從卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀看提高長(zhǎng)期依從性的必要性和迫切性課件

1、200.16.02.001從卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀，看提高長(zhǎng)期依從性的必要性和迫切性SACN.CLO.16.12.7706200.16.02.001從卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀，SACN.CL200.16.02.002目錄 缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性依從性對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要抗血小板藥物依從性探討長(zhǎng)期抗血小板治療降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)200.16.02.002目錄 缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性Lancet 2014：中國(guó)是全世界卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之一2010年按年齡調(diào)整后的卒中發(fā)生率（每100,000患者年）1. Feigin VL, et al. Lancet. 2014; 383(9913): 24

2、5-255200.16.02.003Lancet 2014：中國(guó)是全世界卒中發(fā)病率最高的國(guó)家之卒中仍是中國(guó)巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1. 基于中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)(CNSR)2. 基于國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)Liu L, et al. Stroke, 2011; 42(12): 3651-3654; 路靜, 等.中華流行病學(xué)雜志, 2014; 35(11): 1263-1266 01030204現(xiàn)有卒中患者1750萬(wàn) 每年死亡卒中患者1160萬(wàn)每年直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)21031.25億每年新發(fā)卒中患者1250萬(wàn)200.16.02.004卒中仍是中國(guó)巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1. 基于中國(guó)國(guó)家卒中登記數(shù)中國(guó)卒中復(fù)發(fā)率

3、高于全球水平1. Allen NB, et al. Neuroepidemiology. 2010; 34: 123129 2. Mohan KM, et al.Stroke. 2011: 42: 1489-14943. Meng X, et al. Stroke. 2011; 42(12): 3619-3620123200.16.02.005中國(guó)卒中復(fù)發(fā)率高于全球水平1. Allen NB, et a1. Wang Y, et al. Stroke. 2013; 44(5): 1232-12372. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì). 腦卒中100問(wèn). 2013中國(guó)缺血性卒中患者復(fù)發(fā)比例高2

4、013年CNSR數(shù)據(jù)，34%的卒中患者為復(fù)發(fā)患者1中國(guó)腦卒中防治數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)40%的門診卒中患者是復(fù)發(fā)人群2復(fù)發(fā)患者：門診復(fù)發(fā)患者：200.16.02.0061. Wang Y, et al. Stroke. 2013復(fù)發(fā)性卒中具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)卒中復(fù)發(fā)使致殘或死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于未復(fù)發(fā)患者增加約9倍2死亡風(fēng)險(xiǎn)二次卒中患者 VS. 未出現(xiàn)二次卒中的患者RR: 2.6795%CI: 1.90-3.76 *出現(xiàn)過(guò)二次卒中患者的死亡率是未出現(xiàn)過(guò)二次卒中患者的2.67倍1死亡+致殘風(fēng)險(xiǎn)卒中復(fù)發(fā)OR：9.4 95%CI：3.0-30隨訪時(shí)間5年平均隨訪時(shí)間約1.5年1. Lisabeth LD,

5、et al. Ann Neurol. 2006; 60: 469-4752. Hankey GJ, et al. Stroke. 2002; 33: 1034-1040* 對(duì)其他影響健康的因素、年齡和性別進(jìn)行校正后，卒中復(fù)發(fā)仍會(huì)使死亡率升高RR: 2.45; 95%CI: 1.74，3.45） 200.16.02.007復(fù)發(fā)性卒中具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)卒中復(fù)發(fā)使致殘或死亡風(fēng)200.16.02.008缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性依從性對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要抗血小板藥物依從性探討長(zhǎng)期抗血小板治療降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)目錄 200.16.02.008缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性目錄 卒中二級(jí)預(yù)

6、防藥物治療的三大基石降壓藥Antihypertensive他汀Statins抗血小板藥物Antiplatelet1. Ovbiagele B, Saver JL. Stroke, 2007; 38: 1110-11122. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病血組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-2733. Kernan WN, et al. Stroke. 2014; 45(7): 2160-2236200.16.02.009所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略抗血小板、降壓和他汀的治療卒中二級(jí)預(yù)防藥物治療的三大基石

