介紹重癥肌無力的治療課件

1、重癥肌無力的治療精品課件1重癥肌無力的治療精品課件1一、綜述（一）定義 重癥肌無力(MG)是一種神經(jīng)性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為重復活動后肌肉無力或易疲勞，休息后癥狀緩解，它是一種自身免疫性疾病。由于抗體作用在神經(jīng)肌肉接點，使功能性乙酰膽堿受體數(shù)量減少，從而導致神經(jīng)肌肉傳導障礙，神經(jīng)肌肉接點發(fā)生這種自身免疫性疾病的原因和機理尚未清楚。MG的發(fā)生率大約0.55/10萬，可發(fā)生在任何年齡，女性好發(fā)于20-30歲，男性多發(fā)生于50歲以上，一般說女性多于男性（3：2），但有的報道男性多于女性。精品課件2一、綜述（一）定義 精品課件2（二）臨床分型1.傳統(tǒng)的分型方法：眼肌型：此型較多見，表現(xiàn)為眼外肌麻痺，可

2、自行緩解，門診此型占73.4%，兒童多見，預后較好。延髓型，主要是構(gòu)音有障礙和吞咽困難，此型病人較重，門診占4.72%。全身型：四肢軀干肌無力，可能發(fā)生呼吸麻痺而死亡，門診占21.8%，住院病人占72.4%，以成人多見。精品課件3（二）臨床分型精品課件3（2）改良Osserrman分型法I型（眼肌型）：單純眼外肌受累，無其他肌群受累，腎上腺皮質(zhì)激素有效，預后好。II型（全身型）：有一組以上肌群受累，主要累及四肢，藥物治療好，預后好。IIa型（輕度全身型）：四肢肌群輕度受累，常伴眼外肌無力，一般無咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，生活能自理，對藥物治療反應及預后好。IIb型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，

3、常伴眼外肌無力，一般有咀嚼，吞咽和構(gòu)音困難，生活難自理，對藥物治療反應和預后一般。精品課件4（2）改良Osserrman分型法精品課件4III型（重度激進型）：急性起病，進展較快，多于數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)球麻痺，常伴眼肌受累，生活不能自理，多在半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸麻痺，對藥物治療反應差，預后差。IV型（遲發(fā)重癥型）：潛隱性起病，進展較慢，多于2年內(nèi)逐漸由I、IIa、IIb型發(fā)展到球麻痺和呼吸肌麻痺，起病半年后出現(xiàn)呼吸肌麻痺者屬此型，對藥物治療反應差，預后差。V型（肌萎縮型）：指重癥肌無力病人起病半年如果即出現(xiàn)肌肉萎縮，因長期肌無力出現(xiàn)肌肉萎縮者不屬此型。精品課件5III型（重度激進型）：急性起病，進展較

4、快，多于數(shù)周或數(shù)月后.MGFA分型2000年美國重癥肌無力協(xié)會（MGFA）提出新臨床分型，比Osserrman分型更細致客觀MGFA臨床分型精品課件6.MGFA分型精品課件6分型臨床表現(xiàn)I型任何眼肌無力， 可伴有眼閉合無力，其他肌群力正常II型無論眼肌無力的程度，其他肌群輕度無力IIa主要累及四肢或(和)軀干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IIb主要累及肌咽喉(和)呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌受累III型無論眼肌無力的程度，其他肌群中等無力IIIa主要累及四肢肌和軀干肌，可有同等程度以下咽喉肌受累IIIb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌軀干肌受累IV型無論眼肌無力的程

5、度，其他肌群重度無力IVa主要累及四肢肌或（和）軀干肌，可有同等程度以下的咽喉肌受累IVb主要累及咽喉肌或（和）呼吸肌，可有同等程度以下的四肢肌軀干肌受累IV型氣管插管伴或不伴機械通氣（除外術(shù)后常規(guī)使用），無插管的鼻飼病例為IVb期。精品課件7分型臨床表現(xiàn)I型任何眼肌無力， 可伴有眼閉合無力，其他肌群力二、MG外科治療理論依據(jù)1.研究表明，用抗人T細胞單克隆抗體OKT系列測定病人外周血淋巴細胞亞群，發(fā)現(xiàn)MG病人OKT4/OKT8比例失調(diào)，切除胸腺后，這種比例失調(diào)可部分得到糾正。2.文獻報道，胸腺切除手術(shù)后，可使乙酰膽堿受體抗體（AchRab）值明顯低于術(shù)前水平，但尚有爭議。3.胸腺切除，去掉了

