呼吸系統(tǒng)急診共137張課件

人的差異在于業(yè)余時(shí)間呼吸系統(tǒng)急診呼吸系統(tǒng)急診人的差異在于業(yè)余時(shí)間呼吸系統(tǒng)急診呼吸系統(tǒng)急診南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院ICU顧勤呼吸衰竭(respiratoryfailure) 急性呼吸窘迫綜合癥(acuterespiratorydistresssyndrom) 吸入性肺炎(aspirationpneumonia) 哮喘持續(xù)狀態(tài)(severebronchialasthma)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism)人的差異在于業(yè)余時(shí)間呼吸系統(tǒng)急診呼吸系統(tǒng)急診人的差異在于業(yè)余呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣或換氣功能?chē)?yán)重障礙，以至缺氧和伴有/不伴有二氧化碳儲(chǔ)留，從而引起一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，稱為呼吸衰竭。呼吸衰竭各種原因引起的肺通氣或換氣功能?chē)?yán)重障礙，以至缺氧和I型呼吸衰竭海平面大氣壓、靜息條件、吸入室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流及原發(fā)性低心排等情況下，PaO2<60mmHgII型呼吸衰竭海平面大氣壓、靜息條件、吸入室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流及原發(fā)性低心排等情況下，PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgI型呼吸衰竭病因中樞神經(jīng)及肌肉疾?。褐袠序?qū)動(dòng)、通氣量呼吸道病變:通氣及氣體分布肺組織病變:通氣、肺容量、彌散面積、V/Q肺血管病變：V/Q、胸廓病變：通氣、容量病因中樞神經(jīng)及肌肉疾病：中樞驅(qū)動(dòng)、通氣量分類(lèi)按照血?dú)夥治觯孩裥汀ⅱ蛐桶凑詹〕碳鞍l(fā)作：急性、慢性、慢性急性加重按照病理生理：泵衰竭、肺衰竭分類(lèi)按照血?dú)夥治觯孩裥汀ⅱ蛐桶l(fā)病機(jī)理通氣不足：阻塞、痙攣、痰液通氣/血流比失調(diào)：V/Q=(4L/min)/(5L/min)=0.8Q>V:生理性動(dòng)靜脈分流。末梢細(xì)支氣管阻塞、陷閉V>Q:死腔效應(yīng)。肺泡毛細(xì)血管總面積減少?gòu)浬⒄系K：廣泛肺組織破壞，間質(zhì)水腫，肺泡內(nèi)滲出。氧的彌散僅為二氧化碳的1/20氧耗量↑：發(fā)病機(jī)理通氣不足：阻塞、痙攣、痰液急性呼吸衰竭原呼吸功能正常，因多種因素引起通氣或換氣功能?chē)?yán)重障礙而發(fā)生的呼吸衰竭。發(fā)展迅速，未建立有效的代償，常危及生命急性呼吸衰竭原呼吸功能正常，因多種因素引起通氣或換氣功能?chē)?yán)重病因：診斷：病因、臨床、血?dú)庵委煟和〞澈粑?、給氧、其他病因：慢性呼吸衰竭在原有呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，呼吸功能進(jìn)一步受損而發(fā)生的呼吸衰竭機(jī)體代償——機(jī)體失代償——慢性呼吸衰竭在原有呼吸系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，呼吸功能進(jìn)一步受損而缺氧對(duì)機(jī)體的影響腦心血管呼吸肝腎血液細(xì)胞代謝及電解質(zhì)缺氧對(duì)機(jī)體的影響腦二氧化碳對(duì)機(jī)體的影響ＣＮＳ心血管呼吸系統(tǒng)酸堿平衡二氧化碳對(duì)機(jī)體的影響ＣＮＳ臨床表現(xiàn)以呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、精神等異常為主呼吸困難、煩躁不安、心率增快、血壓升高、紫紺、消化道出血、肝、腎功能異常，頭痛、嗜睡、震顫、昏迷酸堿失衡：呼酸、代酸、呼酸并代堿臨床表現(xiàn)以呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、精神等異常為主實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血?dú)夥治觯鼐€胸片心電圖痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)診斷及鑒別診斷癥狀及體征血?dú)夥治鲨b別：腦血管意外、電解質(zhì)紊亂、感染中毒性腦病、其他疾病引起昏迷的鑒別診斷診斷及鑒別診斷癥狀及體征治療去除誘因控制感染保證呼吸道通暢：稀釋痰液、體位引流、解痙氧療：低流量吸氧呼吸興奮劑機(jī)械通氣糾正內(nèi)環(huán)境支持治療治療去除誘因急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome，ARDS急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDisQuestion?ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ARDS的病理生理特點(diǎn)？ARDS的通氣策略？Question?ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)？ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)？定義由于各種肺內(nèi)外原因?qū)е碌募毙赃M(jìn)行性呼吸衰竭病理特點(diǎn)：肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白的肺泡液，透明膜形成，肺間質(zhì)纖維化病理生理：肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加，通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和肺源性肺水腫為特征定義由于各種肺內(nèi)外原因?qū)е碌募毙赃M(jìn)行性呼吸衰竭病因ARDS的病因多達(dá)100余種，其中常見(jiàn)的有嚴(yán)重的肺部及其他部位感染、休克、創(chuàng)傷、大量輸血、誤吸、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）和脂肪栓塞。危險(xiǎn)因素依次排列：全身感染>創(chuàng)傷>肺炎>休克>大量輸血>誤吸>急性胰腺炎病因ARDS的病因多達(dá)100余種，其中常見(jiàn)的有嚴(yán)重的肺部及其病因直接病因：①誤吸②彌漫性肺部感染③溺水④吸入有毒氣體⑤肺部挫傷間接病因：①全身感染②嚴(yán)重的肺胸部創(chuàng)傷③緊急復(fù)蘇時(shí)大量輸血及輸液④體外循環(huán)術(shù)后病因直接病因：間接病因：病理生理學(xué)特點(diǎn)肺毛細(xì)血管通透性增加：間質(zhì)與肺泡水腫肺容量降低：肺總量、肺活量、潮氣量、功能潮氣量均顯著降低——1.水腫液充滿肺泡、2.表面活性物質(zhì)減少，肺泡塌陷、3.壓迫小氣道肺順應(yīng)性降低：早期與表面張力、肺不張、肺水腫有關(guān)；晚期與肺纖維化、實(shí)變有關(guān)肺內(nèi)分流增加：肺泡水腫、廣泛微小肺不張、小氣道痙攣。死腔樣通氣明顯增加達(dá)60%（肺毛細(xì)血管微栓塞、血流緩慢）病理生理學(xué)特點(diǎn)肺毛細(xì)血管通透性增加：間質(zhì)與肺泡水腫病理特點(diǎn)滲出期：發(fā)病后1-4天，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞的變性和壞死。增生期：發(fā)病后3-7天，肺泡上皮細(xì)胞大量增生，成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管減少。纖維化期：發(fā)病后7-10天，間質(zhì)內(nèi)纖維細(xì)胞明顯增生透明膜彌散分布全肺。小肺或嬰兒肺、不均一性。病理特點(diǎn)滲出期：發(fā)病后1-4天，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起ARDS的病因或誘因，急性起病。PaO2/FiO2<26.67kPa（200mmHg，不管PEEP的水平）<300mmHg為ALI。正位胸片顯示兩肺斑片狀陰影。肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）<2.4kPa（18mmHg），或無(wú)左心房壓增高的證據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)有引起ARDS的病因或誘因，急性起病。急救原則采用針對(duì)性或支持性措施，積極治療原發(fā)病，尤其是控制感染。改善通氣及組織氧供。防治進(jìn)一步的肺損傷?！∷缆嗜栽?0%以上急救原則采用針對(duì)性或支持性措施，積極治療原發(fā)病，尤其是控制處理方法驅(qū)除病因氧療：在單純吸氧不能糾正缺氧，即FiO2>0.5，PaO2<60mmHg,SaO2<90%時(shí)，應(yīng)盡早予機(jī)械通氣機(jī)械通氣的作用：緩解呼吸窘迫、FRC、V/Q、Cst通氣策略：小潮氣量，最佳PEEP的應(yīng)用，限制氣道峰壓及平臺(tái)壓處理方法驅(qū)除病因處理方法液體管理：早期控制補(bǔ)液量，慎用膠體液，防止肺水腫，可根據(jù)末梢器官灌注狀態(tài)（如尿量、動(dòng)脈血pH、精神狀態(tài)）來(lái)估計(jì)補(bǔ)液量，或監(jiān)測(cè)PCWP使其維持在14-16cmH2O。藥物治療：包括糖皮質(zhì)激素、非皮質(zhì)醇類(lèi)抗炎藥物、氧自由基清除劑及抗氧化劑、血管擴(kuò)張劑等，對(duì)ARDS主要發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)。