非發(fā)酵菌的耐藥現(xiàn)狀課件

1、遏制非發(fā)酵菌肆虐 誰當(dāng)擔(dān)此重任？革蘭陰性菌會對所有的-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物都發(fā)生耐藥嗎？這種情況已經(jīng)發(fā)生：銅綠假單胞菌、不動桿菌屬這些細(xì)菌都屬于： 非發(fā)酵菌什么是非發(fā)酵菌？非發(fā)酵菌是一大類不能以發(fā)酵形式利用葡萄糖的需氧革蘭陰性桿菌的統(tǒng)稱非發(fā)酵菌并非嚴(yán)格意義上的分類學(xué)命名，只是由于該類細(xì)菌在生化反應(yīng)上具有某些共同特征而被沿用至今侯天文等. 醫(yī)學(xué)綜述2002;8:547-548. 常見的非發(fā)酵菌有哪些？汪復(fù)，張嬰元. 實用抗感染治療學(xué) 2004 假單胞菌屬銅綠假單胞菌非發(fā)酵菌 不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)堿桿菌屬 黃桿菌屬 為何需要高度

2、重視非發(fā)酵菌？分布廣泛分離率日益增高耐藥形勢嚴(yán)峻1993-2000年 上海細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌的比例由23.6%增至33.6%* 2005年 中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測：非發(fā)酵菌占革蘭陰性細(xì)菌比例更是高達(dá)45%* 關(guān)注之二：非發(fā)酵菌分離率日益增高銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌主要非發(fā)酵菌* Wang F, et al. Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448. * 汪復(fù)等. 中國感染與化療雜志 2006; 6(5): 289-295.耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶亞胺培南哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟阿米卡星環(huán)丙沙

3、星汪復(fù)等. 中國感染與化療雜志 2006; 6(5): 289-295. 關(guān)注之三：非發(fā)酵菌耐藥形勢嚴(yán)峻 銅綠假單胞菌：革蘭陰性桿菌，寬0.51.0m，長1.53.0m。無芽孢，有單鞭毛。 臨床分離的菌株常有菌毛和微莢膜。賈文祥主編. 醫(yī)學(xué)微生物學(xué). 人民衛(wèi)生出版社 2005.銅綠假單胞菌和不動桿菌臨床最常見的兩類非發(fā)酵菌不動桿菌為革蘭氏染色陰性、無芽孢、兩端鈍圓、散在或個別成雙排列、大小(0.61.0) m(1.01.6) m 的桿狀(球桿狀)細(xì)菌。圖中顯示的是鮑曼不動桿菌。陳翠珍等. 海洋水產(chǎn)研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期1999-2001年2002-2004年銅綠假單胞菌6

4、64716大腸桿菌463698不動桿菌400507克雷伯菌398403腸桿菌屬288348窄食單胞菌125221不發(fā)酵糖菌129150變形桿菌等121105枸櫞酸桿菌等13491流感嗜血桿菌5858粘質(zhì)沙雷菌等4144其它菌11954No.3協(xié)和12年鮑曼不動桿菌耐藥性變遷。 北京協(xié)和醫(yī)院 徐英春 2006銅綠假單胞菌和不動桿菌在院內(nèi)革蘭陰性菌感染中的分離株數(shù)分列第1、3位No.1百分比（%）直線：耐頭孢他啶的銅綠假單胞菌虛線：耐亞胺培南的銅綠假單胞菌黑色：耐碳青霉烯的不動桿菌灰色：中度耐碳青霉烯的不動桿菌百分比（%）Robert Gaynes et al. CID 2005;41:848-8

5、54.Livermore DM The threat from the pink corner Ann Med 2003;35:226-234銅綠假單胞菌不動桿菌銅綠假單胞菌和不動桿菌耐藥狀況日趨嚴(yán)峻銅綠假單胞菌和不動桿菌嚴(yán)重危及患者生命 銅綠假單胞菌感染者的死亡率達(dá)MRSA感染者死亡率的2倍以上2004年北京協(xié)和醫(yī)院泛耐藥不動桿菌暴發(fā)引起的感染死亡率最高達(dá) 40.2% Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607616.死亡率30.6%13.5%銅綠假單胞菌組P=0.007n = 148MRSA組n = 49 碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機制。

6、 協(xié)和醫(yī)院 王輝死亡率n = 33n = 15非發(fā)酵菌院內(nèi)感染形勢嚴(yán)峻原因何在？MDR（多重耐藥） 5/7指細(xì)菌對包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥） 7/7指細(xì)菌除對粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。什么是MDR？ 哪些細(xì)菌容易發(fā)生MDR？American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care M

7、ed 2005; 171: 388-416.非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動桿菌屬 產(chǎn)ESBLs菌 肺炎克雷伯菌大腸埃希菌MRSA非發(fā)酵菌產(chǎn)生MDR的主要誘因Driscloo JA, et al. Drugs 2007;67(3):351-368.抗生素濫用碳青霉烯類抗生素是導(dǎo)致不動桿菌發(fā)生耐藥的危險因素巴西的一項病例對照研究分析了MDR不動桿菌的危險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)1 ：發(fā)生MDR不動桿菌感染的患者100%使用過碳青霉烯類,與非MDR不動桿菌感染患者具有顯著性差異(P0.001)另一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)2：1 Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.2 Clin M