7、降壓藥Antihyperten但是，AVAIL研究顯示：缺血性卒中或TIA患者1年后的停藥率高10AVAIL為多中心研究，數(shù)據(jù)來(lái)自注冊(cè)并參與AHA卒中GWTG（Get With The Guidelines）項(xiàng)目的106家美國(guó)醫(yī)院2880例患者。評(píng)價(jià)了出院1年時(shí)缺血性卒中患者和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防藥物的依從性。僅65.9%的患者在出院1年時(shí)仍在服用出院時(shí)所處方的二級(jí)預(yù)防藥物。1. Bushnell CD, et al. Neurology. 2011; 77: 1182-1190200.16.02.010但是，AVAIL研究顯示：缺血性卒中或TIA患者1年后的停PUR

8、E研究：與歐美國(guó)家相比，中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防藥物臨床應(yīng)用更加不足使用患者比例PURE研究是一項(xiàng)前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究，2003.1-2009.12，納入來(lái)自17個(gè)不同收入水平國(guó)家的153 996名成人，年齡35-70歲，其中自我報(bào)告的腦卒中事件2292例。1. Yusuf S, et al. Lancet. 2011; 378(9798): 1231-1243200.16.02.011PURE研究：與歐美國(guó)家相比，中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防藥物臨床應(yīng)用2010 ChinaQUEST研究：中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，藥物依從性差中國(guó)城市卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀：抗血小板藥與降脂藥用藥依從性顯著下降ChinaQ

9、UEST研究（卒中照料與治療生活質(zhì)量）是一項(xiàng)在中國(guó)37個(gè)城市進(jìn)行的多中心、前瞻性、62家醫(yī)院參加的登記研究，納入2006年連續(xù)5個(gè)月期間內(nèi)4782例因急性缺血性卒中被收治入院的患者(年齡15歲)。分別在基線(知曉后盡快評(píng)估)、出院時(shí)、卒中后3個(gè)月和12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行四次評(píng)估1. Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(5): 967-9742%15%14%200.16.02.012治療患者比例* P0.001*2010 ChinaQUEST研究：中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防STROKE：藥物治療的依從性對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的成效至關(guān)重要1. Sappok T, et al.

10、Stroke. 2001; 32: 1884-1889“Compliance with pharmacological therapy is essential for the efficiency of secondary prevention of ischemic stroke. “藥物治療的依從性對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的成效至關(guān)重要！200.16.02.013STROKE：藥物治療的依從性對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的成效至為期6年的美國(guó)“跟著指南走卒中計(jì)劃” :提高長(zhǎng)期依從性，顯著改善缺血性卒中患者預(yù)后美國(guó)“跟著指南走卒中計(jì)劃”（GWTG），從2003年4月至2009年3月間開(kāi)展，1256家醫(yī)

11、院參加，共納入502036例缺血性卒中患者?；颊弑壤?）趨勢(shì)P均0.0001趨勢(shì)P均0.0001患者比例（%）1. Fonarow GC, et al. Circulation. 2010; 121(7): 879-891 2. Fonarow GC, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3(3): 291-302200.16.02.014為期6年的美國(guó)“跟著指南走卒中計(jì)劃” :提高長(zhǎng)期依從性美國(guó)50年經(jīng)驗(yàn)：卒中年復(fù)發(fā)率隨著抗栓治療的增加而降低在過(guò)去50年里，卒中和血管事件發(fā)生率得到明顯的降低，最重要的原因是血壓控制的改善以及抗血小板藥物在

12、內(nèi)的抗栓藥的積極使用事件發(fā)生率對(duì)1960-2009年間的采用藥物進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行回顧，共納入59項(xiàng)研究，對(duì)照組患者66157例，干預(yù)組患者70757例。1. Hong KS, et al. Circulation.2011; 123(19): 2111-2119200.16.02.015美國(guó)50年經(jīng)驗(yàn)：卒中年復(fù)發(fā)率隨著抗栓治療的增加而降低在過(guò)去200.16.02.016缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性依從性對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要抗血小板藥物依從性探討長(zhǎng)期抗血小板治療降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)目錄 200.16.02.016缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性目錄 抗血小板藥物的依從性面臨多重