6、促進自身免疫反應的胸腺素的來源。4.由于病理胸腺內(nèi)干細胞分化肌原細胞，并作為一種抗原，使T細胞致敏，切除胸腺可去掉MG病人自身免疫反應的抗體發(fā)源地。精品課件8二、MG外科治療理論依據(jù)1.研究表明，用抗人T細胞單克隆抗體5.Lerinson實驗研究證明，MG患者的胸腺是B細胞的活化部，切除了胸腺去掉了胸腺內(nèi)合成AchRab的結(jié)構(gòu)。6.MG采用藥物治療者，在發(fā)病十年內(nèi)死亡率達40%，Buckinghau（1976）進行胸腺切除與單純藥物治療長期對比研究，結(jié)果證明胸腺切除者明顯優(yōu)于藥物治療組。7.臨床資料表明，胸腺切除后5年，MG的緩解和改善率可達90%。8.臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，胸腺切除后，合并的部分其他

7、自身免疫疾病癥狀可見改善。精品課件95.Lerinson實驗研究證明，MG患者的胸腺是B細胞的活三、手術(shù)適應證選擇自1941年Blalock等報道胸腺切除以來，很多報道均顯示胸腺切除對治療MG有很好的療效，但到目前為止胸腺切除治療MG的手術(shù)適應證尚無統(tǒng)一標準，目前據(jù)文獻記載大約有以下幾種意見：精品課件10三、手術(shù)適應證選擇自1941年Blalock等報道胸腺切除以1.papatestas等，1976年提出，所有的全身型MG病人均應早期實施胸腺切除術(shù)。2.所有成人MG病人，一旦發(fā)展為全身型，應盡快做胸腺切除術(shù)，特別是55歲的病人，但年齡并不是手術(shù)的禁忌證。精品課件111.papatestas等，

8、1976年提出，所有的全身型MG3.單純眼肌型是否手術(shù)有爭議，有學者認為眼肌型MG不危及生命，又有自然緩解的可能，況胸腺切除治療單純眼肌型臨床效果不及全身型，對單純眼肌型不要手術(shù)治療。Nieto及Masaoka認為胸腺切除對單純眼肌型有效，隨手術(shù)時間的延長，其效果越來越好。國內(nèi)郭占林等報道，對單純眼肌型，尤其是病情有向全身型發(fā)展傾向（約占80%）的應積極手術(shù)治療。單純眼肌型藥物不能控制者亦應手術(shù)治療，眼肌型術(shù)前不能排除小胸腺瘤，故要手術(shù)治療。精品課件123.單純眼肌型是否手術(shù)有爭議，有學者認為眼肌型MG不危及生命4.小兒眼肌型MG病例藥物治療無效后也應手術(shù)治療，但有人提出對10歲以下的MG病人

9、決定手術(shù)要慎重。5.劉會平等提出，有下列情況者均應建議手術(shù)治療：（1）服用藥物效果不佳；（2）無法承受藥的副作用；（3）合并胸腺瘤時。并提出初期臨床癥狀輕，可服藥物治療，一旦病情加重或發(fā)展為全身型，則建議手術(shù)治療。6.范士志等提出，除年齡過大，全身情況較差或單純眼肌型外，均應早期手術(shù)治療。精品課件134.小兒眼肌型MG病例藥物治療無效后也應手術(shù)治療，但有人提出三、圍術(shù)期處理（術(shù)前準備）1.術(shù)前一般項目的常規(guī)檢查及化驗檢查，胸部X線，CT或MRI檢查。2.肺功能檢查 國內(nèi)文獻報道，肺通氣功能與術(shù)后危象發(fā)生有密切關(guān)系，肺通氣功能障礙者術(shù)后危象發(fā)生率可達84.2%，多篇文獻報道及本人經(jīng)驗，術(shù)后危象發(fā)

10、生者多先發(fā)生呼吸衰竭。故術(shù)前一定充分了解患者肺功能情況。術(shù)前呼吸功能不好，一是肺部疾病引起，另一方面可能是由呼吸肌功能不全引起。精品課件14三、圍術(shù)期處理（術(shù)前準備）1.術(shù)前一般項目的常規(guī)檢查及化驗檢3.重癥肌無力三大自身抗體測定 血清乙酰膽堿受體抗體（AchRab）測定，80%病人血清AchRab滴度高于正常。血清觸突前膜抗體（psMab）測定，13%MG病人血清psMab陽性，而psMab和AchRab同時陽性者達53%。血清抗骨骼肌杭體，或稱血清抗骨骼肌檸檬酸提取物抗體及血清胸腺瘤相關(guān)抗體（CAEab），胸腺瘤組織CAEab的陽性率高達88.2%。精品課件153.重癥肌無力三大自身抗體測

11、定 血清乙酰膽堿受體抗體（A4.應用抗膽堿酯酶藥物控制癥狀，一般用溴化斯的明，每天用量不大于12片（720mg），根據(jù)病人癥狀體征劑量逐漸增加，直到能改善癥狀，病情控制在最佳狀態(tài)為止，注意該藥的中毒反應。中毒癥狀有毒蕈堿樣不良反應，有惡心嘔吐腹痛腹瀉，呼吸困難，瞳孔縮小，緩脈、流誕、出汗、流淚、痰多，血壓下降、肺水腫，心跳驟停等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈，昏迷等。煙堿樣不良反應，有肌肉震動，痙攣或無力等。目前臨床多用溴化吡啶斯的明，毒副作用是新斯的明的1/4-1/8。精品課件164.應用抗膽堿酯酶藥物控制癥狀，一般用溴化斯的明，每天用量不5.激素的應用 目前術(shù)前常規(guī)應用腎上腺皮質(zhì)激素基本