8、icrobiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.使用過的抗菌藥物病例組(n=30)對照組 (n=31)ORP值碳青霉烯類19316.120.001Po-Ren Hsueh, et al. Emerg Infect Dis. 2002 Aug;8(8):827-32.碳青霉烯類抗生素的過度使用使不動桿菌耐藥率逐年增多耐藥菌的發(fā)生率(%)抗生素年使用量(克/1000人天)碳青霉烯類環(huán)丙沙星廣譜頭孢菌素耐亞胺培南不動桿菌泛耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯類抗生素的過度使用同樣也使銅綠假單胞菌耐藥率逐年增高Po-Ren Hsueh, et al. International Jou

9、rnal of Antimicrobial Agents 2005;(26):463472.耐藥率(%)抗生素年使用量(日界定劑量/1000人天)氨基糖甙類氟喹諾酮類碳青霉烯類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑廣譜頭孢菌素耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯銅綠假單胞菌耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌耐環(huán)丙沙星大腸桿菌耐頭孢噻肟大腸桿菌年TEM-1樣酶 OXA-23關(guān)注MDR機制之一：非發(fā)酵菌產(chǎn)酶AmpC酶 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 .35 37 39 株 PER-1SHV樣酶碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機制。 協(xié)和醫(yī)院 王輝

10、2006AmpC酶屬于內(nèi)酰胺酶；TEM樣酶/SHV型酶/PER-1屬于ESBLs；OXA-23屬于D類碳青霉烯酶中國已經(jīng)出現(xiàn)產(chǎn)OSA-23碳青酶烯酶的鮑曼不動桿菌OXA-23OXA-23碳青霉烯類耐藥的不動桿菌流行病學(xué)及其耐藥的分子機制。 協(xié)和醫(yī)院 王輝 2005年不動桿菌論壇講稿。關(guān)注MDR機制之三：非發(fā)酵菌外排泵過表達(dá)應(yīng)用抗生素治療將誘導(dǎo)銅綠假單胞菌外排泵過度表達(dá)，目前了解較為清楚的外排泵有四種，根據(jù)其蛋白組成命名如下：MexA-MexB-OprM MexC-MexD-OprJMexE-MexF-OprNMexX-MexY-OprMDriscloo JA, et al. Drugs 200

11、7;67(3):351-368.外排泵可對多種抗生素起作用Driscloo JA, et al. Drugs 2007;67(3):351-368.如何應(yīng)對MDR非發(fā)酵菌相關(guān)感染？如何遏制MDR非發(fā)酵菌蔓延趨勢？碳青霉烯類耐藥的不動桿菌流行病學(xué)及其耐藥的分子機制。 協(xié)和醫(yī)院 王輝 2005年不動桿菌論壇講稿。合理選擇抗感染藥物是關(guān)鍵！舒普深，多重機制應(yīng)對非發(fā)酵菌多重耐藥舒普深應(yīng)對MDR非發(fā)酵菌機制之一：有效滅活-內(nèi)酰胺酶Levin A.S. et al. Clinical Microbiology and Infecious Diseases.2002,8:144-153.1. 頭孢哌酮/舒巴

12、坦通過細(xì)胞外膜2. 舒巴坦滅活b-內(nèi)酰胺酶3. 頭孢哌酮與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，發(fā)揮抗菌作用頭孢哌酮可快速通過銅綠假單胞菌外膜三種孔蛋白，因此具有更高通透性Sachiko Satake, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1990; 34: 685-690.舒普深應(yīng)對MDR非發(fā)酵菌機制之二：快速通過孔蛋白舒巴坦有效抑制銅綠假單胞菌外排泵Nakae T, et al. Microbiol Immunol 2000;44(12):997-1001.舒普深應(yīng)對MDR非發(fā)酵菌機制之三：有效抑制外排被抑制的不動桿菌累計比例（%）舒巴坦的濃度g/mlF

13、ASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性舒普深應(yīng)對MDR非發(fā)酵菌機制之四：兩種組分協(xié)同作用頭孢哌酮聯(lián)合舒巴坦 對61%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌協(xié)同作用 對39%的不動桿菌菌株表現(xiàn)出抗菌相加作用Jones RN, et al. Journal of Clinical Microbiology 1987; 25(9):1725-1729.*頭孢哌酮/舒巴坦 0.5g/0.5g頭孢哌酮/舒巴坦 25mg/kg/25mg/kg舒普深應(yīng)對MDR非發(fā)酵菌機制之五

14、：在多種組織、體液中分布良好舒普深，應(yīng)對非發(fā)酵菌感染的明智之選舒普深敏感應(yīng)對非發(fā)酵菌11汪復(fù)等. 中國感染與化療雜志 2006; 6(5): 289-295. 2 上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則2007. 2007年最新發(fā)布的上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則指出，碳青霉烯類用于銅綠假單胞菌所致感染時，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥2。細(xì)菌耐藥率(%)抗生素銅綠假單胞菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌舒普深232519亞胺培南313197哌拉西林/三唑巴坦345952頭孢吡肟286254頭孢他啶295927體內(nèi)試驗證實舒普深治療耐藥銅綠假單胞菌感染療效良好存活率(%)時間(小時)PH Chandrasekar, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1993; 37(9): 1927-1930.舒普深組頭孢哌酮組對照組舒普深與美滿霉素聯(lián)合治療PDR不動桿菌感染療效優(yōu)于其他治療1 1泛耐藥鮑曼不動桿菌臨床治療初探。 協(xié)和醫(yī)院 石巖 2006.2 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.3 Jay P Sanford.熱病/桑福德抗微生物治