13、挑戰(zhàn)缺乏患者教育101缺乏可靠的療效監(jiān)測(cè)方法202藥物不良反應(yīng)3031. Bushnell CD, et al. Neurology. 2011; 77: 1182-11902. 施仲偉. 中國(guó)卒中雜志. 2008; 3(1): 61-643. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348:16.02.017抗血小板藥物的依從性面臨多重挑戰(zhàn)缺乏患者教育101缺乏可靠的接受用藥指導(dǎo)利于患者的長(zhǎng)期依從性1. Bushnell CD, et al. Neurology. 2011; 77: 1182-1190依從性 OR（95%C

14、I）1.43（1.13-1.81）P=0.003接受指導(dǎo)更優(yōu)不接受指導(dǎo)更優(yōu)接受用藥指導(dǎo)與否200.16.02.018AVAIL為多中心研究，數(shù)據(jù)來(lái)自注冊(cè)并參與AHA卒中GWTG（Get With The Guidelines）項(xiàng)目的106家美國(guó)醫(yī)院2880例患者。評(píng)價(jià)了出院1年時(shí)缺血性卒中患者和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者對(duì)于卒中二級(jí)預(yù)防藥物的依從性。接受用藥指導(dǎo)利于患者的長(zhǎng)期依從性1. Bushnell CD2010 ChinaQUEST研究：患者自身原因是導(dǎo)致停止抗血小板藥物治療的最主要原因一項(xiàng)中國(guó)前瞻性、多中心住院患者注冊(cè)研究，納入4782例急性缺血性卒中患者，觀察出院后3及12個(gè)月二

15、級(jí)預(yù)防藥物的應(yīng)用評(píng)估狀況。占停藥患者的比例1. Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(5): 967-974N=949由于患者本身引起的停藥主要因素為拒絕服藥（19%）和未堅(jiān)持配藥（52%）：未堅(jiān)持配藥：當(dāng)藥物的治療獲益（不良反應(yīng)）沒(méi)有明顯癥狀表現(xiàn)時(shí)，患者沒(méi)有意識(shí)到治療的重要性。拒絕服藥：對(duì)藥物的治療作用不了解患者原因（71%）200.16.02.0192010 ChinaQUEST研究：患者自身原因是導(dǎo)致停止ChinaQUEST研究：加強(qiáng)患者教育有助于提高依從性“Discontinuation of aspirin was noted to be particula

16、rly high, with 71% of patients refusing or not refilling the prescription for the medication. Consequently, education and support may improve the situation, ”教育和社會(huì)支持可能改善抗血小板藥物停藥率高的現(xiàn)狀。1. Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(5): 967-974200.16.02.020ChinaQUEST研究：加強(qiáng)患者教育有助于提高依從性“D抗血小板藥物的依從性面臨多重挑戰(zhàn)缺乏患者教育101缺乏可靠

17、的療效監(jiān)測(cè)方法202藥物不良反應(yīng)303200.16.02.0211. Bushnell CD, et al. Neurology. 2011; 77: 1182-11902. 施仲偉. 中國(guó)卒中雜志. 2008; 3(1): 61-643. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348: 13291339抗血小板藥物的依從性面臨多重挑戰(zhàn)缺乏患者教育101缺乏可靠的抗血小板藥物治療沒(méi)有有效的療效監(jiān)測(cè)手段1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病血組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-2732. 施仲偉. 中國(guó)卒中雜志

18、. 2008; 3(1): 61-643. 吳珊珊, 等. 哈爾并醫(yī)藥. 2011; 31(5): 387降壓治療抗血小板治療臨床監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可監(jiān)測(cè)血壓水平1：目標(biāo)值140/90mmHg缺乏統(tǒng)一的檢測(cè)方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2特異性/敏感性有缺乏2操作難易程度簡(jiǎn)單復(fù)雜，缺乏重復(fù)性2臨床相關(guān)性有缺乏相關(guān)性研究2患者自覺(jué)癥狀頭痛、頭暈、失眠、耳鳴等3-目前尚無(wú)有效的抗血小板治療療效監(jiān)測(cè)方法，更應(yīng)加強(qiáng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療的宣教，提高患者的認(rèn)知。200.16.02.022抗血小板藥物治療沒(méi)有有效的療效監(jiān)測(cè)手段1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)抗血小板藥物的依從性面臨多重挑戰(zhàn)缺乏患者教育101缺乏可靠的療效監(jiān)測(cè)