12、已被大部份臨床醫(yī)師所公認，此藥主要的作用機理是免疫抑制劑，抑制乙酰膽堿受體合成，使神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體免受或少受自身免疫攻擊所造成的破壞。再就是易化作用，使觸突前膜易釋放乙酰膽堿，使興奮易于傳遞。激素的用量和用法目前尚無統(tǒng)一標準，臨床上用法各異，一般用小劑量維持療法，強地松60mg/日分3-4次口服，2周后減量，5-10mg/日,一般用7-30天不等。精品課件175.激素的應用 目前術(shù)前常規(guī)應用腎上腺皮質(zhì)激素基本已被大6.術(shù)前瀕臨危象的IIb-V型病人準備，有人報道用免疫針對性緩解治療預防重癥肌無力術(shù)后危象發(fā)生，其方法是對IIb-V型病人術(shù)前3天給免疫球蛋白，每天400mg/

13、kg靜滴，嗅吡斯的明360mg/天,或強地松用量40mg/天。對以上治療仍難以維持穩(wěn)定，癥狀惡化或頻臨危象，可給短程大劑量皮質(zhì)類固醇激素（甲基強的松龍）500mg/日，5天后減半，再3天后改為地塞米松10-20mg/日靜滴，其間應用抑酸劑和大量免疫球蛋白，每天400mg/kg靜脈滴注。沖擊治療5天，進行誘導緩解治療，癥狀緩解改善并穩(wěn)定后，嗅吡斯的明用量減至360mg/日以下，地塞米松減至20mg/日，3天后再行胸腺切除。楊立信等報道用該法作IIb-V型MG病人術(shù)前準備共47例，只有1例術(shù)后發(fā)生危象，余病例全部獲得緩解穩(wěn)定期手術(shù)，無危象發(fā)生，術(shù)后總有效率達91.3%。該作者認為，血漿置換，靜脈滴

14、注大劑量免疫球蛋白及大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療，是誘導MG獲得緩解的主要方法，上述方法誘導緩解率可達50%-80%。有人用血漿置換法，每次1200mg，可置換3-5次，除血漿置換外可加用細胞毒劑，常用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。 精品課件186.術(shù)前瀕臨危象的IIb-V型病人準備，有人報道用免疫針對性7.關(guān)于沙丁胺醇的應用，林建廷等報道MG圍術(shù)期應用沙丁胺醇治療，其療效得到進一步提高，用法為口服開始2.4mg/次，3/日，漸增至4.8mg/次，術(shù)后4-6h按術(shù)前用量用1-2周。8.關(guān)于術(shù)日晨是否用抗膽堿酯酶藥物，目前意見尚不統(tǒng)一，大多數(shù)學者主張術(shù)日晨用藥，但有學者主張術(shù)日晨停用，其理由是胸腺摘除后短期內(nèi)，

15、對膽堿脂酯酶抑制劑處于超敏感狀態(tài)，即使用量與術(shù)前相同，甚至更小，也有過量或甚至出膽堿能危象的可能，故最好在術(shù)前3天停用，另外乙酰膽堿酯酶被膽堿酯酶抑制劑抑制后，使MG病人對非去極化肌松劑 需要量增加。本院MG手術(shù)病人均在術(shù)日晨常規(guī)應用，均能安全度過圍術(shù)期，故本人認為術(shù)日晨常規(guī)應用對MG病人手術(shù)是有利的。精品課件197.關(guān)于沙丁胺醇的應用，林建廷等報道MG圍術(shù)期應用沙丁胺醇治五、手術(shù)時機選擇1.手術(shù)應選擇在病人癥狀最輕，服藥量最少時進行。2.有文獻報道，病期在半年內(nèi)，術(shù)后好轉(zhuǎn)率達90%，病期在一年以上，術(shù)后好轉(zhuǎn)率達60%，故MG一經(jīng)確診，應盡早手術(shù)。精品課件20五、手術(shù)時機選擇1.手術(shù)應選擇在病

16、人癥狀最輕，服藥量最少時進3.MG危象病人應待病情改善后手術(shù)，改善的指標包括：呼吸功能改善，呼吸衰竭已得到控制，呼吸道感染好轉(zhuǎn)，血氣各項指標基本正常。循環(huán)穩(wěn)定，BP正常。是否完全脫離呼吸機才可手術(shù)，目前無肯定意見，有關(guān)于帶呼吸機手術(shù)而能治愈的報道。精品課件213.MG危象病人應待病情改善后手術(shù)，改善的指標包括：精品課件六、手術(shù)切口的選擇胸腺切除的切口，目前報道主要有三種，即經(jīng)頸部切口，胸骨正中和胸腔鏡。無論采用哪一種徑路，應盡可能的滿足以下需求：能最大限度地切除胸腺組織及前縱隔脂肪組織；使術(shù)者操作方便；達到滿意的手術(shù)效果。到目前為止各類切口尚缺乏前瞻性研究結(jié)果，不能證實哪類切口是最佳選擇。精品

