急性腦血管病現(xiàn)狀

1、關于急性腦血管病現(xiàn)狀第1頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三腦梗死的診斷腦梗死是指腦部血液循環(huán)障礙,缺血.缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化灶.腦血管壁病變,血液成分和血液動力學改變是主要原因.發(fā)病率為110/10萬,占全部腦卒中的60%-80%.第2頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三腦梗死的臨床特點多數(shù)靜態(tài)下急性起病,動態(tài)起病者以心源性多見,部分病例發(fā)病前有TIA發(fā)作.病情多在數(shù)小時至幾天達到高峰,部分癥狀可進行性加重或波動.臨床表現(xiàn)決定于梗塞灶的大小和部位.主要是局灶性神經功能缺損的癥狀和體征如偏癱,失語,偏身感覺障礙等.部分可昏迷頭痛嘔吐.

2、第3頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三腦梗塞的輔助檢查血液檢查:血常規(guī),血黏度,血糖等.影象學檢查:頭顱計算機斷層掃描是最常見的檢查.但對超早期缺血性病變和小的梗塞灶不敏感,特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出. 頭顱磁共振(MRI)經顱多普勒超聲血管影象 MRA CTA DSA 第4頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三腦梗塞的臨床分型OCSP臨床分型標準 (1)完全前循環(huán)梗死(TACI)表現(xiàn)為三聯(lián)征,A大腦較高級神經活動障礙(意識障礙、失語、失算等)B同向偏盲C對側偏癱,偏身感覺障礙.多為MCA近段主干,少數(shù)為頸動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死. (2

3、)部分前循環(huán)梗死(PACI) 有以上三聯(lián)征中的兩個,或只有高級神經活動障礙,或感覺運動缺損較TACI局限.提示是MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死. (3)后循環(huán)梗死(POCI) 表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動脈綜合征:可表現(xiàn)為同側腦神經癱瘓及側感覺運動障礙;雙側感覺運動障礙;雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙. (4)腔隙性梗死(LACI) 表現(xiàn)為腔隙綜合征,如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、公濟失調性輕偏癱、手笨拙-構音不良綜合征等.大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病引起的小腔隙灶.第5頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三腦梗塞的臨床分型CT臨床分型標準(1)大

4、灶梗塞:超過一個腦葉,橫斷面最大徑5CM以上.(2) 中灶梗塞:小于一個腦葉,橫斷面最大徑3.15CM(3) 小灶梗塞:,橫斷面最大徑1.63.0CM(4)腔隙性梗塞:橫斷面最大徑1.5CM以下.第6頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三腦梗塞的臨床分型病因分型動脈粥樣硬化性腦梗塞心原性腦栓塞腔隙性梗塞分水嶺性腦梗塞其他原因腦梗塞(血管炎,淀粉樣血管病等)不明原因腦梗塞第7頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第8頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第9頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第10頁，共33頁，2022年

5、，5月20日，19點8分，星期三第11頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第12頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三第13頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三腦梗塞的臨床分期急性期(12周) 超早期(36小時)早期(672小時)急性期后期(72小時 2周)恢復期(2周6個月)后遺癥期(6個月以后)第14頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三腦梗塞的治療原則一改善腦血管循環(huán)(一)溶栓治療（二）降纖治療（三）抗凝治療（四）抗血小板藥治療（五）擴容治療（六）中藥治療二、內科綜合支持治療三抗腦水腫，降顱內壓四、神經保護劑五外

6、科治療六血管內介入治療七康復治療第15頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三一、改善腦血循環(huán)(一)溶栓治療挽救梗塞壞死組織周圍缺血半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎.血管再通復流是最合理的治療.(1)適應癥 年齡1875歲.發(fā)病在6小時內.腦功能損害的體征持續(xù)超過一小時,且比較嚴重(NIHSS720分)腦CT已排除顱內出血,且無早期腦梗塞低密度改變及其他明顯早期梗塞改變.患者或實用性簽署知情同意書.第16頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三禁忌癥1.既往有顱內出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個月有頭顱外傷史;近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內進行過大的

