兒科疾病的輸血

1、兒科疾病的輸血 一、缺鐵性貧血 缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵質(zhì)缺乏以致紅細(xì)胞的Hb合成減少，表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，因各組織細(xì)胞內(nèi)含鐵酶系統(tǒng)活性降低，導(dǎo)致精神、神經(jīng)及免疫功能等改變的一組疾病。主要發(fā)生在6個(gè)月至3歲的嬰幼兒。（一）臨床特征 本病起病緩慢，多不能確定發(fā)病時(shí)間；不少患兒因其他疾病就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)本病。其臨床特征：貧血表現(xiàn)，小兒常有髓外造血反應(yīng)（肝脾腫大）部分患兒伴有口腔炎、萎縮性舌炎、異食癖等；外周血象為小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞中央淺染區(qū)擴(kuò)大；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示缺鐵的證據(jù)（血清鐵、血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等降低，總鐵結(jié)合力和紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉升高）。 （二）治療 1病因治療 飲食不當(dāng)者，應(yīng)

2、調(diào)整飲食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu)，患各種慢性失血性疾病如鉤蟲病、腸道畸形等，應(yīng)及時(shí)采取有效措施治療?！霸虿幻鳌闭?，需警惕“特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥”，應(yīng)作相關(guān)檢查和治療。 2補(bǔ)給鐵劑 應(yīng)首選口服法給藥；二價(jià)鐵鹽容易吸收；為減少鐵對(duì)胃黏膜的刺激又利于吸收，鐵劑以兩餐之間口服為宜；口服鐵劑的劑量為元素鐵每日4-6mg/kg，分3次服。近年來，國內(nèi)外均有報(bào)告每周口服1-2次的方法代替每天3次，療效肯定且小兒對(duì)口服鐵劑的依從性明顯增加，同時(shí)服維生素C可使三價(jià)鐵還原為二價(jià)鐵，有利于吸收；牛奶、茶、咖啡及抗酸藥不宜與鐵劑同時(shí)口服。 3輸血治療 一般情況下不需要輸血，重度及重度以上貧血，且貧血所致臨床癥狀較重者，可

3、考慮輸注紅細(xì)胞。貧血越嚴(yán)重，每次輸注紅細(xì)胞的量越應(yīng)減少。當(dāng)Hb30g/L時(shí)，應(yīng)采用等量換血方法；Hb在30-60g/L者，每次可輸注紅細(xì)胞5-10mg/kg。 二、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，一般分為先天性與獲得性兩大類。 （一）先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 本病的病因和發(fā)病機(jī)制未明，目前認(rèn)為可能與免疫或遺傳有關(guān)。 1.臨床特征出生后2-3個(gè)月出現(xiàn)明顯的貧血；肝、脾不大；伴有或不伴多種先天性畸形的表現(xiàn)；有先天性畸形者，1/4-1/3呈出生低體重、特殊面貌（上唇厚、眼眶寬等）和智能低下、泌尿生殖器官畸形、骨骼異常、心血管發(fā)育異常、白內(nèi)障、青光眼、斜視等，1/6呈lurner綜

4、合征。正細(xì)胞正色素性貧血；胎兒血紅蛋白(HbF)增高；血清中EPO增多，但骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)增生極度低下，常有成熟停滯現(xiàn)象。 2治療 (1)主要采用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和輸血輔助療法。合并脾功能亢進(jìn)者可作脾切除術(shù)，有配型相合的造血干細(xì)胞供者可作造血干細(xì)胞移植(HSCT)。 確診本病后應(yīng)盡早采用糖皮質(zhì)激素治療。據(jù)報(bào)告，若發(fā)病3個(gè)月內(nèi)開始治療者，100%有效；若3年后才治療者，其療效極差；起始劑量潑尼松每日2mg/kg，分3次口服，以少量維持。激素?zé)o效者，可選用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等免疫抑制劑。HSCT是根治本病的有效方法。 HLA相合同胞骨髓移植5年無病存活率為72%，而非血緣或同胞不全相合骨髓移植

5、僅為19.1%。 (2)輸血治療：Hb70g/L，臨床出現(xiàn)食欲不振、無力和有心衰發(fā)生可能者，為本病的輸血指征?？梢暂斪⒓t細(xì)胞，但輸注紅細(xì)胞時(shí)需注意下列問題： 1)本病的首選治療措施是使用免疫抑制劑，輸注紅細(xì)胞僅限于對(duì)免疫抑制劑療效不佳者； 2)以懸浮紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液）等紅細(xì)胞制品為宜，不應(yīng)輸注全血； 3)需頻繁輸注紅細(xì)胞者，應(yīng)警惕合并脾亢，可行脾切除術(shù)，以減少輸注紅細(xì)胞量和次數(shù)； 4)反復(fù)輸注紅細(xì)胞可導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥。故對(duì)于此類患者應(yīng)每3-6個(gè)月檢查血清鐵蛋白(SF)，當(dāng)SF1000ug/L時(shí)，開始采用鐵螯合劑治療，推薦使用去鐵胺、地拉羅司或去鐵酮。 （二）獲得性單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血