17、課件22六、手術(shù)切口的選擇胸腺切除的切口，目前報道主要有三種，即經(jīng)頸1.經(jīng)頸部切口1938年Grotti首先描述經(jīng)頸部胸腺切除，以后陸續(xù)有報道，認為此切口較少影響美觀，但此切口不易徹底切除縱隔內(nèi)脂肪組織，要有作劈胸骨準備，并有較高的術(shù)后復發(fā)率，這與胸腺切除不完全有關(guān)。精品課件231.經(jīng)頸部切口精品課件232.經(jīng)胸骨正中切口經(jīng)胸骨正中部分或完全劈開胸骨，能充分顯露胸腺組織，每一個分葉及心包和縱隔內(nèi)脂肪和各重要器官，能完全清除胸腺及異位胸腺和縱隔內(nèi)脂肪，能達到胸腺切除的目的，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，特別是因無力咳嗽造成呼吸道感染，誘發(fā)MG危象。精品課件242.經(jīng)胸骨正中切口精品課件243.胸腔鏡

18、胸腺切除自上世紀90年代初期，胸腔鏡以電視輔助（VATS）后，胸腔鏡的應用得到明顯擴大和推廣，繼之開展了VATS胸腺切除。它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快和美觀之優(yōu)點，但目前術(shù)后遠期療效的報道甚少，故在臨床上VATS胸腺切除術(shù)在MG的治療地位有待驗證。關(guān)于進鏡部位，大部分人主張右胸入路，但也有人報道左胸入路，認為各入路對比，手術(shù)時間，術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本相同。當有惡性胸腺瘤傾向并發(fā)MG時，因術(shù)中有大出血的可能性，應不選用VATS，有人提出肺功能三級FVE1.0L和MVV50%時，視為胸腔鏡的禁忌癥 。精品課件253.胸腔鏡胸腺切除精品課件25七、關(guān)于手術(shù)范圍目前大部分文獻報道應進行胸腺擴

19、大切除，即切除胸腺及前縱隔脂肪組織，從心包底至頸部，雙側(cè)至膈神經(jīng)。擴大切除的依據(jù)是，胸腺切除治療MG發(fā)現(xiàn)，遠期療效存在兩相問題，一是癥狀緩解，但緩解期常延長至數(shù)年以后，二是部分病例不能完全治愈，有部分病例復發(fā)，其原因可能與胸腺組織切除不徹底或有殘存胸腺組織和與縱隔內(nèi)有異位胸腺組織有關(guān)，在胸腺組織切除同時適當將縱隔脂肪組織予以清掃，常能提高MG病人的遠期療效。1980年clark強調(diào)，切除頸部氣管前脂肪，即從甲狀腺峽部至膈肌，雙側(cè)縱隔鞘及雙肺門所有胸腺組織和脂肪組織。1985年曾氏將前縱隔脂肪分為10個區(qū)，從左至右1-3區(qū)相當于主動脈弓水平，4-6區(qū)相當于肺門水平，7-9區(qū)相當于膈肌平面水平，1

20、0區(qū)為頸部脂肪，此10區(qū)內(nèi)縱隔脂肪內(nèi)均能查出不同數(shù)量的異位胸腺存在（附前縱隔脂肪分布示意圖）精品課件26七、關(guān)于手術(shù)范圍目前大部分文獻報道應進行胸腺擴大切除，即切除精品課件27精品課件27精品課件28精品課件28表1 20前例縱隔脂肪分區(qū)病 理檢查出異位胸腺組織數(shù)縱隔分區(qū)12345678910計標本數(shù)12131251091113385阻性數(shù)65313333128阻性率32.9%（本表系原于胸腺疾病）表2 xx等報告61例前縱隔脂肪內(nèi)異位胸腺分布縱隔分區(qū)12345678910總阻性率（%）3667.250.85937.732.73.24.94.952.490.1精品課件29表1 20前例縱隔脂肪

21、分區(qū)病 理檢查出異位胸腺組織數(shù)123以上資料說明，前縱隔脂肪內(nèi)異位胸腺的存在率可高達90.1%，進一步證明了前縱隔脂肪清掃在MG病人手術(shù)中的必要性。從以上兩統(tǒng)計表看出，1-6和10區(qū)域脂肪組織內(nèi)異位胸腺發(fā)生率相對增高，即肺門以上前縱隔區(qū)域異位胸腺發(fā)生率較高，是術(shù)中注意重點清除的7個區(qū)域，并注意左無名靜脈周圍的脂肪清掃。精品課件30以上資料說明，前縱隔脂肪內(nèi)異位胸腺的存在率可高達90.1%，八、術(shù)后并發(fā)癥MG胸腺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率文獻報道較少（總發(fā)生率），但臨床上常見的并發(fā)癥除與胸外科手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥外，另外主要是肺部感染、大出血等。最嚴重的并發(fā)癥是MG危象，危象的發(fā)生率大約8.4%-18.6

