從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用共49張課件

1、從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用從腎科的角度看ACEI(雷米普利)的臨床應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院 腎內(nèi)科李 航2蛋白尿是2型糖尿病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素3中學(xué)生學(xué)好信息技術(shù)這門課程，對(duì)于今后步入社會(huì)，具備較高的信息技術(shù)水平和良好的信息技術(shù)素養(yǎng)將起著不可替代的重要作用。在廣大農(nóng)村中學(xué)，信息技術(shù)教學(xué)還存在薄弱環(huán)節(jié)，如何才能讓學(xué)生最大限度地掌握信息技術(shù)這門課程，有效地培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力的確不是一件容易的事。下面，筆者結(jié)合近年來(lái)的教學(xué)實(shí)踐，談一些農(nóng)村中學(xué)信息技術(shù)教學(xué)的拙見(jiàn)。 一、 優(yōu)化計(jì)算機(jī)軟硬件配置，滿足學(xué)生上機(jī)需求 針對(duì)計(jì)算機(jī)硬件配置不高的情

2、況，及時(shí)請(qǐng)示學(xué)校升級(jí)配置，如升級(jí)內(nèi)存、顯卡等，提高機(jī)器性能和處理速度，提高課堂使用效率。另外，在每臺(tái)計(jì)算機(jī)上安裝相兼容的電子教室系統(tǒng)，使每臺(tái)機(jī)器都能聽(tīng)教師機(jī)子這位“總司令”的指揮，快速執(zhí)行“總司令”下達(dá)的任務(wù)。嘗試安裝與機(jī)器相兼容的應(yīng)用軟件，使軟硬件能更好地搭配，使機(jī)器始終運(yùn)行得流暢自如，使課堂上出現(xiàn)的機(jī)器故障率大大降低，避免教師在課堂上處理各種問(wèn)題所浪費(fèi)的時(shí)間，為實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)效果提供了有力的保證。 二、 教師不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，滿足日益更新的教學(xué)需要 三、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，讓興趣帶領(lǐng)學(xué)生走進(jìn)課堂 沒(méi)有愛(ài)就沒(méi)有教育，沒(méi)有興趣就沒(méi)有學(xué)習(xí)。大量的調(diào)查表明，學(xué)生對(duì)信息技術(shù)非常感興趣，在于計(jì)算機(jī)“好

3、玩”打游戲、上網(wǎng)等，而絕非對(duì)信息技術(shù)的教材感興趣。教師要“寓教于樂(lè)”，積極從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、課堂教學(xué)的藝術(shù)等方面入手，認(rèn)真研究教材，正確引導(dǎo)學(xué)生，使學(xué)生將對(duì)電腦的興趣發(fā)展為對(duì)“信息技術(shù)教育”的興趣，讓學(xué)生在玩中學(xué)到知識(shí)，在快樂(lè)中開(kāi)發(fā)智力。比如，教師在上課前，一定要先設(shè)計(jì)好這節(jié)課，可以設(shè)計(jì)“擂主挑戰(zhàn)賽”“益智游?頡鋇然方冢?既鍛煉學(xué)生自己動(dòng)手的實(shí)踐操作能力，又開(kāi)動(dòng)了他們的腦筋，開(kāi)發(fā)了他們的智力，激發(fā)了他們對(duì)信息技術(shù)課堂的興趣。 四、注重課堂實(shí)效，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果 現(xiàn)今農(nóng)村，一部分學(xué)生家里已經(jīng)配置了電腦，他們的電腦操作能力得到長(zhǎng)期的訓(xùn)練，到達(dá)一定的水平，同時(shí)還有很大一部分學(xué)生家里沒(méi)有電腦，他們