19、方法202藥物不良反應(yīng)303200.16.02.0231. Bushnell CD, et al. Neurology. 2011; 77: 1182-11902. 施仲偉. 中國(guó)卒中雜志. 2008; 3(1): 61-643. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348: 13291339抗血小板藥物的依從性面臨多重挑戰(zhàn)缺乏患者教育101缺乏可靠的占停藥患者的比例2010 ChinaQUEST研究：不良反應(yīng)是停止抗血小板藥物治療的原因一項(xiàng)中國(guó)前瞻性、多中心住院患者注冊(cè)研究，納入4782例急性缺血性卒中患者，觀察出院后3及12個(gè)月二級(jí)預(yù)防藥物的應(yīng)

20、用評(píng)估狀況。1. Wei JW, et al. Stroke. 2010; 41(5): 967-974N=949由于患者本身引起的停藥主要因素為拒絕服藥（19%）和未堅(jiān)持配藥（52%）：未堅(jiān)持配藥：當(dāng)藥物的治療獲益（不良反應(yīng)）沒(méi)有明顯癥狀表現(xiàn)時(shí)，患者沒(méi)有意識(shí)到治療的重要性。拒絕服藥：對(duì)藥物的治療作用不了解患者原因（71%）由于藥物本身引起的停藥主要因素為不良反應(yīng)（4%）、禁忌（4%）、不適用（4%） 。藥物原因（12%）200.16.02.024占停藥患者的比例2010 ChinaQUEST研究：不良反應(yīng)臨床研究結(jié)果顯示：不良反應(yīng)會(huì)引起永久停止抗血小板藥物治療1. CAPRIE Steeri

21、ng Committee. Lancet. 1996; 348: 132913392. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-12515.7%CAPRIE研究1中，由于不良反應(yīng)停藥的患者比例：13.5%PRoFESS研究2中，由于不良反應(yīng)停藥的患者比例：200.16.02.0255.7%13.5%臨床研究結(jié)果顯示：不良反應(yīng)會(huì)引起永久停止抗血小板藥物治療1出血相關(guān)性事件和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是引起停藥的最主要兩類不良反應(yīng)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348: 13291339由于

22、不良反應(yīng)引起的總停藥中，消化道不良反應(yīng)所占比例為61.2%由于不良反應(yīng)引起的總停藥中，出血相關(guān)事件所占比例為40%由于出血和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)引起的停藥占總停藥比例的88.5%200.16.02.026一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、雙盲國(guó)際研究（CAPRIE研究），納入19185例人群，包括IS（7天-6個(gè)月）、MI（35天）以及已經(jīng)確診的PAD，分別接受氯吡格雷75mg/d治療（n=9599）以及阿司匹林325mg/d治療（n=9586），平均隨訪1.9年。出血相關(guān)性事件和消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是引起停藥的最主要兩類不良抗血小板藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)12出血相關(guān)性事件：胃腸道出血、顱內(nèi)出血等消化道不良反應(yīng)：腹瀉、消化不良

23、、惡心、嘔吐、肝功能異常、胃腸道出血等1. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348:16.02.027抗血小板藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)12出血相關(guān)性事件：消化道不良反應(yīng)：出血性相關(guān)事件是抗血小板藥物使用過(guò)程中都需要密切關(guān)注的阿司匹林1過(guò)敏胃十二指腸潰瘍史，包括慢性潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍、胃腸道出血史與抗凝藥合用肝腎功能損害與布洛芬合用可能導(dǎo)致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)生或其他過(guò)敏反應(yīng)可能導(dǎo)致手術(shù)或手術(shù)后出血低劑量可誘發(fā)痛風(fēng)氯吡格雷2出血及血液學(xué)異常停藥血栓性血小板減少性紫癜（ TTP）近期缺血性卒中獲得性血友病細(xì)胞色素P450 2C19