22、%，危象死亡率大約是38%-50%。精品課件31八、術(shù)后并發(fā)癥MG胸腺切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率文獻報道較少（總1.MG危象的預防呼吸道管理 大部分文獻報道MG術(shù)后危象的發(fā)生與呼吸道感染有密切關(guān)系，即呼吸道感染很易誘發(fā)MG危象，故術(shù)后呼吸道管理顯得非常重要，術(shù)后應保持呼吸道通暢，防止分泌物潴留，采取積極主動有效的排痰措施，防止發(fā)生呼吸道阻塞和墜積性肺炎。加強氧療法：術(shù)后鼻導管或面罩吸氧，一般2-4L/分，給氧72小時。精品課件321.MG危象的預防精品課件32術(shù)后延遲除氣管插管，輔助呼吸及氣管切開：MG病人術(shù)后呼吸衰竭的危險性較大，有人統(tǒng)計，經(jīng)胸骨胸腺切除后約有50%病人術(shù)后需延長呼吸支持。有人采

23、用危險積分以確定術(shù)后是否機械通氣支撐，若總積分10分的病人被認為術(shù)后需要輔助呼吸3小時以上；另有人設(shè)計MG術(shù)后危象預測分值積分12分不發(fā)生危象，12-17分危象發(fā)生率為50%，1823分危象發(fā)生率為73.3%，24分者危象發(fā)生率高達75.5%，積分24分者應進行預防性氣管切開，有危象高發(fā)因素者可用延長拔管時間代替預防性氣管切開。PaPatestas提出，病人術(shù)后呼吸困難均在早期發(fā)生，延遲2448小時拔除氣管插管可使大部分病人避免氣管切開。也有人提出，MGI、IIa型病人術(shù)后SaO20.930.95可延遲拔管，IIb、III型者SaO20.93時應給預防性氣管切開。精品課件33術(shù)后延遲除氣管插管

24、，輔助呼吸及氣管切開：MG病人術(shù)后呼吸衰MG患者危險因素積分方法既往多用Orkin等積分方法，即病程6年積12分；原有呼吸疾病積10分；抗膽堿酯酶藥物用量750mg/日積8分；肺活量2.9L積4分。2001年美國MG協(xié)會（MGFA）提出定量評分QMG表可參考應用，此表總計QMG評分0-39分。（參考中華胸心血管外科雜志2004，20（2）：89）精品課件34MG患者危險因素積分方法既往多用Orkin等積分方法，即病（5）術(shù)后用藥：術(shù)后繼續(xù)用抗膽堿酯酶藥物和激素，用量同術(shù)前用量，用藥要求按時、有效安全，嚴密觀察藥物療效及副作用，術(shù)后易因藥 量不足或過量而誘發(fā)危象發(fā)生。用藥后主要觀察瞳孔大小，唾液

25、分泌，有無腹痛等，最好列出每次用藥時間，劑量及藥物反應表。術(shù)后禁用或慎用止痛藥物，注意水電解質(zhì)平衡，因水電解質(zhì)失衡可誘發(fā)危象發(fā)生。精品課件35（5）術(shù)后用藥：術(shù)后繼續(xù)用抗膽堿酯酶藥物和激素，用量同術(shù)前用2、危象的判斷MG術(shù)后最易出現(xiàn)的肌無力危象，膽堿能危象和反拗性危象，三種危象都可以表現(xiàn)為呼吸困難，口唇和四肢發(fā)紺，煩躁不安等，肌無力危象和膽堿能危象均可引起肌無力和通氣不足。反拗性危象是在感染、中毒、電解質(zhì)紊亂情況下，抗膽堿酯酶突然失去效力出現(xiàn)，因此要預防感染和電解質(zhì)紊亂，消除誘因。精品課件362、危象的判斷精品課件36肌無力危象和膽堿能危象觀察表表現(xiàn)類型肌無力危象膽堿能危象原因抗膽堿物質(zhì)不足抗

26、膽堿物質(zhì)過量瞳孔無、變化或略大明顯縮小分泌物不多、痰少、舌喉干燥眼淚唾液分泌物增多肌肉顫動（一）（+）腹痛及腸鳴音無、腹部張氣有、亢進心率加快減慢精品課件37肌無力危象和膽堿能危象觀察表原因抗膽堿物質(zhì)不足抗膽堿物質(zhì)過量3、肌無力危象的救治先鑒別是哪種危象，肌無力危象調(diào)正膽酯酶抑制劑用量和用藥時間。膽堿能危象應立即停用膽堿酯酶抑制劑。膽堿酯酶抑制劑應用，術(shù)手后24小時內(nèi)按術(shù)前用量給預鼻飼，效果不好時給靜脈應用新斯的明，可用新斯的明每1-1.5mg+阿托品0.5mg或新斯的明1mg+阿托品0.5mg+0.9%鹽水20ml40mg靜推，或新斯的明24mg加阿托品1-2mg+5%葡萄糖液500mg靜滴