4、對(duì)電腦的有關(guān)知識(shí)簡(jiǎn)直是一竅不通。因此，教師要采用多種學(xué)習(xí)形式讓信息技術(shù)課堂變得多姿多彩，努力構(gòu)建開(kāi)放而有活力的信息技術(shù)課堂，成立“電腦學(xué)習(xí)小組”。把全班分成多個(gè)小組，讓水平較高的學(xué)生當(dāng)小組長(zhǎng)，對(duì)水平較低的學(xué)生進(jìn)行輔導(dǎo)和答疑，布置一些課外任務(wù)讓學(xué)生以小組的方式完成，同時(shí)開(kāi)展互幫互學(xué)活動(dòng)，這樣大部分學(xué)生都得到了提高，學(xué)習(xí)興趣也大大增加?？梢蚤_(kāi)展各種比賽，比如比一比誰(shuí)先找到一個(gè)文件、誰(shuí)的打字速度更快；可以讓學(xué)生展示自己的成果、自己畫(huà)的畫(huà)、自己打的文稿、在網(wǎng)絡(luò)上搜索到的最美的圖片總之，只有采取多樣的教學(xué)形式，學(xué)生才會(huì)始終保持對(duì)信息技術(shù)的興趣，提高學(xué)習(xí)效率。 五、與德育滲透相結(jié)合，讓學(xué)生德才兼?zhèn)?德育的

5、好壞，關(guān)系影響著學(xué)生未來(lái)的發(fā)展，德育是一個(gè)人養(yǎng)成良好習(xí)慣和思想品德的重要教育。因此在信息技術(shù)課堂上，應(yīng)在培養(yǎng)學(xué)生信息技術(shù)素養(yǎng)的同時(shí)，特別注重滲透德育。比如筆者在講旅行行程展示一課時(shí)，滲透愛(ài)家鄉(xiāng)的教育；在學(xué)習(xí)Photoshop選擇工具時(shí)，設(shè)計(jì)了讓小動(dòng)物重回自己家園的情境，體現(xiàn)了我們應(yīng)與大自然和諧共處的理念；在學(xué)習(xí)電子表格統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，通過(guò)讓學(xué)生對(duì)大氣污染指數(shù)匯總，激發(fā)了學(xué)生保護(hù)環(huán)境的熱情。這樣使每一節(jié)課在體現(xiàn)知識(shí)性的同時(shí)，不乏趣味性，在提升學(xué)生技能的同時(shí)，處處體現(xiàn)以德育人。 課堂教學(xué)改革以來(lái)，我一直從事班主任工作，在課堂教學(xué)改革中，我實(shí)行分組式課堂教學(xué)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的觀察和調(diào)查，我發(fā)現(xiàn)分組式課堂教

6、學(xué)存在一個(gè)比較突出的問(wèn)題：課堂教學(xué)改革初期，師生都有好奇心理，興趣濃厚、課堂氣氛活躍；但時(shí)間一久，學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)兩極分化嚴(yán)重，帶來(lái)的負(fù)面作用顯現(xiàn)，出現(xiàn)組長(zhǎng)、優(yōu)生歧視小組內(nèi)差生的現(xiàn)象，甚至體罰和變相體罰差生的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生（因?yàn)椴钌绊懶〗M成績(jī)），導(dǎo)致學(xué)習(xí)小組內(nèi)學(xué)習(xí)氛圍緊張，厭學(xué)情緒加大，并影響了一批中等生，后果可想而知。 那么，如何來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題呢？該怎樣解決好分組，讓差生真正成為課堂的主人呢？經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的觀察與思索，我從以下方面摸索了分組教學(xué)法，旨在使分組教學(xué)能夠順應(yīng)國(guó)家的的方針政策，從而達(dá)到提高學(xué)生素質(zhì)、提高教學(xué)效率的目的。 一、“知識(shí)風(fēng)暴”式 “知識(shí)風(fēng)暴”是指在一段時(shí)間內(nèi)讓我們的大腦毫無(wú)拘

7、束地、集中就某一個(gè)主題進(jìn)行想像和思考。這種方法能夠激發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維能力，以及清晰、準(zhǔn)確地表達(dá)個(gè)人觀點(diǎn)的能力；同時(shí)，它還能幫助學(xué)生將大家零散的、不成邏輯的思想火花，匯集整理成完整的和有價(jià)值的思想、方案、行動(dòng)計(jì)劃或解決問(wèn)題的方法。 “知識(shí)風(fēng)暴”式分組教學(xué)宜在5人-10人的范圍內(nèi)進(jìn)行，教師交給學(xué)生討論的應(yīng)是明確且能激發(fā)學(xué)生開(kāi)動(dòng)腦筋的問(wèn)題。主題確定后，要力爭(zhēng)吸引所有學(xué)生參加，吸引每個(gè)人思考和發(fā)言。在分組教學(xué)活動(dòng)中，學(xué)生應(yīng)自覺(jué)遵守以下幾項(xiàng)原則：（1）尊重每個(gè)同學(xué)的意見(jiàn)，不隨意打斷他人發(fā)言，不隨意批評(píng)別人的建議。（2）小組成員應(yīng)該互相補(bǔ)充，逐漸完善他人的意見(jiàn)。（3）鼓勵(lì)發(fā)言少的同學(xué)發(fā)表意見(jiàn)，給他們以積極