6、 本病是由多種病因所致的暫時(shí)性骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)明顯受抑制，粒細(xì)胞系統(tǒng)及巨核細(xì)胞系增生正?；蜉p度受累的貧血。包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類；原發(fā)的病因不明，多與免疫異常有關(guān)。繼發(fā)性的病因：感染；藥物；毒物；自身免疫；惡性疾病等。 1.臨床特征 發(fā)病年齡為2歲以上多見，病程呈急性自限性經(jīng)過；有明確的原發(fā)病或誘發(fā)因素；突然發(fā)生的急性貧血表現(xiàn)，常無出血，肝脾可輕度腫大；無先天畸形。網(wǎng)織紅細(xì)胞常為零，骨髓象呈紅細(xì)胞系明顯受抑制，易見原始紅細(xì)胞、巨大網(wǎng)狀細(xì)胞等。 2治療 其原則是去除病因、控制原發(fā)病；糾正貧血，使用免疫抑制劑。 (1)病因治療：藥物誘發(fā)的，停用可疑藥物；重組人紅細(xì)胞生成素誘導(dǎo)的，除停用藥物外，應(yīng)加

7、用免疫抑制藥物治療。 (2)免疫抑制：糖皮質(zhì)激素為本病的一線用藥，潑尼松每天1-2mg/kg，分次口服直至貧血糾正，以后逐漸減量。環(huán)孢素每天3-8mg/kg，尚可使用環(huán)磷酰胺、抗胸腺細(xì)胞球蛋白等。 (3)紅細(xì)胞輸注：其指征與先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血相同，但需要注意的是：中度以上貧血可輸懸浮紅細(xì)胞；貧血伴心衰者，可采用部分換血的方法，同時(shí)使用呋塞米、毛花苷C；因本病的發(fā)病機(jī)制中常有明確的誘發(fā)因素，故對(duì)治療效果差者且年齡較大的患兒可試用血漿置換療法，以去除有毒（害）物質(zhì)或免疫性抗體，促進(jìn)骨髓造血功能的恢復(fù)，幫助患兒渡過危險(xiǎn)期； = 4 * GB3 病程超過2周未恢復(fù)者，應(yīng)在輸注紅細(xì)胞的同時(shí)，加

8、用糖皮質(zhì)激素治療；三、自身免疫性溶血性貧血 自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是由于機(jī)體血液中出現(xiàn)自身紅細(xì)胞膜的免疫性抗體，破壞紅細(xì)胞，產(chǎn)生溶血的一種獲得性免疫性痰病。按病因分類有特發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者病因不明，約占20%；后者約占80%，見于感染、自身免疫性疾病、腫瘤、藥物（青霉素、異煙肼、磺胺、氯霉素等）和免疫缺陷病。根據(jù)免疫抗體的反應(yīng)類型，可分為溫反應(yīng)抗體（溫抗體）、冷反應(yīng)抗體（冷抗體）和混合抗體等，溫抗體型最為常見，溫抗體是IgG，為不完全性抗體，與紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)的最適溫度為37，主要引起血管外溶血，若補(bǔ)體參與亦可發(fā)生血管內(nèi)溶血；冷抗體是IgM，為完全抗體，與紅細(xì)胞反應(yīng)的最適溫度為4

9、，主要引起血管內(nèi)溶血。 ()臨床特征 1.溫抗體型 本型又可以進(jìn)一步分為急性、慢性和抗球蛋白試驗(yàn)陰性三型。 (1)急性：3歲以下嬰幼兒；發(fā)病前1-2周有病毒感染史；起病急；主要表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、腹痛、進(jìn)行性貧血、黃疽、脾大和Hb尿；實(shí)驗(yàn)室檢查抗球蛋白試驗(yàn)陽性。 (2)慢性：多見于年長兒；無感染史；起病緩慢；主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性溶血、貧血、貧血、黃疸 、肝脾腫大和Hb尿；抗球蛋白試驗(yàn)陽性。 (3)抗球蛋白試驗(yàn)陰性者：臨床表現(xiàn)與以上兩型基本相同，脾切除或糖皮質(zhì)激素治療有效，但抗球蛋白試驗(yàn)為陰性。目前認(rèn)為本型抗球蛋白試驗(yàn)陰性的原因與體內(nèi)抗體量小或?qū)嶒?yàn)敏感度不夠有關(guān)，也有報(bào)告稱IgM抗體所致。