7、外科手術;近1周內有不可壓迫部位的穿刺.2.近3個月有梗塞或心肌梗死史.但陳舊小腔隙不能遺留神經功能體征者除外.3.嚴重心腎肝功能不全或嚴重糖尿病者.4.有活動性出血或外傷者.5.已口服抗凝藥,且INR1.5;48小時內接受過肝素治療.6.PIT100000,血糖2.7mmol/L(50mg)7.BP：收縮壓180mmHg,或舒張壓100mmHg8.妊娠.9.不合作.第17頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三溶栓藥物治療方法1.尿激酶:100萬IU150萬IU,溶于生理鹽水磨100200ml中,持續(xù)靜滴30分鐘.2.rtPA:0.9mg/KG,先靜脈推10%(1分鐘),其它

8、連續(xù)靜滴,60分鐘滴完.第18頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三溶栓治療時的注意事項將患者收到ICU或腦卒中單元進行監(jiān)測.定期進行神經功能評估,在靜滴溶栓藥物過程中1次/15分鐘;隨后6小時內, 1次/30分鐘;此后1次/60分鐘,直至24小時.患者出現(xiàn)嚴重的頭痛急性血壓增高、惡心嘔吐，應停用。緊急做頭顱CT。血壓的監(jiān)測：靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療。溶栓治療后，一般不用抗凝、抗血小板藥。不要太早放置鼻胃管導尿管或動脈內導管。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三一、改善腦血循環(huán)（二）降纖治療腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高.蛇毒制劑可以顯著

9、降低血漿纖維蛋白原水平.A、巴曲酶、降纖酶C、蚓激酶建議：腦梗死早期（特別是12小時內）可選用降纖治療。高纖維蛋白原血癥者更應積極降纖治療。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三一、改善腦血循環(huán)（三）抗凝治療目的：防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側枝循環(huán)。普通肝素低分子肝素類肝素抗凝作為輔助治療第21頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三抗凝治療建議一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內使用抗凝劑。如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病，血壓180/100等禁忌癥時，下列

10、情況可考慮選用抗凝劑：心源性梗死、缺血性卒中伴有蛋白C等易栓癥患者、顱內外動脈狹窄者。第22頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三一、改善腦血循環(huán)（四）抗血小板制劑1、阿司匹林2、其他建議：A、多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內）開始使用阿司匹林 B、溶栓的的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑。C、推薦使用阿司匹林150300mg/d，24周后改為預防劑量50150mg/d。第23頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三一、改善腦血循環(huán)（五）擴容對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴容治

11、療。第24頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三一、改善腦血循環(huán)（六）中藥治療丹參、血塞通、三七、葛根素、銀杏葉制劑。第25頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三二、內科綜合支持治療特別注意血壓的調控建議首選靜脈用藥，最好應用微量輸液泵。在應用降血壓的過程中，避免血壓降得過低，加重腦梗死。1、早期腦梗死：如收縮壓在180220 或舒張壓在110120 之間，也可不必急于降血壓治療，但應密切觀察血壓變化；如果220/120，則應給予緩慢降血壓治療。2、在溶栓治療前后，如果收縮壓180或舒張壓 105，則應及時降血壓治療如用拉貝洛爾等。第26頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三三、抗腦水腫，降顱內高壓（一）一般處理臥床，避免頭部過度扭曲。避免引起ICP增高的其他因素：激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘有條件給予亞低溫治療第27頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三三、抗腦水腫，降顱內高壓（二）脫水治療1、甘露醇2、速尿3、甘油果糖4、激素、大量白蛋白（三）外科治療第28頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三四、神經保護劑胞二磷膽堿第29頁，共33頁，2022年，5月20日，19點8分，星期三五、外科治療第30頁，共33頁，