先兆子癇和子癇病人麻醉處理課件

1、先兆子癇的麻醉處理2022/10/171先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇的麻醉處理2022/10/151先兆子癇和子癇的麻醉1. 簡介： 美國妊高癥導致的死亡占所有因母親因素而導致死亡的15%，其死亡原因通常是腦血管意外。先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為 6-8%，其中75%為輕度。2022/10/172先兆子癇和子癇的麻醉處理1. 簡介： 美國妊高癥導致的死亡占所有因母親因素而導致2.先兆子癇: 定義高血壓. 140/90mmHg（孕20周后）.蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 中間尿的蛋白定性大于1+全身水腫 (與體位性無關).2022/10/173先兆子癇和子癇的麻醉處理2.先兆子癇

2、: 定義高血壓.2022/10/153先兆子癇和4.先兆子癇: 危險因素未產婦 (or, more correctly, primipaternity)慢性腎臟疾慢性高血壓多胎妊娠家族中或個人有先兆子癇病史者高齡和低齡產婦（ 35 歲糖尿病2022/10/174先兆子癇和子癇的麻醉處理4.先兆子癇: 危險因素未產婦 (or, more corr3.重度先兆子癇的診斷標準SBP 160 mm HgDBP 110 mm Hg蛋白尿 5 g/24h或尿蛋白定性3+、4+少尿 160 mm HgCN5.病因學及預防1 病因未明.有多種學說:基因遺傳說免疫學說胎盤原因說 (缺血)2022/10/176先

3、兆子癇和子癇的麻醉處理5.病因學及預防1 病因未明.2022/10/156先兆子癇6.先兆子癇：機理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是：全身小動脈痙攣導致外周阻力增加進而血管內皮細胞功能障礙內皮細胞功能障礙正是廣泛血管內炎癥反應的表現(xiàn)之一.（Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子癇時更為嚴重認為炎性刺激的來源是: 胎盤2022/10/177先兆子癇和子癇的麻醉處理6.先兆子癇：機理時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機理是：2027.病理生理學：心血管先兆子癇產婦，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：高心排血量、高外周血管阻力、

4、高血容量和高左心作功。盡管充盈壓正常, 血管內容量仍然減少 (在嚴重 PIH ，30-40% ).先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向, 產后進一步降低2022/10/178先兆子癇和子癇的麻醉處理7.病理生理學：心血管先兆子癇產婦，有典型循環(huán)高動力狀態(tài)：高8.病理生理學呼吸:氣道水腫; 應用較小的氣管導管 (6.5) 肺水腫危險; 70% 產后腎:腎血流 & 腎小球濾過率GFR 下降由于 血漿容量或腎動脈痙攣，可導致腎衰由于腎小球病變可導致蛋白尿小球毛細血管內皮腫脹 w/sub 內皮蛋白沉積( endothelial protein deposits)產后腎功能迅速恢復202

5、2/10/179先兆子癇和子癇的麻醉處理8.病理生理學呼吸:2022/10/159先兆子癇和子癇的麻病理生理學：肝臟肝區(qū)疼痛嚴重.重要表象, 尤其是當伴隨肝酶升高時由肝臟腫脹、 包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30% )約 20% 嚴重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.2022/10/1710先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理學：肝臟肝區(qū)疼痛嚴重.2022/10/1510先兆子病理生理凝血過程:全身高凝狀態(tài)，伴血小板激活和纖溶增強.血小板減少常見, 但僅 10% 不到病人血小板計數 100,000.可發(fā)生DIC, 特別是伴有胎盤剝脫時.神經病學:癥狀:頭痛，視覺改變，抽搐 .通常存在反射過強 .可發(fā)生子