肺表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant，PS）：用天然提取物、人工合成品或牛、豬的PS滴入氣道或氣溶膠應(yīng)用，短期改善肺順應(yīng)性，提高PaO2。處理方法液體管理：早期控制補(bǔ)液量，慎用膠體液，防止肺水腫，可重癥支氣管哮喘重癥支氣管哮喘Question?導(dǎo)致哮喘不能緩解、進(jìn)入危重狀態(tài)的原因？重癥哮喘的治療原則？必須進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)？機(jī)械通氣的指針？Question?導(dǎo)致哮喘不能緩解、進(jìn)入危重狀態(tài)的原因？支氣管哮喘(Asthma)定義：是一種以嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。對(duì)易感者此類(lèi)炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床特征是發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音，可經(jīng)治療緩解或自行緩解。支氣管哮喘(Asthma)定義：是一種以嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞反重癥哮喘哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化，或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，發(fā)作開(kāi)始后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入危重狀態(tài)者，稱為難治性急性重癥哮喘，可迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，稱為危及生命的哮喘（fatalasthma)。重癥哮喘哮喘急性發(fā)作，緩發(fā)持續(xù)型：未及時(shí)、正規(guī)救治——80%突發(fā)急進(jìn)型：突發(fā)嚴(yán)重的氣道阻塞——10~20%緩發(fā)持續(xù)型：未及時(shí)、正規(guī)救發(fā)病機(jī)制以往認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原因，因而旨在解除支氣管痙攣?，F(xiàn)認(rèn)識(shí)到血小板活化因子（PAF）等遞質(zhì)引起氣道粘膜水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體分泌增加、粘膜纖毛清除功能障礙及管腔內(nèi)粘膜栓阻塞也是Asthma發(fā)作的重要機(jī)制。應(yīng)針對(duì)非特異性的AAI（氣道變應(yīng)性炎癥）。發(fā)病機(jī)制以往認(rèn)為氣道平滑肌收縮引起氣道狹窄是引起哮喘的唯一原病因?qū)е孪牟∫蚰壳吧形赐耆U明，內(nèi)源性：與感染、運(yùn)動(dòng)、藥物、神經(jīng)精神等。外源性：兒童發(fā)病，受季節(jié)影響，有過(guò)敏史。而導(dǎo)致哮喘不能緩解、進(jìn)入危重狀態(tài)的原因是：1.某些吸入性過(guò)敏原或其它刺激性因子持續(xù)存在；2.呼吸道感染，尤其是病毒及支原體的感染；病因?qū)е孪牟∫蚰壳吧形赐耆U明，3.激素應(yīng)用不當(dāng)，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素突然減量或停用；4.失水、痰液粘稠不易引流，小氣道痰栓阻塞并發(fā)肺不張，或伴有氣胸、縱隔氣腫等；5.酸中毒、嚴(yán)重缺氧、CO2潴留導(dǎo)致呼酸伴代堿加重支氣管痙攣，并且酸性條件下對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)降低，使哮喘不能緩解；6.精神因素：精神過(guò)度緊張、不安、恐懼等因素，可能影響某些神經(jīng)肽的分泌，導(dǎo)致哮喘的惡化7.突然停藥8.并發(fā)癥的存在呼吸系統(tǒng)急診共137張課件致死性哮喘的機(jī)制突發(fā)型：嗜中性粒細(xì)胞介導(dǎo)；神經(jīng)敏感性增高；特異性超敏反應(yīng)緩發(fā)性：嚴(yán)重呼吸衰竭、致命性心律失常、濫用平喘藥物、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭致死性哮喘的機(jī)制突發(fā)型：嗜中性粒細(xì)胞介導(dǎo)；神經(jīng)敏感性增高；特致死性哮喘中最后發(fā)作持續(xù)：1/2>24小時(shí)；1/4>1-24小時(shí)；1/4<1小時(shí)知識(shí)普及不足：患者、醫(yī)生治療不充分：激素、茶堿、鎮(zhèn)靜劑、機(jī)械通氣、電解質(zhì)、夜間低氧血癥等致死性哮喘中最后發(fā)作持續(xù)：1/2>24小時(shí)；1/4>臨床表現(xiàn)病史：大多數(shù)患者有反復(fù)發(fā)作的哮喘史，可找出發(fā)作的誘因，具有遺傳性傾向的家族史。臨床表現(xiàn)病史：

