性抗體檢測 特異性抗原檢測 細(xì)胞免疫功能檢查 免疫球蛋白測定3. 其他： 內(nèi)鏡檢查、影像檢查、活檢實(shí)驗(yàn)室檢查 5 免疫學(xué)檢測：實(shí)驗(yàn)室檢查 51. 一般檢查：(4項(xiàng)) WBC ：流腦、猩紅熱等細(xì)菌性傳染病 出血熱、乙腦 WBC ：病毒感染、原蟲感染 傷寒、布氏桿菌病 嗜酸粒細(xì)胞：蠕蟲感染 嗜酸粒細(xì)胞：傷寒、流腦 異型淋巴細(xì)胞：見于出血熱、傳單 血常規(guī)61. 一般檢查：(4項(xiàng)) WBC ：流腦、猩紅熱等細(xì)蛋白尿、RBC、管型、少量WBC：鉤體病蛋白尿、膜狀物、管型、RBC、融合細(xì)胞：出血熱1. 一般檢查：(4項(xiàng)) 尿常規(guī) 大便常規(guī)RBC+WBC: 菌痢、腸阿米巴?。ㄉ倭縒BC）水樣便，粘液便：病毒

3、性或大多數(shù)細(xì)菌性腸道感染 生化病毒性肝炎等7蛋白尿、RBC、管型、少量WBC：鉤體病1. 一般檢查：(42. 病原學(xué)檢查病原體分離培養(yǎng) 檢材：血、尿、腦脊液、骨髓、皮疹吸取液等 采集標(biāo)本注意病程階段、是否應(yīng)用抗生素 標(biāo)本保存與運(yùn)送時(shí)間 人工培養(yǎng)基分離培養(yǎng)：細(xì)菌、螺旋體、真菌 動(dòng)物接種、組織培養(yǎng)：立克次體、病毒病原體直接檢出 血液、骨髓涂片：檢瘧原蟲（顯微鏡、肉眼） 大便涂片：寄生蟲卵、阿米巴等注意點(diǎn)方法82. 病原學(xué)檢查病原體分離培養(yǎng)病原體直接檢出 血液、骨3. 分子生物學(xué)檢測分子雜交：利用探針檢出特異性病毒核酸聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）: 可將DNA擴(kuò)增100萬倍以上 逆轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR

4、）：檢測RNA病毒核酸原位聚合酶鏈反應(yīng)：用于組織細(xì)胞中原位檢出低 拷貝DNA、RNA序列。93. 分子生物學(xué)檢測分子雜交：利用探針檢出特異性病毒核酸94. 免疫學(xué)檢查特異性抗體檢測 急性期、恢復(fù)期雙份血清4倍以上升高 意義 4倍以下升高提示回憶反應(yīng) 近期感染：IgM型抗體陽性 凝集反應(yīng)（肥達(dá)氏反應(yīng)） 補(bǔ)體結(jié)合：病毒感染 免疫熒光：快速診斷 酶鏈免疫吸附測定：靈敏度高，操作簡便 方法用已知Ag/Ab檢測血清或體液中的相應(yīng)Ag/Ab104. 免疫學(xué)檢查特異性抗體檢測 方法用已知Ag/Ab檢特異性抗原檢測 診斷意義較抗體可靠；方法多樣。細(xì)胞免疫功能 T細(xì)胞亞群檢測: CD4, CD8等：艾滋病免疫球

5、蛋白測定 降低者見于先天性免疫缺損 升高者見于慢性肝炎、黑熱病、艾滋病等11特異性抗原檢測11 內(nèi)鏡 : 纖維支氣管鏡：艾滋病肺孢子蟲病 結(jié)腸鏡：菌痢、阿米巴 影像學(xué)檢查：X光、超聲、CT、MRI 活檢5. 其它檢查125. 其它檢查12病毒性肝炎13病毒性肝炎13病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.3億 10%乙型肝炎患者近3千萬每年近30萬人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高 HAV感染率約80% HCV感染率約7 HDV感染率在HBV感染者中約10 HEV感染率約1814病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.3億 1 黃熱病毒（YFV） EB病毒（

6、EBV） 巨細(xì)胞病毒（CMV） 單純皰疹病毒（HSV） 風(fēng)疹病毒(RV)能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒 可通過特異的Ag/Ab來檢測15 黃熱病毒（YFV）能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜目前已知的嗜肝病毒有五種： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV(丙）、 HDV（?。?、HEV（戊）庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）輸血傳播病毒（TTV）SenV病毒性肝炎特指由嗜肝病毒感染所引起的肝臟炎癥和壞死病變的一組傳染病。16目前已知的嗜肝病毒有五種：庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）5種嗜肝病毒的病原學(xué)特點(diǎn)175種嗜肝病毒的病原學(xué)特點(diǎn)17一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV為單股