24、（CYP2C19）與噻吩并吡啶的交叉過(guò)敏反應(yīng)肝腎功能損害阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫3增加出血風(fēng)險(xiǎn)重度肝腎功能損害應(yīng)避免使用增加妊娠婦女的致死性危害，特別是第三孕期西洛他唑4心動(dòng)過(guò)速血液不良反應(yīng)止血障礙或活動(dòng)性病理性出血各種抗血小板藥物使用中的警告和注意事項(xiàng)1. 阿司匹林腸溶片中文說(shuō)明書(shū)2. 氯吡格雷中文說(shuō)明書(shū)3. 阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫美國(guó)說(shuō)明書(shū)4. 西洛他唑美國(guó)說(shuō)明書(shū)200.16.02.028出血性相關(guān)事件是抗血小板藥物使用過(guò)程中都需要密切關(guān)注的阿司大型Meta分析結(jié)果顯示，阿司匹林顯著增加任何大出血、胃腸道大出血和顱內(nèi)大出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1. McQuaid KR, et al. Am J Me

25、d. 2006; 119(8): 624-6382006年Meta分析，納入22項(xiàng)臨床研究，系統(tǒng)回顧分析抗血小板藥物,阿司匹林和氯吡格雷與臨床不良事件之間相對(duì)和絕對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林 vs安慰劑RR（95%CI）2.07（1.61-2.66）阿司匹林風(fēng)險(xiǎn)更高安慰劑風(fēng)險(xiǎn)更高1.71（1.41-2.08）1.65（1.12-2.44）任何大出血胃腸道大出血顱內(nèi)出血200.16.02.029大型Meta分析結(jié)果顯示，阿司匹林顯著增加任何大出血、胃腸ESPS2研究：阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫組出血發(fā)生率高，與阿司匹林組相當(dāng)歐洲卒中預(yù)防研究2 (European Stroke Prevention Study

26、 2，ESPS2)，ESPS2研究是隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究。共納入卒中或TIA患者6602例，長(zhǎng)期隨訪2年，3個(gè)主要終點(diǎn)為卒中復(fù)發(fā)、卒中復(fù)發(fā)或死亡、死亡。1. Forbes CD. Thromb Res. 1998; 92(1 Suppl 1): S1-6200.16.02.030ESPS2研究：阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫組出血發(fā)生率高，與阿然而，氯吡格雷較阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫有降低出血風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)200.16.02.0311. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251PRoFESS研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲，22析因設(shè)計(jì)，共納入20

27、332例缺血性卒中/TIA患者，其中18% 中國(guó)患者，長(zhǎng)期隨訪2.5年?；颊弑壤欢?，氯吡格雷較阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫有降低出血風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)研究提示：西洛他唑較阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)低中國(guó)研究。前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、多中心、初步研究。納入720例研究前1-6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的連續(xù)病例，隨機(jī)給予西洛他唑或阿司匹林，連續(xù)服藥12-18周?；颊弑壤?. Huang Y, et al. Lancet Neurol. 2008;7(6): 494-499P=0.038200.16.02.032研究提示：西洛他唑較阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)低中國(guó)研究。前瞻性、隨機(jī)為什么同為抗血小板藥物，出血事件發(fā)生率會(huì)有如此的差異？200

28、.16.02.033為什么同為抗血小板藥物，200.16.02.033對(duì)抗血小板藥物引起胃腸道出血的研究發(fā)現(xiàn)：藥物作用機(jī)制不同導(dǎo)致胃腸道出血機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)不同1. Fork FT, et al. Scand J Gastroenterol. 2000; 35(5): 464-469 2.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)組. 中華內(nèi)科雜志. 2013: 52(3): 264-2703. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008; 118(18): 1894-1909對(duì)已存在潰瘍的患者其他：對(duì)既往無(wú)潰瘍的患者局部+全身?yè)p傷促進(jìn)潰瘍形成1-3無(wú)直接損傷作用2阿司