癥狀與體征1.嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率>30次/分，可見(jiàn)輔助呼吸肌收縮，胸部呈過(guò)度充氣改變，可聞及廣泛的哮鳴音，嚴(yán)重時(shí)呼吸微弱，呼吸節(jié)律異常，呼吸音明顯降低甚至消失（沉默胸）2.紫紺不常見(jiàn)，出現(xiàn)時(shí)則提示極重度發(fā)作。

癥狀與體征1.嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率>30次/分，可見(jiàn)輔3.氣胸是極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生于0.5%的重癥哮喘患者，需仔細(xì)體檢發(fā)現(xiàn)。4.大多數(shù)患者有心動(dòng)過(guò)速，HR>120次/分，并出現(xiàn)奇脈，極重度的患者可能出現(xiàn)心律失常，低血壓，并且由于不能產(chǎn)生較大的胸腔血壓改變，奇脈消失。3.氣胸是極其危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生于0.5%的重癥哮喘患者重癥哮喘的臨床表現(xiàn)談話時(shí)常有停頓以單音節(jié)方式說(shuō)話因呼吸困難不能說(shuō)話呼吸急促，頻率>40次呼吸節(jié)律異常心動(dòng)過(guò)速，心率>120次嚴(yán)重的心律異常奇脈，吸氣與呼氣血壓差>18mmHg低血壓輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)三凹癥明顯大汗淋漓紫紺疲勞、衰竭、靜胸、脫水皮下氣腫、氣胸焦慮精神錯(cuò)亂嗜睡或昏迷重癥哮喘的臨床表現(xiàn)談話時(shí)常有停頓輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)室檢查血：嗜酸性粒細(xì)胞可增多，合并感染時(shí)可有白細(xì)胞升高。痰：大量嗜酸性粒細(xì)胞，可見(jiàn)尖棱結(jié)晶粘液粒和透明的哮喘珠。IgE水平增高。肺功能：1秒鐘呼氣量（FEV1）、呼氣峰流速（PEFR）下降，功能殘氣量、肺總量增加。實(shí)驗(yàn)室檢查血：嗜酸性粒細(xì)胞可增多，合并感染時(shí)可有白細(xì)胞升高。重癥哮喘的肺功能改變呼氣流速峰值（PEF)<100L/分PEF<50%預(yù)計(jì)值或患者最佳水平FEV1<25%預(yù)計(jì)值VC<1LPaO2<60mmHgPaCO2>45mmHgPH<7.3重癥哮喘的肺功能改變呼氣流速峰值（PEF)<100L/分Pa呼吸系統(tǒng)急診共137張課件血?dú)夥治觯喊l(fā)作時(shí)PaO2下降，PaCO2下降，呈呼堿，重癥哮喘PaCO2升高呈呼酸并常伴有代酸。胸片：主要表現(xiàn)為過(guò)度充氣，應(yīng)警惕有無(wú)氣胸，縱隔氣腫的發(fā)生，合并炎癥時(shí)可有肺紋理增粗或炎性浸潤(rùn)。心電圖：電軸右偏、肺性P波。血?dú)夥治觯喊l(fā)作時(shí)PaO2下降，PaCO2下降，呈呼堿，重癥哮診斷1993年我國(guó)及WHO將哮喘嚴(yán)重度分為輕、中、重、危重四度。重度哮喘發(fā)作需急癥住院的標(biāo)準(zhǔn)：有任何致命性發(fā)作的表現(xiàn)開(kāi)始治療后重癥發(fā)作的表現(xiàn)持續(xù)存在霧化吸入受體激動(dòng)劑治療15-30min后PEF<33%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值診斷1993年我國(guó)及WHO將哮喘嚴(yán)重度分為輕、中、重、危重四診斷必須進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)低氧血癥，吸入60%氧濃度時(shí)PaO2<8.0kPa高碳酸血癥，PaCO2>6.0kPa全身衰竭、呼吸微弱、意識(shí)模糊昏迷或呼吸停止診斷必須進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)治療原則驅(qū)除病因、控制感染迅速解除支氣管痙攣保證足夠的通氣和氧合維持水及電解質(zhì)平衡治療原則驅(qū)除病因、控制感染治療消除病因：避免過(guò)敏源、脫敏治療常規(guī)治療：吸氧、控制感染、維持水、電介質(zhì)和酸堿平衡、促進(jìn)排痰藥物治療：糖皮質(zhì)激素：氫考、地米β受體激動(dòng)劑：腎上腺素、沙丁胺醇、舒喘靈激活腺苷酸環(huán)化酶氨茶堿：抑制磷酸二脂酶膽堿能拮抗劑：異丙托品、可必特鈣拮抗劑：心痛定治療消除病因：避免過(guò)敏源、脫敏治療機(jī)械通氣的原則指征：深昏迷、呼吸停止心率超過(guò)130次/min，大于3小時(shí)PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg方法：插管前可給予肌松劑及鎮(zhèn)靜劑；IPPV，VC，控制性低通氣，PEEP機(jī)械通氣的原則指征：吸入性肺炎