7、正鏈 RNA 病毒病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)： HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗HAV-IgM：急性感染指標(biāo)，一般持續(xù)8-12周，少數(shù)6月抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，可長期存在18一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV為單股正鏈 RNA 病毒二、乙型病毒性肝炎乙 肝 HBV屬嗜肝DNA病毒科1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)A: 大球形顆粒（Dane顆粒）B: 絲狀顆粒C: 小球形顆粒19二、乙型病毒性肝炎乙 肝 HBV屬嗜肝DNA病毒科1. Dane顆粒-病毒復(fù)制的主體HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）20Dane顆粒-病毒復(fù)制的主體HBsAgHBcAgHBV DN2. HBV基因組

8、結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1212. HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-乙 肝3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后1周12周持續(xù)時(shí)間：急性肝炎：1-6周，6個(gè)月內(nèi)可消失慢性肝炎或HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HAA、澳大利亞抗原22乙 肝3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）HBsAg HBsAg有抗原性而無

9、傳染性HBVS 基因整合肝細(xì)胞DNA持續(xù)表達(dá)HBsAg乙 肝HBsAg 的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等23 HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS 基因整合肝細(xì)胞持續(xù)乙 肝（2）抗-HBs 出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg消失后窗口期： HBsAg已消失，抗-HBs未出現(xiàn)，只檢出抗HBc和抗HBe 抗-HBs為保護(hù)性抗體 其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期 抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力， 但對不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。24乙 肝（2）抗-HBs 出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsA乙 肝（3）HBeAg從前C基因開始編碼的蛋白質(zhì)經(jīng)加工分泌

10、到細(xì)胞外即為HBeAgHBV C基因前C區(qū)C 區(qū)前C / C 蛋白HBeAgHBcAg表 達(dá)切割、加工分泌到細(xì)胞外HBeAg只存在于血清中25乙 肝（3）HBeAg從前C基因開始編碼的蛋白質(zhì)經(jīng)加工分泌乙 肝 HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志 血清HBeAg陽性者中，HBV-DNA陽性率為92%左右 在慢性乙肝中HBeAg是重要的免疫耐受因子26乙 肝 HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志 血清HBe乙 肝（4）抗-HBe 出現(xiàn)時(shí)間： HBeAg消失后， 常伴DNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低在部分抗-HBe陽性者中，DNA仍陽性，ALT異常，HBeAg陰性 -

11、 前C基因變異(G1896A) 易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效差HBeAg陰性的慢乙肝27乙 肝（4）抗-HBe 出現(xiàn)時(shí)間： HBeAg消失后，（5）HBcAg乙 肝 一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg 肝組織免疫組化技術(shù): 可檢查肝細(xì)胞內(nèi)HBcAg （6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV急性或慢性感染者病毒活動(dòng)標(biāo)志抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性， 高滴度亦提示病毒活動(dòng) 可終身陽性28（5）HBcAg乙 肝 一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg（6）HBV DNA是病毒復(fù)制和傳染性的最直接證據(jù)檢測方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶 是

12、直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一乙 肝（8）HBxAg：HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。 29（6）HBV DNA是病毒復(fù)制和傳染性的最直接證據(jù)檢測方法：乙 肝介紹三個(gè)概念： “兩對半” 血清轉(zhuǎn)換：HBeAg消失，出現(xiàn)HBeAb HBsAg消失，出現(xiàn)HBsAb “轉(zhuǎn)陰”常用指標(biāo)：HBsAg血清轉(zhuǎn)換-金牌 HBeAg血清轉(zhuǎn)換-銀牌 HBV DNA陰轉(zhuǎn)-銅牌 30乙 肝介紹三個(gè)概念： “兩對半” 血清轉(zhuǎn)換：HBeA三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型HCV為單股正鏈RNA病毒，1991年歸為黃病毒科丙型肝炎病毒屬1 . HCV形

13、態(tài)31三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要5NC3NCCE1E2/NS1NS2NS3NS4Ns52. HCV基因組結(jié)構(gòu) 兩側(cè)為5和3非編碼區(qū)，中間為ORF 。ORF依次為：C（核心蛋白區(qū)，高度保守）-E1- E2NS1（包膜蛋白區(qū)，極易變異）-NS2-NS3-NS4-NS5（非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)） NS3蛋白具有強(qiáng)免疫原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體HCV RNA全長約10 kb HCV基因型：10個(gè)，我國以1b型為主 325NC3NCCE1E2/NS1NS2NS3NS4Ns52丙 肝3. HCV的抗原抗體系統(tǒng) 血清中HCVAg含量低，目前尚無法檢測。 抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病

14、毒感染標(biāo)志 HCV-RNA：是病毒復(fù)制及傳染的直接標(biāo)志， 但體內(nèi)病毒含量較低，需反復(fù)檢測33丙 肝3. HCV的抗原抗體系統(tǒng) 血清中HCVAg含量低四、丁型病毒性肝炎丁 肝HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV的輔助才能復(fù)制。1. HDV形態(tài)：又稱因子，為單股負(fù)鏈RNA病毒。在細(xì)胞核內(nèi)HDVRNA無需HBV輔助而能自行復(fù)制， 在血液中表面包裹HBsAg34四、丁型病毒性肝炎丁 肝HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV的丁 肝2. HDAg和抗-HDV HDAg最早出現(xiàn)，是HDV感染的直接標(biāo)志 抗HDV-IgM：早期感染標(biāo)志 抗HDV-IgG：既往感染的標(biāo)志 HDV-Ab不是保護(hù)性抗體 HDVRNA是診斷H