8、的支持。（4）在這項(xiàng)活動(dòng)中，建議和意見(jiàn)的數(shù)量要比質(zhì)量更重要。（5）小組討論的結(jié)果是所有小組成員努力的結(jié)果，它不屬于個(gè)別人。 “知識(shí)風(fēng)暴”式分組教學(xué)的目的在于鼓勵(lì)學(xué)生積極思考，參與評(píng)價(jià)。教師要以不損害學(xué)生以后的參與為準(zhǔn)則，在想像豐富、意見(jiàn)獨(dú)特、小組活動(dòng)結(jié)果的創(chuàng)造性和合理性等方面提出建議。 二、情景模擬式 情景模擬式分組教學(xué)的一般活動(dòng)過(guò)程是：教師向各小組布置研災(zāi)課題，給予必要的說(shuō)明、提供必要的資料，然后由學(xué)生小組研究問(wèn)題，制定解決方案，最后檸結(jié)果（可以是解決問(wèn)題的方案、作品等）展示出來(lái)?！扒榫澳M”包含著“知識(shí)風(fēng)暴”活動(dòng)的成分，但“情景模擬”活動(dòng)更完整，它包括解決一個(gè)難題、創(chuàng)造一件作品之全過(guò)程的每

9、一個(gè)步驟、而且需要學(xué)生具備足夠的判斷力、經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和技能。 是否采用情景模擬式分組教學(xué)，取決于教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)目的。如果教學(xué)內(nèi)容涉及教學(xué)生如何決策或者教學(xué)生認(rèn)識(shí)人與人、人與社會(huì)的關(guān)系，那么，情景模擬式分組教學(xué)可能比常規(guī)的課堂教學(xué)更有效。例如：當(dāng)教師介紹“我們的社區(qū)生話”時(shí)，可以安排一個(gè)小組到圖書(shū)館查找有關(guān)資料，收集信息，學(xué)生在閱讀材料的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，開(kāi)展研究活動(dòng)，最后進(jìn)行討論，并展示研究成果。 三、合作互助式 這種分組教學(xué)主要是通過(guò)學(xué)生之間的交流、解釋和答疑，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解，并且使那些未能從教師的講解中完全掌握知識(shí)技能的學(xué)生能夠掌握知識(shí)技能。 在同伴互助式分組教學(xué)活動(dòng)中，教師每次提

10、供一個(gè)很小、很具體的主題，以便學(xué)生互相解釋、演示或說(shuō)明。學(xué)生可以兩人一對(duì)依次解答一個(gè)問(wèn)題或輪流提問(wèn)，這對(duì)于促進(jìn)學(xué)生掌握概念、公式.糾正他們常犯的錯(cuò)誤都有很大幫助。參如同伴互助式分組教學(xué)活動(dòng)的人數(shù)以3人。4人為佳。教師要為每個(gè)小組選一位具有領(lǐng)導(dǎo)才能的組織者，他要善于提出適當(dāng)?shù)膯?wèn)題，并鼓勵(lì)大家回答，還要善于分析、辨別同學(xué)的觀點(diǎn)，及時(shí)反饋： 四、角色扮演式 這是一種情景教學(xué)方式，教育者通過(guò)提供直觀、生動(dòng)的情景，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，促進(jìn)教學(xué)目標(biāo)的完成。角色扮演式分組教學(xué)可以廣泛應(yīng)用于語(yǔ)言教學(xué)和其他多種社會(huì)學(xué)科的教學(xué)中。參與者在扮演角色的過(guò)程中，必須以特定的社會(huì)角色進(jìn)行思考；扮演不同的角色，就會(huì)感受到所