(aspirationpneumonia）吸入性肺炎

(aspirationpneumonia）Question?主要病因及預(yù)防？Question?主要病因及預(yù)防？定義：誤吸食物、胃內(nèi)容物、刺激性液體、碳?xì)浠衔镆鸬姆尾炕瘜W(xué)性損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭ARDS。定義：誤吸食物、胃內(nèi)容物、刺激性液體、碳?xì)浠衔镆鸬姆尾炕∫蛏裰静磺澹喝椤⒅酗L(fēng)、癲癇、鎮(zhèn)靜劑食道病變：食道失弛緩癥、腫瘤等醫(yī)源性：胃管、氣管插管等油脂吸入：油性滴鼻液、石蠟油、魚(yú)肝油、操作不慎吸入汽油煤油等病因神志不清：全麻、中風(fēng)、癲癇、鎮(zhèn)靜劑病理生理?yè)p傷與吸入物的濃度、吸入量、肺內(nèi)分布有關(guān)：如吸入胃酸PH<2.5，50ml時(shí)可引起嚴(yán)重肺組織損傷吸入—>肺表面活性物質(zhì)失活—>肺不張、肺水腫—>肺順應(yīng)性、V/Q降低—>低氧血癥病理生理?yè)p傷與吸入物的濃度、吸入量、肺內(nèi)分布有關(guān)：如吸入胃酸臨床表現(xiàn)及診斷病史吸入1-2小時(shí)后，呼吸窘迫、紫紺、哮喘、心率增快、血壓降低、高熱X線胸片：兩肺散在不規(guī)則模糊陰影。血?dú)夥治觯旱脱?、呼堿預(yù)后：10%病情危重24h內(nèi)死于ARDS，多數(shù)患者24-36h后趨于穩(wěn)定，4-7天后好轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)及診斷病史預(yù)防預(yù)防為主：全麻患者應(yīng)禁食置胃管，胃排空試驗(yàn)等。預(yù)防治療高濃度吸氧纖支鏡異物吸出必要時(shí)MV+PEEP糾正血容量、利尿劑激素抗生素治療高濃度吸氧肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism）肺血栓栓塞癥Question?何為肺血栓栓塞癥？Question?何為肺血栓栓塞癥？概念來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病血栓主要來(lái)源深靜脈血栓以肺循環(huán)及呼吸功能障礙為主概念