27、，以觀察療效。如果診斷為膽堿能危象，應立即停止用膽堿酯酶抑制劑，并考慮用阿托品。精品課件383、肌無力危象的救治精品課件38維持呼吸道通暢，保持良好的通氣是治MG危象的關(guān)鍵措施，如果術(shù)后有MG危象的先兆，應延遲拔除氣管插管，必要時給呼吸機支持。關(guān)于插管呼吸機輔助呼吸時間，各家報道不一，有報道最長達89天，一般3-9天，因MG患者呼吸肌處于麻痺狀態(tài)，均應用正壓輔助呼吸。關(guān)于氣管切開，亦是治療MG危象成敗的一項很重要的措施之一，但要掌握好氣管切開的適應證，因為氣管切開有一定并發(fā)癥，同時亦因為MG病人抗生素的使用受到很多限制，一旦肺部感染，有時難以控制，會進一步加重MG危象。氣管切開的指征有以下幾點

28、可參考：注射新斯的明呼吸功能不恢復；危象頻繁發(fā)生，插管呼吸機輔助呼吸時間超過一周，并呼吸功能改善不良，呼吸道分泌物多。精品課件39維持呼吸道通暢，保持良好的通氣是治MG危象的關(guān)鍵措施，如果控制肺部感染 肺部感染是誘發(fā)MG危象的常見病因，而當危象發(fā)生后又加重了肺部感染可形成惡性循環(huán)?？股貞x用多粘菌素、氨基甙類，四環(huán)素族、林可霉素及磺胺類。 精品課件40控制肺部感染 肺部感染是誘發(fā)MG危象的常見病因，而當危象腎上腺皮質(zhì)激素的應用 首次應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，有可能不但不能緩解危象，而且會使危象有加重的可能性。應從小劑量開始，逐漸增加用量。具體可用地塞米松5-10mg/日開始，逐漸增加到20

29、mg/日或20mg/日，也可用甲基強地松龍40mg(相當?shù)厝姿?0mg)，此藥有代謝快，無反跳的特點。也有人提出少數(shù)病人術(shù)后應用腎上腺皮質(zhì)類固醇可使病情暫時惡化。但也有人提出皮質(zhì)類固醇有明顯的免疫抑制作用，可采用短程大劑量甲基強地龍（600mg/日）沖擊治療獲得緩解。精品課件41腎上腺皮質(zhì)激素的應用 首次應用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，有可血漿交換療法 血漿交換療法可迅速清除血漿中乙酰膽堿受體抗體，是搶救MG危象的重要手段，可以獲得快速而顯著的效果，特別是應用大劑量膽堿酯酶抑制劑似不能緩解肌無力危象，或既有肌無力危象又有膽堿能危象者。血漿交換既可清除血中致病抗體又可清除蓄積的膽堿酯酶抑制劑，療效十

30、分滿意，coti等報道，血漿置換療法（4-8次）可以增加呼吸衰竭急性發(fā)作病人第1秒用力呼吸量（FEV1）和平均呼氣壓力，減少功能性殘氣量，能使45%的病人癥狀明顯改善。精品課件42血漿交換療法 血漿交換療法可迅速清除血漿中乙酰膽堿受體抗體大劑量丙種球蛋白靜脈滴注療法 MG危象病人給丙種球蛋白6-8克/日靜滴，連用5天或6000mg每周一次，10次為一療程。丙球主要在乙酰膽堿受體的位置上取代乙酰膽堿受體抗體，減少乙酰膽堿受體抗體合成等。干涸療法 膽堿能危象或反拗性危象，在人工輔助呼吸保證下采用干涸療法，停用膽堿酯酶抑制劑72小時，以后以小劑量開始用藥，這種干涸療法亦可獲得滿意效果。精品課件43大

31、劑量丙種球蛋白靜脈滴注療法 MG危象病人給丙種球蛋白6九、術(shù)后病理情況統(tǒng)計國內(nèi)文獻統(tǒng)計MG術(shù)后胸腺病理各家數(shù)據(jù)有所差異，現(xiàn)將近來國內(nèi)文獻報道病理情況列表如下：精品課件44九、術(shù)后病理情況統(tǒng)計國內(nèi)文獻統(tǒng)計MG術(shù)后胸腺病理各家數(shù)據(jù)有所近20年來國內(nèi)文獻報道MG病人胸腺手術(shù)病理表時間作者例數(shù)病理類型（例）正常增生腫瘤萎縮囊腫結(jié)核總計1993陳其剛1044801731993范士志554341431995張振和325121412004馬 錚36241022004張 鵬2044110902002郭占林542222732006馬金山7024815232007馬 錚28618673261合計（例）841215