10、2冷抗體型 (1)冷抗體病：多見于5歲以下；起病急；主要表現(xiàn)為受冷后耳廓、鼻尖、手指、足趾末端發(fā)紺和雷諾征；冷抗體效價(jià)升高，效價(jià)常達(dá)1：10 000，直接抗球蛋白試驗(yàn)可陽性，間接抗球蛋白試驗(yàn)可陰性(37)，低溫呈陽性。 (2)陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥：受冷時(shí)突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腰背痛、貧血和Hb尿，冷熱溶血試驗(yàn)陽性。 （二）治療 1藥物治療 主要使用糖皮質(zhì)激素治療，但當(dāng)糖皮質(zhì)激素治療21天無效或需要依賴大劑量時(shí)，可加用免疫抑制劑、靜脈用免疫球蛋白和利妥昔單抗等。 2脾切除術(shù) 適應(yīng)證：需大劑量皮質(zhì)激素才能控制溶血者；免疫抑制劑無效者； 病情兇險(xiǎn)、內(nèi)科治療無法控制者。脾切除對(duì)30%-50%溫抗體

11、型者有效，對(duì)冷抗體者療效較差。 3輸血治療 (1)輸血的指征：發(fā)生溶血危象、溶血發(fā)展迅速，嚴(yán)重貧血（Hct0.12、Hb40g/L）； = 2 * GB3 發(fā)生心臟功能失代償、腦缺氧或全身衰竭等危急表現(xiàn)。 (2) 輸血的注意事項(xiàng)： = 1 * GB3 AIHA患兒因自身產(chǎn)生抗紅細(xì)胞抗體，可致自體或異體紅細(xì)胞破壞（溶血），輸入的紅細(xì)胞程可能成為新一輪溶血反應(yīng)的“原科”從而觸發(fā)更嚴(yán)重的溶血反應(yīng)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征；AIHA患兒紅細(xì)胞表面的抗原位點(diǎn)可能已被抗體阻斷，使血型鑒定及交叉配血困難。應(yīng)將患者紅細(xì)胞用生理鹽水充分洗滌，以去除表面抗體后再確定血型； = 3 * GB3 對(duì)病情穩(wěn)定者，或慢性腎功

12、能不全者，即使Hb40g/L，原則上不輸血；小兒對(duì)慢性重度貧血的耐受力較強(qiáng)，多數(shù)情況下，經(jīng)一周大劑量糖皮質(zhì)激素的治療可渡過難關(guān)，Hb逐漸上升，不應(yīng)輸血；必須輸血時(shí)，應(yīng)輸洗滌紅細(xì)胞；輸血前常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素；輸注速度宜慢，開始5ml于15-20分鐘內(nèi)滴入，并密切觀察是否有溶血反應(yīng)。病情危重者、年幼者輸注速度為每小時(shí)1ml/kg。冷抗體型者所使用的血制品均應(yīng)保溫；對(duì)體重20kg患兒，可考慮使用血漿置換術(shù)。 四、血友病 血友病是一組遺傳性凝血因子缺陷的出血性疾病，分為血友病A（甲型血友病，因子缺乏癥）和血友病B（乙型血友病，因子缺乏癥）。過去所稱的丙型血友病，現(xiàn)在明確為常染色體隱性遺傳，故改稱為因子

13、缺乏癥。因子、lX是凝血過程中第一階段凝血活酶形成的必備因子，當(dāng)x染色體基因缺陷致患兒體內(nèi)的相應(yīng)凝血因子缺乏時(shí)，凝血活酶生成障礙而引起血液凝固障礙，呈現(xiàn)出血傾向。 （一）臨床特征 終生自發(fā)性或于輕微損傷或小手術(shù)后有長時(shí)間出血傾向，出血部位依次為關(guān)節(jié)、肌肉、鼻黏膜、尿道和消化道等，肺、腦出血者罕見。按凝血因子活性和臨床出血嚴(yán)重性，血友病A和B可分為輕、中、重和亞臨床型。實(shí)驗(yàn)室檢查均呈凝血時(shí)間延長（輕型可正常），凝血酶原消耗不良，白陶土部分凝血活酶時(shí)間延長，凝血活酶生成試驗(yàn)異常；出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板正常。 （二）治療 目前，除血友病B的基因治療已開始試用于臨床外，本組疾病尚無根治方法。急