臨床診斷：——疑診——確診治療：——一般治療——溶栓治療——外科治療

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房及監(jiān)測(cè)（IntensiveCareUnite,ICU）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房及監(jiān)測(cè)（IntensiveCareUnite歷史、發(fā)展及展望近60年的變遷、專業(yè)的分工1980——全國(guó)危重病醫(yī)學(xué)籌委會(huì)1986——中華急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)1991——衛(wèi)生部重點(diǎn)扶持，危重病專業(yè)及ICU的建立及裝備第一屆全國(guó)危重病醫(yī)學(xué)研討會(huì)首屆衛(wèi)生部危重病裝備培訓(xùn)班1994——危重病醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地1996——中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重病專業(yè)委員會(huì)歷史、發(fā)展及展望近60年的變遷、專業(yè)的分工ICU收治哪幾類(lèi)的病人急性可逆性的危重?。ㄐ菘?、MOF、ATN、AMI），ICU可有效地降低這些病人的死亡率。高危病人（大手術(shù)后），ICU可有效地預(yù)防及治療并發(fā)癥。慢性疾病的急性加重期（COPD），ICU可幫助病人渡過(guò)急性期。ICU收治哪幾類(lèi)的病人急性可逆性的危重?。ㄐ菘?、MOF、AT不屬于ICU的收治范圍腦死亡急性傳染病腫瘤晚期慢性疾病的終末期各種原因放棄搶救者不屬于ICU的收治范圍腦死亡收治途徑急診室手術(shù)室復(fù)蘇室?？撇》渴鹿尸F(xiàn)場(chǎng)外院 去向?qū)？撇》炕蚴中g(shù)室收治途徑急診室選址、規(guī)模全院較中心處與麻醉科、手術(shù)室、血庫(kù)、化驗(yàn)室相鄰1%-2%——10%分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院至少具有4張以上的ICU布局、室內(nèi)建筑、設(shè)施、儀器選址、規(guī)模全院較中心處與麻醉科、手術(shù)室、血庫(kù)、化驗(yàn)室相鄰ICU的室內(nèi)醫(yī)療器材、儀器的配備ICU的室內(nèi)醫(yī)療器材、儀器的配備ICU的管理、人員編制醫(yī)生/床位1.5-2：1護(hù)士/床位3-4：1工程技術(shù)人員、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師、勤雜工等ICU的管理、人員編制醫(yī)生/床位1.5-2：1重癥監(jiān)測(cè)體溫循環(huán)呼吸腦功能重癥監(jiān)測(cè)體溫危重病監(jiān)測(cè)技術(shù)

危重病監(jiān)測(cè)技術(shù)

呼吸功能的監(jiān)測(cè)

目的:評(píng)價(jià)肺部通氣及換氣功能了解通氣儲(chǔ)備狀態(tài)掌握呼吸支持的時(shí)機(jī)，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)準(zhǔn)確的判斷及治療。

內(nèi)容:肺容量監(jiān)測(cè)、力學(xué)監(jiān)測(cè)、通氣效應(yīng)監(jiān)測(cè)

呼吸功能的監(jiān)測(cè)

目的:有關(guān)容量的概念有關(guān)容量的概念基本概念潮氣量TidalVolume(TV)吸氣儲(chǔ)備InspiratoryReserveVolume(IRV)呼氣儲(chǔ)備ExpiratoryReserveVolume(ERV)肺活量VitalCapacityVC=TV+IRV+ERV殘氣量RV=FRC-ERV功能性殘氣量FunctionalResidualCapacity(FRC)FRC=RV+ERV肺總量TotalLungCapacity(TLC)TLC=FRC+TV+IRV=VC+RV分鐘通氣量MinuteVolume最大呼吸量MaximalBreathingCapacity基本概念潮氣量TidalVolume(TV)潮氣量