11、學(xué)知識(shí)的不同側(cè)面。這不僅有助于學(xué)生全面理解和把握知識(shí)，而且，也有助于他們以更真實(shí)和更現(xiàn)實(shí)的角度去觀察社會(huì)、體驗(yàn)生活。 五、“臭味相投”式 學(xué)生學(xué)習(xí)的敵人在于依賴，教師教學(xué)的悲哀在于包辦。我認(rèn)為將差生分給優(yōu)生一組，是教師的一番好意，是一種理想的分組方式。開(kāi)始大家都有熱情，一段時(shí)間后，熱情消退，矛盾大增，優(yōu)生嫌差生差，拖后腿，差生認(rèn)為被瞧不起，更不愿意學(xué)，還導(dǎo)致同學(xué)間關(guān)系緊張和其他矛盾的出現(xiàn)。怎么辦？通過(guò)觀察，我發(fā)現(xiàn)，差生和差生常在一起耍，愛(ài)一起探討問(wèn)題，能不能根據(jù)“臭味相投“的原則來(lái)分組呢？我試著將差生分到一組，優(yōu)生分為一組，結(jié)果出乎意料，由于他們水平相當(dāng)，能力差不多，學(xué)習(xí)探討的積極性和熱情大增

12、，課堂重新恢復(fù)了生機(jī)。組內(nèi)人員在同一起跑線上，在小組內(nèi)展示自己，燃起了斗志，達(dá)到了意想不到的效果。 如果一個(gè)孩子生活在鼓勵(lì)中，他就學(xué)會(huì)了自信；如果一個(gè)孩子生活在認(rèn)可中，他就學(xué)會(huì)了自愛(ài)。分組后如何讓差生的熱情持續(xù)呢？先練學(xué)生的坐姿，善意地提高學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性；然后注重舉手，培養(yǎng)學(xué)生展示自己的信心。為此，我們專門設(shè)計(jì)了學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：首先，教師給每個(gè)參與探討的小組現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，計(jì)入學(xué)習(xí)小組平時(shí)成績(jī)。其次，對(duì)回答問(wèn)題進(jìn)行考核，只要舉手回答問(wèn)題，小組每人得一分。此方式極大地調(diào)動(dòng)了差生舉手回答問(wèn)題的興趣。這兩個(gè)環(huán)節(jié)教師一定要掌握好尺度，容易的問(wèn)題一般給差生組回答，難的問(wèn)題給優(yōu)生組回答。這樣既給差生以自

13、信，同時(shí)也激起優(yōu)生“攀比“的動(dòng)力。平時(shí)成績(jī)與檢測(cè)掛鉤，學(xué)生成績(jī)=試卷總分的70%+小組平時(shí)得分，此評(píng)價(jià)方式極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)小組的積極性，也促進(jìn)了教學(xué)效果的明顯提升。 學(xué)生有尊嚴(yán)，學(xué)習(xí)有動(dòng)力，看似簡(jiǎn)單，做起來(lái)卻很難。打破以前的觀念，需要勇氣，而長(zhǎng)期探索、發(fā)現(xiàn)則需要我們有信心、勇氣和毅力去面對(duì)。從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用共49張課件從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用共49張課件從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用共49張課件從腎科角度看ACEI的臨床應(yīng)用共49張課件2007ESC/ESH 高血壓指南強(qiáng)調(diào)對(duì)腎臟疾病的治療Mancia G et a

14、l. J Hypertens 2007; 25:1105-1187 只要存在有腎臟疾病的患者不論血壓水平的高低，患者都需要立即開(kāi)始藥物治療62007ESC/ESH 高血壓指南強(qiáng)調(diào)對(duì)腎臟疾病的治療Man如何監(jiān)測(cè)患者腎臟情況的改變血尿 PK 蛋白尿微量白蛋白尿 PK 顯性白蛋白尿ACR（尿白蛋白/尿肌酐） PK 尿白蛋白排泄率尿總蛋白/尿肌酐 PK 24小時(shí)尿蛋白定量血肌酐 PK 腎圖 PK eGFR留24小時(shí)尿法 PK 公式法7如何監(jiān)測(cè)患者腎臟情況的改變血尿 PK 蛋白尿7內(nèi)容提要RAS參與腎臟病的發(fā)病機(jī)制ACEI延緩腎損害的作用機(jī)制組織型ACEI對(duì)腎臟的作用ACEI在腎病中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACE

15、I與非糖尿病腎病ACEI與高血壓腎病ACEI對(duì)心血管高?；颊叩哪I臟保護(hù)ACEI與ARB聯(lián)合治療8內(nèi)容提要RAS參與腎臟病的發(fā)病機(jī)制8內(nèi)容提要RAS參與腎臟病的發(fā)病機(jī)制ACEI延緩腎損害的作用機(jī)制組織型ACEI對(duì)腎臟的作用ACEI在腎病中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI與非糖尿病腎病ACEI與高血壓腎病ACEI對(duì)心血管高?；颊叩哪I臟保護(hù)ACEI與ARB聯(lián)合治療9內(nèi)容提要RAS參與腎臟病的發(fā)病機(jī)制9M 浸潤(rùn)和激活血管緊張素二 II蛋白尿 Cytokineprouction TGF- and ECM Pgc Endothelial and mesangial cell exposure to shear st

16、ress/stretch炎癥 PAI-1 醛固酮 ECM 退化 腎小管間質(zhì)纖維化 ECM 聚集小球細(xì)胞的直接損傷RAS參與腎臟病的發(fā)病機(jī)制10M 浸潤(rùn)和激活血管緊張素二 II蛋白尿 TGF-ACEI的腎內(nèi)效應(yīng)腎小球包曼氏囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球內(nèi)壓下降白蛋白排泄率下降入球小動(dòng)脈阻力下降出球小動(dòng)脈阻力上升腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高系統(tǒng)血壓正?；蛏?/6腎切除腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變RAS參與腎臟病的發(fā)病機(jī)制11ACEI的腎內(nèi)效應(yīng)腎小球包曼氏囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球內(nèi)組織RAS對(duì)腎臟的作用腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)ACE的分布循環(huán)（血漿）局部（組織）急性和短期效應(yīng)心血管/腎臟平衡長(zhǎng)期效應(yīng)局部“器

17、官適應(yīng)”非腎臟依賴的活化12組織RAS對(duì)腎臟的作用腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)ACE的高度脂溶性，容易穿透到各種組織臟器可同時(shí)與組織ACE的兩個(gè)活性位點(diǎn)結(jié)合人內(nèi)皮細(xì)胞ACE結(jié)構(gòu)示意圖內(nèi)皮細(xì)胞胞漿細(xì)胞膜2個(gè)活性位點(diǎn)多肽鏈細(xì)胞外部分Soubrie F, Alhenc-Gelas R, et al. Proc Natl Acad Sci 85, 9386-90 (1988) 雷米普利：組織特異性ACE抑制劑13高度脂溶性，容易穿透到各種組織臟器人內(nèi)皮細(xì)胞ACE結(jié)構(gòu)示意圖雷米普利：組織特異性ACE抑制劑賴諾普利 依那普利 卡托普利 雷米普利雷米普利拉依那普利拉卡托普利脂溶性酶結(jié)和力組織親和力組織ACE

18、抑制酶結(jié)合力臟器保護(hù)14雷米普利：組織特異性ACE抑制劑賴諾普利 依那普利 卡托普內(nèi)容提要RAS參與腎臟病的發(fā)病機(jī)制ACEI延緩腎損害的作用機(jī)制組織型ACEI對(duì)腎臟的作用ACEI在腎病中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI與非糖尿病腎病ACEI對(duì)心血管高?；颊叩哪I臟保護(hù)ACEI與ARB聯(lián)合治療15內(nèi)容提要RAS參與腎臟病的發(fā)病機(jī)制15ACEI與非糖尿病腎病ACEI保護(hù)非糖尿病患者腎臟里程碑試驗(yàn)研究藥物劑量P值持續(xù)時(shí)間REIN雷米普利5-10mg/qdP=0.033.5年AIPRI貝那普利10-40mg/qdP0.0013年16ACEI與非糖尿病腎病ACEI保護(hù)非糖尿病患者腎臟里程碑試驗(yàn)REIN (雷米普利治

19、療腎病療效研究) “評(píng)估雷米普利對(duì)蛋白尿性、非糖尿病性腎病患者的腎小球?yàn)V過(guò)率下降和終末期腎衰風(fēng)險(xiǎn)影響的隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)” from the G.I.S.E.N. group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia).In Lancet 1997 ; 349 : 1857 - 6317REIN (雷米普利治療腎病療效研究)17目的 :比較雷米普利和安慰劑治療，對(duì)蛋白尿性、非糖尿病性腎病患者的腎小球?yàn)V過(guò)率下降（GFR）的影響以及24小時(shí)尿蛋白含量，終末期腎性事件加心血管事件和死亡預(yù)先分層:- 分層 1 : 1.0 2.9 g