14、性出血的止血主要依靠凝血因子的補(bǔ)充替代療法和預(yù)防并發(fā)癥，藥物止血療法（如去氨加壓素）則作為輔助性治療措施，適用于輕癥者。平素應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少和避免外傷性出血。大出血或中至重度貧血時(shí)，可酌情輸注紅細(xì)胞以糾正貧血。 1.血友病A的輸血療法 (1)輸血原則：不輸全血及冰凍血漿；根據(jù)病情（出血程度）使用適當(dāng)劑量的因子 = 8 * ROMAN VIII濃縮制劑。 (2)輸血指征：自發(fā)性出血、關(guān)節(jié)腔出血；外傷性出血；手術(shù)前后出血的預(yù)防。 (3)輸血方法和注意事項(xiàng)： = 1 * GB3 制劑的選擇：能用于血友病A出血止血治療的是各種因子濃縮劑（包括重組因子，高純度免疫純化的因子，中純度因子等）；無

15、因子時(shí)才選用新鮮冰凍血漿或冷沉淀。每種制品含因子的差異較大，應(yīng)依據(jù)患兒的病情作選擇；重型者出血部位常多且重，此時(shí)，新鮮冰凍血漿、冷沉淀均不能滿足止血所需的因子濃度，應(yīng)改用各種因子濃縮劑。因純度因子制劑的活性達(dá)25倍以上，可保存在4冷藏箱中，用時(shí)加注射用水溶解后作靜脈滴注。反復(fù)應(yīng)用上述制劑可產(chǎn)生抗因子抗體，可致因子制劑“無效輸注”；產(chǎn)生抗因子抗體的機(jī)會(huì)約為10%-15%，當(dāng)臨床上輸入足量因子后出血仍持續(xù)，甚至加劇者，就應(yīng)考慮抗因子抗體的存在，應(yīng)及時(shí)檢查部分凝血活酶時(shí)間，若仍延長，提示因子抗體已經(jīng)產(chǎn)生。此時(shí)，可采用下列方法止血：持續(xù)輸注大劑量因子濃縮劑，每次劑量可達(dá)100IU/kg，每天2次；改用

16、豬因子濃縮劑；血漿置換去除抗體后再用因子濃縮劑；可同時(shí)酌情應(yīng)用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺，甲潑尼龍，地塞米松）等?；罨哪冈瓘?fù)合物，可供有抑制物的血友病A型或B型患者使用。其常用劑量為50-100IU/kg，每隔8小時(shí)可重復(fù)上述劑量，直至出血停止。需注意的是，使用不含肝素的活化的凝血酶原復(fù)合物有血栓形成危險(xiǎn)，用本制品期間應(yīng)禁用纖溶抑制劑。 (4)劑量：因子活性以國際單位(IU)表示，1IU相當(dāng)于正常人1ml新鮮血漿的因子 = 8 * ROMAN VIII活性。一般輸入因子濃縮劑1IU/kg體重可提高血漿因子活性2%。 計(jì)算公式：所需劑量(IU)=體重(kg)所需提高的水平(%)0. 5。 所選

17、劑量由因子缺乏的臨床類型、病情、并發(fā)癥種類等綜合制定，見表9-1 因子 = 8 * ROMAN VIII濃縮劑替代治療的劑量和用法出血程度止血所需因字濃度(%)劑量IU/(kg.12h）療程早期輕度出血 l5-20 10-20 注射1-3次中度（明顯關(guān)節(jié)血） 25-40 30-50 30-50嚴(yán)重（頭顱出血、創(chuàng)傷） 60-100 35-60 直至止血 自發(fā)性出血每日用量為20-30IU/kg；危險(xiǎn)性較大的血腫，拔牙時(shí)用量每日30IU/kg；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)每日用至50-100IU/kg ，分2-3次給予，每8-12小時(shí)1次。一般手術(shù)要求因子保持活性在25%左右即可，大手術(shù)時(shí)少數(shù)需達(dá)50%以上。一般無慢性關(guān)節(jié)病變的輕型出血患者，劑量只要7IU/kg足以有效地止血。若有關(guān)節(jié)強(qiáng)直等慢性關(guān)節(jié)病變的出血，劑量往往需增加2-4倍才有效。 若病情需要做預(yù)防注射，一般201U/kg靜脈輸注，每2天1次，可使因子活上升2%-4%以上。 (5)家庭治療：在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)和培訓(xùn)后，血友病患者在家庭中進(jìn)行