29、匹林（ASA）直接刺激消化道黏膜2破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障2抑制環(huán)氧化酶(COX)，減少前列腺素的合成，從而減少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜修復(fù)2,3肯定延緩愈合抑制血小板聚集，可能抑制內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，影響潰瘍的愈合2,3可能延緩愈合如 氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛200.16.02.034對(duì)抗血小板藥物引起胃腸道出血的研究發(fā)現(xiàn)：藥物作用機(jī)制不同導(dǎo)抗血小板藥物引起上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)也存在差異1. Hallas J, et al. BMJ. 2006; 333(7571): 726基于人群的病例對(duì)照研究，以評(píng)估抗栓藥物單用或聯(lián)合治療相關(guān)的嚴(yán)重上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。共納入1443例嚴(yán)重上消化道出血病例以及57

30、720例對(duì)照病例?？顾ㄋ幬锸褂门c嚴(yán)重上消化道出血相關(guān)的OR校正后OR（95%CI）風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低單用阿司匹林單用氯吡格雷單用VKA單用雙嘧達(dá)莫阿司匹林+雙嘧達(dá)莫1.8（1.5-2.1）1.1（0.6-2.1）1.8（1.3-2.4）1.9（1.3-2.8）2.3（1.7-3.3）200.16.02.035抗血小板藥物引起上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)也存在差異1. HallCAPRIE研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低消化道出血發(fā)生率及其引起的永久停藥率Lancet 1996; 348: 132939.患者比例P0.05P0.05P0.05一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、雙盲國(guó)際研究，納入19185例人群，包括IS（7天-

31、6個(gè)月）、MI（35天）以及已經(jīng)確診的PAD，分別接受氯吡格雷75mg/d治療（n=9599）以及阿司匹林325mg/d治療（n=9586），治療36個(gè)月。1. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348:16.02.036CAPRIE研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低消化道出血發(fā)生薈萃分析：長(zhǎng)期隨訪1年以上，阿司匹林與雙抗顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，氯吡格雷比雙抗顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)更低納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析，共涉及患者39574例患者，長(zhǎng)期隨訪1年以上。1.46（1.17-1.82）0.99（0.70-1.42）顱內(nèi)出血事件RR（

32、95%CI）雙抗 vs 阿司匹林雙抗 vs 氯吡格雷單藥組更優(yōu)雙抗組更優(yōu)雙抗指阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫中的一種。1. Lee M, et al. Ann Intern Med. 2013; 159: 463-470200.16.02.037薈萃分析：長(zhǎng)期隨訪1年以上，阿司匹林與雙抗顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)顱內(nèi)出血發(fā)生率（%）2014臺(tái)灣隊(duì)列研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)60%1. Lee M, et al. BMJ Open. 2014; 4: e006672回顧性隊(duì)列研究，納入2003-2009年診斷為缺血性卒中的臺(tái)灣患者1884例。所有患者均為接受至少30天阿司匹

33、林治療的首發(fā)卒中患者，后改為氯吡格雷74.6mg/d治療或阿司匹林100.9mg/d繼續(xù)治療。平均隨訪時(shí)間2.4年。60%P=0.041200.16.02.038顱內(nèi)出血發(fā)生率（%）2014臺(tái)灣隊(duì)列研究：氯吡格雷較阿司匹林HR=1.42（95%CI 1.11-1.83）P=0.006顱內(nèi)出血發(fā)生率（%）PRoFESS研究：阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫較氯吡格雷顯著增高顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)1. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-125142%PRoFESS研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲，22析因設(shè)計(jì)，共納入20 332例缺血性卒中/TIA患者，其中18%

34、 中國(guó)患者，長(zhǎng)期隨訪2.5年。200.16.02.039HR=1.42（95%CI 1.11-1.83）P=0.002015年丹麥國(guó)家登記研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低首次缺血性卒中患者的出血風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)基于丹麥全國(guó)登記的回顧性、隊(duì)列研究，納入2007.01.01-2010.12.31間首次發(fā)生缺血性卒中患者19223例，其中氯吡格雷組3885例阿司匹林組3043例，阿司匹林+雙嘧達(dá)莫組12295例。中位隨訪時(shí)間335天。主要終點(diǎn)：致死性或非致死性缺血性卒中、致死性或非致死性出血。1. Christiansen CB, et al. BMC Neurology. 2015; 15: 225出血出