20、/24 h (蛋白尿)- 分層 2 : 3.0 g/24 h (蛋白尿)REIN研究設(shè)計(jì)18目的 :REIN研究設(shè)計(jì)18設(shè)計(jì) :隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照主要入選標(biāo)準(zhǔn):患有慢性腎病和持續(xù)蛋白尿的血壓正?；颊呋蚋哐獕夯颊咧饕K點(diǎn) :腎小球?yàn)V過(guò)率 (GFR)的降低 次要終點(diǎn) :蛋白尿程度基線血清肌酐升高1倍的時(shí)間或終末期腎病進(jìn)程 主要心血管并發(fā)癥 總體死亡率和心血管死亡率REIN研究設(shè)計(jì)19設(shè)計(jì) :REIN研究設(shè)計(jì)19REIN 試驗(yàn)設(shè)計(jì)入選病人 (n=352)分層 1:蛋白尿 1-2.9 g/day (n=186)分層 2:蛋白尿 3 g/day (n=166)隨機(jī) (n=166)雷米普利(n=78)

21、安慰劑 (n=88)進(jìn)行最終GFR分析的病人 (n=56) 進(jìn)行最終GFR分析的病人 (n=61) The GISEN Group. Lancet 1997;349:1857-1863.20REIN 試驗(yàn)設(shè)計(jì)入選病人 (n=352)分層 1:分層REIN 分層 2 組結(jié)果p = 0.0001mean S.E.腎功能雷米普利常規(guī)治療p = 0.02生存率The GISEN Group. Lancet 1997;349:1857-1863.未到達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)病人數(shù)隨訪（月）00.20.40.60.81Ramipril (n = 56)Conventional (n = 61)GFR decline (

22、mL/1.73m2/min/month)21REIN 分層 2 組結(jié)果p = 0.0001meanREIN 結(jié)論對(duì)于蛋白尿性、慢性非糖尿病性腎病的患者，雷米普利能夠減慢腎功能衰竭的速度，而且具有良好安全性.在分層1組中，雷米普利可降低向終末期腎病、蛋白尿3 g/day進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)雷米普利對(duì)腎臟的保護(hù)作用不僅僅來(lái)自于降壓帶來(lái)的益處，提示可能有其他作用機(jī)制（非血壓依賴性）. 在分層2組中，雷米普利 :-延緩GFR的下降、降低血清肌酐升高1倍或向終末期腎病進(jìn)展的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn) (核心研究).-顯著改善對(duì)透析的需求 (隨訪研究).22REIN 結(jié)論對(duì)于蛋白尿性、慢性非糖尿病性腎病的患者，雷MICRO HOPE

23、(心臟后果預(yù)防評(píng)價(jià)中的微量蛋白尿, 心血管和腎臟預(yù)后)在糖尿病高?；颊叩某Ｒ?guī)治療中添加雷米普利和/VitE是否能夠降低腎臟和心血管事件發(fā)生率?23MICRO HOPE(心臟后果預(yù)防評(píng)價(jià)中的微量蛋白尿, MICRO HOPE 設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) :HOPE子研究隨機(jī), 雙盲樣本數(shù) :3654 糖尿病患者*- 77 (在SECURE研究中使用雷米普利 2.5 mg/天)3577 糖尿病患者隨機(jī) :雷米普利 10 mg/day n = 1808安慰劑 (i.e. no ramipril) n = 1769Total n = 3577隨訪 :4.5年* 無(wú)蛋白尿/顯著腎病變、高血壓、高血鉀或其他嚴(yán)重腎病24

24、MICRO HOPE 設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) :HOPE子研究隨MICRO HOPE 終點(diǎn) 腎臟終點(diǎn)基線為微量蛋白尿的患者顯著腎病變的發(fā)展基線無(wú)微量蛋白尿的患者微量蛋白尿的發(fā)展 心血管終點(diǎn)綜合（MI/中風(fēng)/心血管）死亡 (+ 單項(xiàng)分析)總死亡率血管重建穩(wěn)定型心絞痛/不穩(wěn)定型心絞痛（包含住院）心衰 (包含住院）25MICRO HOPE 終點(diǎn)25Ramiprilp = 0.02Placebop = 0.001MICRO HOPE 腎臟終點(diǎn): 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率下降：顯著腎病變-24%, 綜合微血管事件-16 %平均白蛋白：肌酸酐隨訪（年）26Ramiprilp = 0.02Placebop = 0.0MICRO H