15、DV感染最直接依據(jù) HDV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)35丁 肝2. HDAg和抗-HDV HDAg最早出現(xiàn)，是H戊 肝五、戊型病毒性肝炎 HEV為單股正鏈 RNA病毒, 有2個(gè)以上的基因型。 抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查 HEVAg主要定位于細(xì)胞漿，血清中檢測不到。 HEVRNA是HEV感染最直接依據(jù),但持續(xù)時(shí)間不長36戊 肝五、戊型病毒性肝炎 HEV為單股正鏈 RNA病毒 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查37 病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查37一、血象急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對 慢性肝炎、

16、肝硬化：WBC和BPC二、血清生化檢查1. 血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）分布：肝腎心肌肉意義：反映肝功能的最常用指標(biāo)血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行38一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴細(xì)胞相對 二、血清（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT） AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重ALT 胞漿內(nèi) AST 線粒體（80%）和胞漿（20%）內(nèi) （3）-GT和ALP (AKP) 兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo)-GT 肝炎活動(dòng)期，梗阻性黃疸時(shí)可顯著升高 ALP 同上，兒童亦可明顯升高。腫瘤時(shí)兩者亦可出現(xiàn)顯著升高39（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT） AST明顯升高者提2. 血

17、清膽紅素測定血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì) 有一定幫助： 肝細(xì)胞性黃疸：DB與IB同比例升高 梗阻性黃疸或膽汁淤積時(shí)：DB 60%TB 402. 血清膽紅素測定血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程3. 甲胎蛋白（AFP） 慢性肝炎及肝硬化：可升高 重型肝炎：可升高，病情好轉(zhuǎn)后降低 診斷PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白 白蛋白下降多見于肝硬化和重型肝炎 球蛋白升高多見于慢性肝炎病毒的感染413. 甲胎蛋白（AFP） 慢性肝炎及肝硬化：可升高4. 白5. 凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活

18、動(dòng)度（PTA）PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度Vit K依賴性凝血因子：、主要由肝臟合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中、等活性正常值：PT 1216秒PTA303PT 8.7 100% （80%100%）PTA 20%時(shí)可自發(fā)性出血，10%時(shí)預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗(yàn)425. 凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）PT和 與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血清膽紅素: 升高程度與肝細(xì)胞壞死程度正相關(guān) PTA: 降低程度與肝細(xì)胞壞死程度正相關(guān) 血清白蛋白: 降低程度與壞死程度正相關(guān)43 與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)43 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異

19、常程度參考指標(biāo) 項(xiàng) 目 輕 度 中 度 重 度 ALT或/或AST(IU/L) 正常3倍 正常3倍 正常3倍 膽紅素(Bil)(mol/L) 34.2 34.3-85.5 85.5 白蛋白(A)(g/L) 35 35-32 32 A/G 1.4 1.4-1.0 1.0 電泳r球蛋白(rEP)(%) 21 21-26 26 凝血酶原活動(dòng)度(PTA)(%) 71 71-60 60-40 *膽堿酯酶(CHE)(U/L 5400 5400-4500 4500 注：*有條件開展CHE檢測的單位，可參考本項(xiàng)指標(biāo)。44 慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)44三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（一）甲 肝

20、抗HAV-IgM是診斷急性甲肝最可靠方法?？笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙 肝1. 乙肝五項(xiàng)意義判定45三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（一）甲 肝抗H“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三陽小三陽46“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)47“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeA

21、g“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)?！按笕枴?8“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測結(jié)果“小三陽”49“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HB

22、e 抗-HBc 有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DAN結(jié)果50“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性51“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染52“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg“兩對半”分

23、析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；HBV感染已過53“兩對半”分析舉例HBsAg 抗-HBs HBeAg 唯一的保護(hù)性抗體： 抗HBs HBsAg代表現(xiàn)癥感染，不代表傳染性 空窗期及空窗期標(biāo)志物（抗HBc/抗HBe） 抗HBe的臨床意義(康復(fù)/前C變異/HBV-DNA整合） HBV感染的血清復(fù)制指標(biāo) HBV DNA ; HBV DNAP HBeAg ; HBcAg(肝細(xì)胞或Dane顆粒內(nèi)） 高滴度IgG抗HBc；IgM抗HBc 乙肝血清標(biāo)志物小結(jié)54 乙肝血清標(biāo)志物小結(jié)54（

24、三）丙 肝 抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，是感染標(biāo)志 HCV-RNA是HCV感染和治療的直接證據(jù)（四）丁 肝 HDAg和HDV-RNA均是HDV感染的直接證據(jù)抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷 慢性HDV感染的敏感指標(biāo)。55（三）丙 肝 抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，是感染標(biāo)志（四（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?？笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。四、病理學(xué)檢查：是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn)常用方法：肝穿刺病理活檢，免疫組化五、影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI等 對慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價(jià)值 56（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。人感染高致病性禽流感57人感染高致病性禽流感57病