32、162603914841百分率（%）2.563.730.94.60.10.4100精品課件45近20年來國內(nèi)文獻報道MG病人胸腺手術(shù)病理表作者例數(shù)病理類型潘鐵成等著胸腺疾病對國內(nèi)文獻亦有統(tǒng)計附表如下近10年國內(nèi)文獻（十大標本）報道外科治療MG患者胸腺病理 （胸腺疾病P-195）病理類型正常胸腺胸腺萎縮胸腺結(jié)核胸腺增生胸腺肺腫胸腺癌總計病例數(shù)6028364924561235百分比%4.842.270.2452.550.1636.92100從以上材料可看出，MG患者胸腺病理以胸腺增生為多見，占2.55%63.7%，其次是胸腺瘤占30.9%36.92%。精品課件46潘鐵成等著胸腺疾病對國內(nèi)文獻亦有統(tǒng)

33、計附表如下病例數(shù)60283十、手術(shù)療效1、MG術(shù)后療效評價完全緩解肌無力癥狀完全消失，停服藥物，肌力改善至正常，完全恢復勞動力。改善癥狀較術(shù)前改善，或服用抗膽堿酯酶藥，激素減量（包括術(shù)后服用少量治療肌無力藥物，肌力改善正常）無效術(shù)后癥狀無改善，服藥劑量與術(shù)前相同。差術(shù)后癥狀加重，需服增量藥物未能控制癥狀（包括術(shù)后因危象死亡者。精品課件47十、手術(shù)療效1、MG術(shù)后療效評價精品課件472、術(shù)后療效延變?nèi)毡敬髰u對MG病人胸腺切除術(shù)后的臨床過程進行了探討，探討發(fā)現(xiàn)術(shù)后臨床經(jīng)過分為三個時期：（1）術(shù)后波動期平均3.3個月，具體分三型：一過性顯效型 此型多見，改善期自術(shù)后第2天至3個月，平均19天，此后又

34、轉(zhuǎn)為術(shù)前狀態(tài)，平均經(jīng)過了3.1個月，進入不穩(wěn)定狀態(tài)。短期不變型 此型較少見，自術(shù)后2周至4個月，平均2.8個月進入不穩(wěn)定恢復期。一過性惡化型 此型較少見，自術(shù)后第5天至1.5個月，平均13天，其后又出現(xiàn)一過性改善或再次惡化。 精品課件482、術(shù)后療效延變精品課件48（2）不穩(wěn)定恢復期出現(xiàn)術(shù)后波動期后，癥狀逐漸改善，此期在術(shù)后5個月至3年8個月。（3）穩(wěn)定恢復期即癥狀穩(wěn)定不再波動，用少量抗膽堿酯酶抑制劑即可順利進行日常生活，此期在術(shù)后2年10個月至7年10個月，平均5年。精品課件49（2）不穩(wěn)定恢復期出現(xiàn)術(shù)后波動期后，癥狀逐漸改善，此期在3.MG胸腺切除療效的概狀MG手術(shù)治療其療效已被多年臨床實

35、踐所證實，但是由于選擇患者不同，手術(shù)方法各異，所以有關(guān)術(shù)后療效的報道有所不同。綜合各家文獻報道，5年有效率為57%-90%，其中有20%-60%患者可達到完全緩解。無效率4%-13.5%，死亡率約為9.3%以下，術(shù)后危象發(fā)生率報道最高為18.6%。精品課件503.MG胸腺切除療效的概狀精品課件50近10余年國內(nèi)手術(shù)治療MG療效統(tǒng)計表時間作者例數(shù)有效（例）或% 差（例）或% 無效（例）或% 危象發(fā)生（例）或% 死亡（例）或%1993范士志5588.9%8（14.5%）1993張振和3275.9%3（9.3%）1997陳志明12482.7%1.9%13.5%2002郭占林5477.7%5例7例6例

36、2004馬 錚3630例5例1例2004范耀光23644例2005劉會平10783%2006馬金山7082.86%7%6例2007馬 錚25682.17%35例4例4例精品課件51近10余年國內(nèi)手術(shù)治療MG療效統(tǒng)計表時間作者例數(shù)有效（例）或十一、影響手術(shù)療效的因素探討胸腺切除治療MG其療效基本得到肯定，有效率可高達90%，但術(shù)后總治愈率并不太高，只有20%-36%的患者病情能得到長期緩解。有一定比例的患者手術(shù)療效差，甚至病情惡化，其原因目前尚待研究。有人認為影響手術(shù)治療效果的因素較多而復雜。目前討論的熱點主要有性別、手術(shù)時年齡、術(shù)前病程長短、肌無力臨床分型、胸腺的病理類型及胸腺切除殘留等?，F(xiàn)就