6、癇性抽搐 可能原因: 高血壓腦病，腦水腫，腦內血栓形成，出血，血管痙2022/10/1711先兆子癇和子癇的麻醉處理病理生理凝血過程:2022/10/1511先兆子癇和子癇的麻目前產科麻醉管理唯一有效的治療就是盡快分娩：經典“鎮(zhèn)靜和分娩” （stabilize and deliver）.待產期間的醫(yī)學處理:當胎兒 34 wks：應用類固醇類藥物后48 hours，促進胎肺成熟抗高血壓，維持 DBP 100K時選用區(qū)域麻醉,；許多人在plt計數80-100K選用；但80K 時也有人應用(尤其是脊麻).2022/10/1724先兆子癇和子癇的麻醉處理凝血功能和血小板數在對先兆子癇病人實施區(qū)域阻滯之

7、前，建議檢查凝血功能和血小板計數當面對 病人plt 計數 100K選區(qū)域阻滯時, 最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常 .用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標是不可信的，現(xiàn)已不用.低劑量 阿斯匹林 不是先兆子癇病人選用區(qū)域麻醉的禁忌癥.2022/10/1725先兆子癇和子癇的麻醉處理凝血功能和血小板計數當面對 病人plt 計數 100K選區(qū)3.剖宮產麻醉以往腰麻禁忌是因為擔心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑制的低血壓更為嚴重，然而一份重度先兆子癇患者與健康產婦腰麻下行剖宮產比較發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者實際上更少發(fā)生低血壓。同時盡管腰麻后低血壓常見，但是僅需少量麻黃堿便可逆轉，低血壓持續(xù)時間很短。不管哪種

8、椎管內麻醉，即使是輕度先兆子癇病人，應盡早使用升壓藥，因胎兒不能耐受胎盤血供進一步降低。人體臨床研究一直表明a受體激動劑如去氧腎可產生很好的胎兒臍動脈PH值隨機調查重度子癇患者腰麻和全麻比較，新生兒酸中毒發(fā)生率高，腰麻的母親需要更多的麻黃堿（14mg:3mg)。麻黃堿會導致酸中毒么？故如果母體心率大于70次/分，應首選去氧腎上腺素升壓。2022/10/1726先兆子癇和子癇的麻醉處理3.剖宮產麻醉以往腰麻禁忌是因為擔心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑剖宮產麻醉全身麻醉：采用靜脈快速誘導、氣管內插管全麻，可使麻醉開始至手術切皮開始之間的時限縮至最短，胎兒可被盡早娩出，此為全麻最為可取之點。故特別適用于胎

9、兒窘迫而急需娩出胎兒的緊急剖宮產手術。由于術前往往對先兆子癇產婦的高血壓、相對血容量不足與可能存在的凝血機制紊亂等病情，無充欲的時間做好必要的準備和控制，麻醉中理應同時進行治療。2022/10/1727先兆子癇和子癇的麻醉處理剖宮產麻醉全身麻醉：采用靜脈快速誘導、氣管內插管全麻，可使麻剖宮產麻醉如果選擇全麻，應注意： 因氣道水腫常見.誘導前強制性迅速復查氣道.水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重.舌 ，面部, 喉頭喉鏡操作和插管可 嚴重 BP.艾司洛爾、拉貝洛爾 & 硝甘（NTG ）常用.芬太尼 , 利多卡因可用于減輕心血管反射。HELLP綜合征及插管或通氣困難者可采用喉罩。2022/10/1

10、728先兆子癇和子癇的麻醉處理剖宮產麻醉如果選擇全麻，應注意：2022/10/1528先兆先兆子癇病人應用區(qū)域麻醉與全麻的比較對于無緊急情況的嚴重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.對于緊急病例，認為腰麻也屬安全.這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.但是產科麻醉中，全麻有眾所周知的危險: 可能導致麻醉相關產婦死亡率增高16倍.大多數是由于氣道/呼吸并發(fā)癥, 后者僅在先兆子癇病人中惡化.2022/10/1729先兆子癇和子癇的麻醉處理先兆子癇病人應用區(qū)域麻醉與全麻的比較對于無緊急情況的嚴重先結論椎管內操作前保守擴容去氧腎上腺素升壓優(yōu)于麻黃堿血壓控制目標是保持母體血壓接近胎盤子宮灌注的基礎血壓，收