35、血包括胃腸道出血、顱內(nèi)出血、泌尿生殖或呼吸系統(tǒng)出血。氯吡格雷 vs 阿司匹林HR（95%CI）0.72（0.55-0.96）阿司匹林更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)28%200.16.02.0402015年丹麥國(guó)家登記研究：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低首次抗血小板藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)12出血相關(guān)性事件：胃腸道出血、顱內(nèi)出血等消化道不良反應(yīng)：腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐、肝功能異常、消化道出血等1. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348:16.02.041抗血小板藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)12出血相關(guān)性事件：消化道不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)是所有抗血小板

36、藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)阿司匹林1上、下胃腸道不適，如消化不良、胃腸道和腹部疼痛等出血過(guò)敏反應(yīng)呼吸道、胃腸道和心血管系統(tǒng)，包括皮疹、蕁麻疹、水腫、瘙癢癥、心血管-呼吸系統(tǒng)不適氯吡格雷2血管異常：血腫呼吸系統(tǒng)、胸及縱隔異常：鼻出血胃腸系統(tǒng)異常：胃腸出血、腹瀉、腹痛、消化不良皮膚及皮下組織：瘀傷阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫3頭痛消化不良腹痛惡心腹瀉西洛他唑4頭痛腹瀉異常便心悸各種抗血小板藥物臨床使用中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)1. 阿司匹林腸溶片中文說(shuō)明書(shū)2. 氯吡格雷中文說(shuō)明書(shū)3. 阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫美國(guó)說(shuō)明書(shū)4. 西洛他唑美國(guó)說(shuō)明書(shū)200.16.02.042胃腸道不良反應(yīng)是所有抗血小板藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)阿司

37、匹林1CAPRIE研究：氯吡格雷和阿司匹林在消化道不良反應(yīng)發(fā)生率方面存在顯著差異患者比例P0.05P0.05P0.051. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348:16.02.043CAPRIE研究：氯吡格雷和阿司匹林在消化道不良反應(yīng)發(fā)生率CAPRIE研究：氯吡格雷和阿司匹林由于消化不良/惡心/嘔吐引起的停藥率存在顯著差異1. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348: 13291339患者比例P0.05200.16.02.044CAPRIE研究：氯吡格雷和阿司匹林由于消

38、化不良/惡心/嘔PRoFESS研究：氯吡格雷組導(dǎo)致停藥的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率低于阿司匹林患者比例1. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251200.16.02.045PRoFESS研究：氯吡格雷組導(dǎo)致停藥的消化道不良反應(yīng)發(fā)生小 結(jié)較少開(kāi)展患者教育01缺乏療效監(jiān)測(cè)方法02藥物安全性問(wèn)題03接受用藥指導(dǎo)有助于提高依從性ChinaQUEST研究提示，患者教育有助于改善用藥依從性目前尚無(wú)有效的抗血小板治療療效監(jiān)測(cè)方法更應(yīng)加強(qiáng)堅(jiān)持長(zhǎng)期抗血小板治療的宣教，提高患者的認(rèn)知在抗血小板治療中應(yīng)重視不良反應(yīng)對(duì)依從性帶來(lái)的不利影響消化道不良反應(yīng)

39、和出血是引起患者停藥的最主要不良反應(yīng)多項(xiàng)臨床研究結(jié)果顯示，不同抗血小板藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)不同，應(yīng)合理選擇抗血小板藥物。200.16.02.046小 結(jié)較少開(kāi)展患者教育01缺乏療效監(jiān)測(cè)方法02藥物安全性問(wèn)目 錄200.16.02.047缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性依從性對(duì)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要抗血小板藥物依從性探討長(zhǎng)期抗血小板治療降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)目 錄200.16.02.047缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的重要性權(quán)威指南推薦缺血性卒中進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病血組. 中華神經(jīng)科雜志. 2015; 48(4): 258-2732. Guyatt GH