25、OPE 心血管終點(diǎn): 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低. 綜合預(yù)后（心梗/中風(fēng)/CV死亡） - 25% . 單項(xiàng)終點(diǎn):- 心梗 - 22%, - 中風(fēng) - 33%, - CV 死亡 - 37%雷米普利安慰劑p = 0.0004-25%綜合心血管預(yù)后 單項(xiàng)心血管預(yù)后到達(dá)綜合終點(diǎn)（心梗/中風(fēng)/CV死亡）病人比例%27MICRO HOPE 心血管終點(diǎn): 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低尿白蛋白排泄率的正常范圍測(cè)量方法定義試紙法24hr尿蛋白定量（mg）24hr白蛋白尿定量（mg）定時(shí)留尿(AER) （g/min）次尿A/C(g/mg ;mg/mmol)尿白蛋白肌酐比率(ACR) 正常150302030（2.5）微量白蛋白尿30020030

26、0(25)28尿白蛋白排泄率的正常范圍測(cè)量方法定義試紙法24hr尿蛋白定量對(duì)于廣泛的老年糖尿病高?；颊撸酌灼绽茱@著預(yù)防:微血管事件 (腎病，視網(wǎng)膜病變)主要心血管預(yù)后 (死亡，心梗、中風(fēng))血管重建、心衰.MICRO HOPE 總結(jié) 結(jié)論“雷米普利對(duì)于高危糖尿病患者有腎臟和血管保護(hù)作用”29對(duì)于廣泛的老年糖尿病高?；颊?，雷米普利能顯著預(yù)防:MICRO持續(xù)單獨(dú)使用替米沙坦及與雷米普利聯(lián)合應(yīng)用的全球目標(biāo)試驗(yàn)ONTARGET The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial30持

27、續(xù)單獨(dú)使用替米沙坦及與雷米普利聯(lián)合ONTARGET ThONTARGET研究設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對(duì)照研究分為3組，共入選25620例患者替米沙坦80mg入選病人數(shù)n=8542雷米普利10mg入選病人數(shù)n=8576替米沙坦80mg+雷米普利10mg組入選病人數(shù)n=8502隨訪時(shí)間：研究共隨訪了56個(gè)月研究終點(diǎn)：主要復(fù)合終點(diǎn)：心梗、卒中、心血管死亡和因心衰住院總事件；次要復(fù)合終點(diǎn)：HOPE研究的主要終點(diǎn)：心梗、卒中、心血管死亡The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:1547-5931ONTARGET研究設(shè)計(jì)隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對(duì)

28、照研究Th聯(lián)合治療不優(yōu)于雷米普利單藥治療隨訪年Cumulative Hazard Rates0.00.050.100.150.200.2501234雷米普利替米沙坦+雷米普利# at Risk1年2年 3年4年雷米普利85768214783274737095聯(lián)合治療85028134774073777023The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:1547-5932聯(lián)合治療不優(yōu)于雷米普利單藥治療隨訪年Cumulative H提前終止研究的原因聯(lián)合治療vs.雷米普利雷米普利N=8576聯(lián)合治療N=8502聯(lián)合治療 vs. 雷米普利RR P低血

29、壓1494062.750.0001昏厥15291.950.032咳嗽3603921.100.1885腹瀉12393.280.0001血管性水腫25180.730.30腎損傷60941.580.0050所有終止研究的患者209924951.200.0001The ONTARGET Investigators.N Engl J Med 2008;358:1547-5933提前終止研究的原因聯(lián)合治療vs.雷米普利雷米普利聯(lián)合治療聯(lián)ACEI+ARB聯(lián)合治療在ONTARGET研究發(fā)布之前，CALM、COOPERATE等研究顯示，ACEI和ARB的聯(lián)合治療能夠更好的保護(hù)腎臟，減少蛋白尿。ONTARGET研