TidalVolume，VT平靜呼吸下的呼出氣量平均500mL或5～10mL/kg潮氣量

TidalVolume，VT平靜呼吸下的呼出氣量吸氣儲(chǔ)備

InspiratoryReserveVolume，IRV平靜吸氣末繼續(xù)用力吸氣的最大吸氣量平均：3000mL吸氣儲(chǔ)備

InspiratoryReserveVolum呼氣儲(chǔ)備

ExpiratoryReserveVolume，ERV平靜呼氣末繼續(xù)用力呼氣的最大量平均：1100mL呼氣儲(chǔ)備

ExpiratoryReserveVolume殘氣量

ResidualVolume，RV用力呼氣后肺內(nèi)剩余總氣體量平均：1200mL殘氣量

ResidualVolume，RV用力呼氣后肺內(nèi)剩最大吸氣量

InspiratoryCapacity，IC平靜呼氣后最大用力吸氣量平均：3500mLIC=Vt+IRV最大吸氣量

InspiratoryCapacity，IC平功能性殘氣量

FunctionalResidualCapacity，F(xiàn)RC平靜呼氣后肺內(nèi)氣體總量平均：2300mLFRC=ERV+RV功能性殘氣量

FunctionalResidualCap肺活量

VitalCapacity，VC用力吸氣后的最大呼出氣量平均：4600mLVC=VT+IRV+ERV肺活量

VitalCapacity，VC用力吸氣后的最大呼肺總量

TotalLungCapacity(TLC)用力吸氣后的肺內(nèi)氣體總量平均：5800mLTLC=Vt+IRV+ERV+RV肺總量

TotalLungCapacity(TLC)用呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件分鐘通氣量與肺泡通氣量靜息分鐘通氣量6L/min12bpm×500ml肺泡通氣量4L/min12×(500ml-150ml（AnatomicDeadSpace）)=4200ml/min分鐘通氣量與肺泡通氣量靜息分鐘通氣量6L/min動(dòng)態(tài)肺容量動(dòng)態(tài)肺容量分鐘通氣量（MV）肺泡通氣量（VA）肺活量（VC）分鐘通氣量（MV）用力肺活量（FVC）用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（FVC%）第一秒最大呼出率（FEV1.0%）最大呼氣中期流速（MMEF）最大通氣量（MVV）通氣儲(chǔ)備用力肺活量（FVC）VA=（VT—VD）╳呼吸頻率

正常為每分鐘通氣量的70%生理無(wú)效腔（VD）=PaCO2-PeCO2/PACO2=PaCO2-PeCO2/PaCO2VD/VT=0.3>0.6出現(xiàn)呼吸衰竭VA=（VT—VD）╳呼吸頻率FEV1可以根據(jù)FEV%1.0及MMEF了解支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）患者氣道阻塞的程度以及治療效果FEV1可以根據(jù)FEV%1.0力學(xué)監(jiān)測(cè)力學(xué)監(jiān)測(cè)1．氣道壓力峰值壓力:(peakpressure)呼氣末壓力:（PositiveEndExpiratoryPressure，PEEP）表示呼氣末肺泡內(nèi)壓PEEPi:

1．氣道壓力峰值壓力:(peakpressure)2．氣道阻力正常值為0.6-2.4cmH2O/L·s，吸氣阻力=（峰值壓力-平臺(tái)壓）/吸氣流速。在氣道痙攣、分泌物積聚、氣道炎癥及水腫時(shí)吸氣阻力增加。監(jiān)測(cè)氣道阻力有助于了解氣道尤其是小氣道阻塞的程度，觀察支氣管擴(kuò)張藥的療效，指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用呼吸機(jī)。2．氣道阻力3．胸肺順應(yīng)性表示胸廓和肺擴(kuò)張程度的一個(gè)指標(biāo)，反映潮氣量和吸氣壓力的關(guān)系（ΔV/ΔP）正常值為：50-100ml/cmH2O監(jiān)測(cè)有助于了解疾病的嚴(yán)重程度、病情的變化以及治療的效果。

3．胸肺順應(yīng)性通氣效應(yīng)監(jiān)測(cè)

通氣效應(yīng)監(jiān)測(cè)

1．動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

反映通氣和換氣功能，在機(jī)械通氣治療過(guò)程中有助于正確調(diào)整通氣參數(shù)，合理應(yīng)用呼吸機(jī)。呼吸系統(tǒng)急診共137張課件動(dòng)脈采血部位：動(dòng)脈穿刺或動(dòng)脈導(dǎo)管Allen’stest肝素疼痛護(hù)理無(wú)菌原則止血措施：局部壓迫＞5分鐘抗凝時(shí)＞10分鐘動(dòng)脈采血部位：動(dòng)脈穿刺或動(dòng)脈導(dǎo)管PaCO2andPaO2PaCO2:35-45mmHg,反映通氣狀態(tài)PaO2:80-100mmHg,反映氧合狀態(tài)60-79mmHg-------輕度低氧血癥40-59mmHg-------中度低氧血癥<40mmHg---------重度低氧血癥PaCO2andPaO2PaCO2:35-45mm2．脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SpO2）