40、, et al. Chest. 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S3. National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Melbourne Australia2014中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南1 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療均可以做為首選抗血小板藥物(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)) 缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防的藥物依從性影響腦卒中患者的臨床預(yù)后(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))2012美國(guó)ACCP-9缺血性卒中

41、抗栓和溶栓治療指南2 對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B) 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C)2010澳大利亞卒中管理臨床指南3 對(duì)于所有未接受抗凝治療的缺血性卒中患者，都應(yīng)長(zhǎng)期使用抗血小板藥物 考慮到患者的并發(fā)癥，所有缺血性卒中患者都應(yīng)該服用低劑量的阿司匹林聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫或單獨(dú)使用氯吡格雷200.16.0

42、2.048權(quán)威指南推薦缺血性卒中進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病長(zhǎng)期堅(jiān)持抗血小板治療顯著降低72.5%缺血性卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)！1. Burke JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-1030堅(jiān)持抗血小板治療定義為出院后未中斷氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫治療處方；未堅(jiān)持治療定義為前一次處方藥服完后30天內(nèi)未再配藥未堅(jiān)持治療更優(yōu)堅(jiān)持治療更優(yōu)缺血性卒中復(fù)發(fā)再住院風(fēng)險(xiǎn)堅(jiān)持治療 vs 未堅(jiān)持治療 HR（95%CI）0.275 (0.134-0.564) P0.0004美國(guó)大型醫(yī)療保健項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)中的回顧性報(bào)銷數(shù)據(jù)分析，納入1413例使用氯

43、吡格雷或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫治療的缺血性卒中患者，隨訪1.5年。72.5%200.16.02.049長(zhǎng)期堅(jiān)持抗血小板治療顯著降低72.5%缺血性卒中復(fù)發(fā)再住院2009年ATT Meta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究（共660 000患者年）以及16項(xiàng)二級(jí)預(yù)防研究（共43 000患者年），對(duì)長(zhǎng)期阿司匹林和對(duì)照組發(fā)生的嚴(yán)重血管事件（MI、卒中或血管死亡）進(jìn)行meta分析。安慰劑更優(yōu)阿司匹林更優(yōu)缺血性卒中阿司匹林 vs 安慰劑RR(95%CI)22%0.78(0.61-0.99) P=0.041.Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al.

44、Lancet, 2009; 373(9678): 1849-1860200.16.02.0502009 ATT分析：采用長(zhǎng)期阿司匹林二級(jí)預(yù)防，顯著降低缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)2009年ATT Meta分析，納入6項(xiàng)一級(jí)預(yù)防研究（共66大型RCT研究：長(zhǎng)期隨訪1.9年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996; 348: 13291339復(fù)合終點(diǎn)包括：缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡0%4%8%12%16%0369121518212427303336P = 0.043氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）阿司匹林

45、325mg/d（n = 9,586）隨訪月數(shù)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率8.7%一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照、雙盲國(guó)際研究（ CAPRIE研究），納入19185例人群，包括IS（7天-6個(gè)月）、MI（35天）以及已經(jīng)確診的PAD，分別接受氯吡格雷75mg/d治療（n=9599）以及阿司匹林325mg/d治療（n=9586），平均隨訪1.9年。200.16.02.051大型RCT研究：長(zhǎng)期隨訪1.9年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降大型RCT研究：長(zhǎng)期隨訪2.5年，氯吡格雷與阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異HR=1.01（95%CI 0.92-1.11）卒中首次復(fù)發(fā)率（%）PRoFESS研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲，22析因設(shè)計(jì)，共納入20 332例缺血性卒中/TIA患者，其中18% 中國(guó)患者，長(zhǎng)期隨訪2.5年。1. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251氯吡格雷與阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。200.16.02.052大型RCT研究：長(zhǎng)期隨訪2.5年，氯吡格雷與阿司匹林+緩釋雙真實(shí)世界研究：長(zhǎng)期隨訪2.4年，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低任何卒中和缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1. Lee M, et al. BMJ Open. 2014;