30、究結(jié)果公布顯示，聯(lián)合治療并沒(méi)有帶來(lái)進(jìn)一步的益處，反而增加腎損傷、低血壓癥狀的發(fā)生。聯(lián)合治療在腎病中應(yīng)用的研究樣本量均較小，說(shuō)服力有限，有待于今后在大樣本人群中進(jìn)一步探討。34ACEI+ARB聯(lián)合治療在ONTARGET研究發(fā)布之前，CAArch. Intern. Med. 200035Arch. Intern. Med. 200035優(yōu)化阻斷RAS制劑的治療36優(yōu)化阻斷RAS制劑的治療36 2007歐洲高血壓指南和中國(guó)ACEI專家共識(shí)推薦：噻嗪類利尿劑ACE 抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-阻滯劑ACEI + CCBACEI + 利尿劑降壓達(dá)標(biāo) ，降低長(zhǎng)期心血管風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合ACEI是優(yōu)選

31、的降壓方案之一37 2007歐洲高血壓指南和中國(guó)ACEI專家共識(shí)推薦：噻增加劑量的原因?yàn)橛行Оl(fā)揮腎臟保護(hù)效應(yīng)，ACEI需要用量大、時(shí)間久的原因：組織Ang濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于循環(huán)Ang濃度(腎組織約比血漿高60100倍）循環(huán)RAS僅發(fā)揮短時(shí)效應(yīng)，而組織RAS是發(fā)揮長(zhǎng)時(shí)效應(yīng)38增加劑量的原因?yàn)橛行Оl(fā)揮腎臟保護(hù)效應(yīng)，ACEI需要用量大、時(shí)ACEI與ARB合用可能優(yōu)點(diǎn)ACEI加用ARB彌補(bǔ)對(duì)RAS的不完全抑制阻斷ACE與非ACE通路所致的AngII形成阻斷組織RAAS刺激AT2受體醛固酮輕度下降對(duì)TGF-更明顯抑制39ACEI與ARB合用可能優(yōu)點(diǎn)ACEI加用ARB39COOPERATE 研究： ACEI與A

32、RB療效相似，聯(lián)合治療療效更顯著Nakao N et al Lancet 2003.361(9352):117-24高風(fēng)患者數(shù)：氯沙坦 89 88 84 79 65 59 41群多普利 86 85 83 75 72 63 53 聯(lián)合治療 88 87 86 83 76 73 610 6 12 18 24 30 36隨機(jī)化后時(shí)間（月）302520151050達(dá)到終點(diǎn)的比例（%）0 5 10 15 20 25 30 35 40隨機(jī)化時(shí)間（月）3210中位尿蛋白分泌（g/天）群多普利（ACEI）氯沙坦（ARB）聯(lián)合治療（C）基線263 例血清肌酐為133-398 umol/l的非糖尿病患者，隨訪3年E

33、SRD/血清肌酐倍增作為研究終點(diǎn)C=11% ACEI=23% ARB=23% 40COOPERATE 研究： ACEI與ARB療效相似，聯(lián)Ontarget在ONTARGET試驗(yàn)中，并未觀察到ARB聯(lián)合ACEI對(duì)各種觀察指標(biāo)具有顯著優(yōu)勢(shì)。雷米普利和替米沙坦聯(lián)合應(yīng)用雖然降壓作用更強(qiáng)，但終點(diǎn)事件發(fā)生率并未降低，且不良反應(yīng)發(fā)生率高，其中腎功能損害顯著增加。ARB聯(lián)合ACEI可能增強(qiáng)降壓作用，對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)的影響較單藥治療更大，從而對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)、腎臟對(duì)鉀離子的調(diào)節(jié)等都可能產(chǎn)生影響。在有全身血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)障礙的患者中，這些輕微變化都可能導(dǎo)致不良結(jié)果 41Ontarget在ONTARGET試驗(yàn)中，并未觀察到ARB聯(lián)OntargetONTARGET試驗(yàn)中聯(lián)合用藥組比單用ARB或ACEI組具有更顯著的降壓作用（2.4/1.4 mmHg）。一般來(lái)說(shuō)，降壓是減少心血管事件的最關(guān)鍵前提。但在一些特殊情況下，不一定完全如此。在以高血壓表現(xiàn)為主的背景下，降壓理想與否當(dāng)然是最重要的。但如