通過(guò)置于手指末端、耳垂等處的紅外光傳感器即脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀（pulseoximeter）來(lái)測(cè)量氧合血紅蛋白的容量?jī)?yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)單易行，與動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）相關(guān)性很好，其相關(guān)系數(shù)為0.90-0.98。2．脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)（SpO2）脈氧儀快速、方便（SpO2）原理：發(fā)光二極管（LED）×2光電探測(cè)器×1脫氧/氧化血紅蛋白在不同波長(zhǎng)下的透過(guò)光密度不同脈氧儀快速、方便（SpO2）呼吸系統(tǒng)急診共137張課件根據(jù)氧離曲線的特點(diǎn)，血紅蛋白氧飽和度與氧分壓相關(guān)，因此測(cè)定SpO2可以代表相應(yīng)的PaO2PaO2在99mmHg以下時(shí)，SaO2可以靈敏地反映PaO2的變化當(dāng)PaO2在60mmHg以下，此時(shí)氧離曲線在陡直部，SaO2急劇下降，比PaO2下降更為靈敏。應(yīng)該注意測(cè)定局部的皮膚顏色、皮膚角化層的厚度、末梢灌注狀態(tài)均可影響測(cè)定結(jié)果。

根據(jù)氧離曲線的特點(diǎn)，血紅蛋白氧飽和度與氧分壓相關(guān)，因此測(cè)定S呼吸肌功能的監(jiān)測(cè)最大吸氣壓MIP：患者用力吸氣時(shí)產(chǎn)生的氣道負(fù)壓。評(píng)價(jià)呼吸肌力的重要指標(biāo)。最大呼氣壓MEP跨膈壓呼吸肌功能的監(jiān)測(cè)最大吸氣壓MIP：呼吸功（workofbreathing）克服呼吸系統(tǒng)彈性及非彈性阻力而做的功呼吸功（workofbreathing）混合靜脈血氧飽和度(SvO2)肺動(dòng)脈采血,反映氧合及循環(huán)功能正常值:73-85%CO、SaO2、Hb↓——SvO2↓VO2↑——SvO2↓作用：計(jì)算分流：Qs/Qt=(1-SaO2)/(1-SvO2)指導(dǎo)PEEP的選擇評(píng)價(jià)危重疾病的預(yù)后混合靜脈血氧飽和度(SvO2)肺動(dòng)脈采血,反映氧合及循環(huán)功能肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）A-aDO=PAO2-PaO2

=FiO2(Pb-47)-PaCO2/R-PaO2評(píng)價(jià)肺部病變程度，彌散功能，肺內(nèi)分流肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）A-aDO=PAO2-PaO肺內(nèi)分流（Qs/Qt）Qs/Qt=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CcO2）正常值：3-5%>30%,提示呼吸功能?chē)?yán)重受損，需要進(jìn)行呼吸支持肺內(nèi)分流（Qs/Qt）Qs/Qt=（CcO2-CaO2）/（腎功能監(jiān)測(cè)尿量尿比重尿常規(guī)尿滲透壓尿肌肝尿電解質(zhì)腎功能監(jiān)測(cè)尿量中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS評(píng)分：睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)正常為15分，與預(yù)后相關(guān)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：6-12mmHgCT腦電圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCS評(píng)分：睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)Question?ICU收治適應(yīng)癥？肺順應(yīng)性？MIP？WOB？VT混合靜脈血氧飽和度(SvO2）的作用？Question?ICU收治適應(yīng)癥？呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件呼吸系統(tǒng)急診共137張課件慢性肺心病急性發(fā)作期呼吸衰竭

Chronicobstructivepulmonarydisease,COPDRespiratoryFailureAcuteExacerbationofChronicObstructivePulmonaryDisease慢性肺心病急性發(fā)作期呼吸衰竭

Chronicobstruc呼吸衰竭的定義各種原因引起的肺通氣或換氣功能?chē)?yán)重障礙，以至缺氧和伴有/不伴有二氧化碳儲(chǔ)留，從而引起一系列病理生理改變和臨床表現(xiàn)，稱為呼吸衰竭。呼吸衰竭的定義各種原因引起的肺通氣或換氣功能?chē)?yán)重障礙，以至I型呼吸衰竭