37、可能影響手術(shù)后療效的因素，簡述如下：精品課件52十一、影響手術(shù)療效的因素探討胸腺切除治療MG其療效基本得到肯1.性別 胸腺切除治療MG術(shù)后療效男女性別有無差異，各家說法不一，大部分學者認為術(shù)后療效與性別無關(guān)。馬錚等統(tǒng)計男148例，女138例，術(shù)后有效率分別為80.4%和84.06%，無效率分別為19.5%和15.94%，其P值為0.42，說明男女術(shù)后療效無明顯差異。陳志明等報道124例，手術(shù)療效男、女性無差異。但張志庸等報道，MG手術(shù)療效女性優(yōu)于男性，男女有效率分別為55%和73%。Frist等回顧總結(jié)影響預后的三個因素是年齡45歲，性別和術(shù)前分級。Budcle確認女性較男性恢復快。作者本人臨

38、床體會年輕女性患者手術(shù)效果較好。精品課件531.性別 胸腺切除治療MG術(shù)后療效男女性別有無差異，各2.年齡 多數(shù)學者認為年齡對預后影響較大，國內(nèi)張志庸等人報道術(shù)后癥狀緩解組中，年齡均40歲，有效率70%為年齡小于40歲患者，并提出年齡越輕，手術(shù)效果越好，F(xiàn)rist在評判預后三個指標中，第一個指標是為年齡45歲，作者本人臨床的體會，手術(shù)效果以年齡輕者愈后較年齡大者好。但是陳志明等報道對10歲以下兒童手術(shù)要慎重。左繼東等報道對兒童型MG，尤其是眼肌型是否采用胸腺切除有較大爭議，擔心會導致兒童免疫缺陷。但也有人研究表明，既使在嬰兒期切除了胸腺，盡管淋巴總數(shù)降低，但周圍血細胞總數(shù)，粒細胞總數(shù)單核細胞總

39、數(shù)等無明顯變化，總體免疫功能無明顯損害。也有學者報道術(shù)后療效與年齡無關(guān)。馬錚等報道286例中，年齡分40歲和40歲兩組，其術(shù)后有效率和無效率分別與83.81%。77.63%和16.19%，22.37%，P值0.23，說明年齡與療效無關(guān)。精品課件542.年齡 多數(shù)學者認為年齡對預后影響較大，國內(nèi)張志庸等人報3、手術(shù)方式 目前MG胸腺切除主要有經(jīng)頸部、胸部正中、頸胸聯(lián)合和經(jīng)電視胸腔鏡等幾種手術(shù)方式，究竟哪種手術(shù)方式為最好，目前尚缺少前瞻性研究資料。目前均認為，無論選擇何種手術(shù)方式，均以徹底切除胸腺和前縱隔脂肪組織惟能獲得較好的療效目的。Jarezki研究報道，只有通過頸胸聯(lián)合切口，才有可能完全切除

40、胸腺，頸部切口術(shù)后癥狀緩解率最低。目前臨床上最多用的是胸骨正中切口。上世紀未開始，有人報道在電視胸腔鏡下完全切除胸腺和前縱隔脂肪治療MG，均能獲得較好的效果。精品課件553、手術(shù)方式 目前MG胸腺切除主要有經(jīng)頸部、胸部正中、頸胸4、病程 病程是影響手術(shù)療效的獨立因素已被大多數(shù)學者所公認，術(shù)前病程越短，術(shù)后療效越好。Masaoka認為，非胸腺瘤的MG分型，年齡、術(shù)前病程短是預后較好的因素。陳志明等報道，病程越長療效效越差。張志庸等報道，術(shù)前癥狀持續(xù)時間愈短，術(shù)后癥狀緩解率愈高。并統(tǒng)計病程12個月、12-24個月、24-48個月和48個月者，術(shù)后有效率分別是96%、91%、78%和48%。馬錚等報

41、道術(shù)前病程1年和1年者，術(shù)后有效率和無效率分別是86.03%、75.7%和13.97%，24.30%，P值0.03。說明術(shù)前病程較短（1-2年）完全緩解率高于病程2年以上者。Mieto認為，術(shù)前病程短于8個月者有較好的預后。早期手術(shù)一方面切除引起自身免疫的胸腺，另一方面可因病程短，外周淋巴組織的致敏T淋巴細胞數(shù)相對少，故療效好。郭健等報道，術(shù)后療效良好組病程為11個月，無效組病程23個月。提出MG宜早期手術(shù)治療，并提出MG及早手術(shù)切除了引起自身免疫反應的胸腺組織，可縮短病程。精品課件564、病程 病程是影響手術(shù)療效的獨立因素已被大多數(shù)學者所公認5、分型 術(shù)前病情與MG分型與手術(shù)療效的關(guān)系有一定爭議。Masaolca認為非胸腺瘤的MG分型，年齡、術(shù)前病程是影響手術(shù)預后的因素。大多數(shù)學者認為術(shù)前病情較輕和病情較重的手術(shù)效果好，以全