子宮惡性腫瘤病歷模板

子宮惡性腫瘤病歷模板姓名XXX性別女年齡45歲民族漢族住址XX市XX區(qū)職業(yè)職員婚姻已婚入院日期20XX年X月XX日病歷采集時間20XX年X月XX日病史陳述者本人可靠程度 可靠主訴月經(jīng)量增多3年，尿頻1年現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，4/30天，量中等，無痛經(jīng)。3年前開始月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，周期縮短，6-7/26天，每次月經(jīng)多用一包衛(wèi)生巾。當(dāng)時無頭暈乏力，無腹痛，無尿頻，尿急，尿痛，無肛門墜脹及里急后重感，同年單位體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤5*6厘米，之后定期復(fù)查，1年前自覺尿頻，每日小便10多次，夜間小便1次，有尿不凈感，無尿急，尿痛，偶感腰酸。當(dāng)時在我院查子宮增大如孕12周大小，建議手術(shù)，患者拒絕。1年來自己可于下腹部觸及包塊，自覺逐漸增大，尿頻加重，經(jīng)量較前無明顯增多，無其他不適，近日于外院查子宮如孕14周大小，B超示：子宮多發(fā)肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，為進步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來精神，食欲，睡眠可，小便如前所述，大便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史糖尿病II型5年，間斷口服降糖靈，優(yōu)降糖等藥物，2個月前查空腹血糖7.0mmol/L。23年前妊娠時患妊娠咼血壓綜合征，10多年來血壓增咼，自述最高達150/100mmHg，未正規(guī)診治。否認肝炎，結(jié)核，心臟病，腎病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史。系統(tǒng)回顧頭顱五官：無視力障礙，耳聾，耳鳴，眩暈，鼻出血，牙痛，牙齦出血或聲音嘶啞。循環(huán)系統(tǒng)：無咽痛，咳嗽，咳痰，咯血，呼吸困難，發(fā)熱，胸痛，盜汗。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸，活動后氣促，心前區(qū)痛，下肢水腫，腹水，頭暈，頭痛，暈厥，血壓增高，無皮膚蒼白，粘膜出血，黃疸，淋巴結(jié)腫大，骨骼疼痛。消化系統(tǒng)：無曖氣，反酸，吞咽困難，腹痛，腹瀉，嘔吐，黃疸或黑便。泌尿系統(tǒng)：無尿頻，尿急，尿痛，腰痛，血尿，尿量異常，排尿困難，血壓增高，顏面水腫。內(nèi)分泌系統(tǒng)：無怕熱，多汗，乏力，頭痛，視力障礙，煩渴，多尿，水腫,顯著肥胖或明顯消瘦，無毛發(fā)增多或脫落，無色素沉著，性功能改變。肌肉關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無疼痛，關(guān)節(jié)紅腫，關(guān)節(jié)畸形，肢體活動障礙，肌無力或肌萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛，頭暈，記憶力減退，語言障礙，失眠，意識障礙，皮膚感覺異常，癱瘓，抽搐。精神狀態(tài)：無幻覺，妄想，定向力障礙，情緒異常。個人史原籍北京，從事后勤工作，否認煙酒嗜好及疫區(qū)居留史。否認藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：13歲初潮，4/30天，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)20XX年1月2日。28歲結(jié)婚，愛人現(xiàn)53歲，患糖尿病。G2P1，79年順娩一活嬰，現(xiàn)健存，83年人流，91年帶環(huán)。家族史其父患高血壓病，家族中其他人無遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查T36C，P80次/分，R16次/分，BP150/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型勻稱，神志清楚，表情自然，自主體位，查體合作。皮膚粘膜淋巴結(jié)：顏色正常，富有光澤，彈性良好，無黃染，蒼白，皮疹或出血。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部器官：頭顱：發(fā)育正常，未見畸形，頭發(fā)色光澤正常，分布均勻。無疤痕，壓痛C眼：眼眉無脫落，眼瞼無水腫，下垂，結(jié)膜無蒼白，充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，聚合反射存在。耳：聽力正常，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：外形正常，鼻道通暢，中隔無彎曲，副鼻竇無壓痛。口腔：口唇無蒼白，紫紺，雙側(cè)鼻唇溝對稱，牙齒排列整齊，無齲齒，牙齦無紅腫，溢膿或萎縮，伸舌居中無震顫，口腔粘膜顏色正常，雙側(cè)扁桃體未見腫大，咽部平滑，無充血，紅腫，膿性分泌物。頸部：頸無抵抗，未見頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓：兩側(cè)胸廓對稱，無局部隆起或凹陷，無胸壁靜脈曲張，胸式呼吸為主，乳房豐滿，無包塊。肺臟：視診：兩側(cè)呼吸運動對稱。觸診：胸廓擴張度對稱，未觸及胸膜摩擦感，兩側(cè)語音震顫對稱。叩診：雙肺叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋間，右腋中線第8肋間，右肩胛線第10肋間，左腋中線第8肋間，左肩胛線第11肋間，雙側(cè)肺底移動度分別為7cm(左)，8cm(右)。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及干，濕性啰音，雙側(cè)語音共振對稱。心臟：視診：心前區(qū)無隆起或凹陷。觸診：，心尖搏動于第V肋間左鎖骨中線內(nèi)0。5cm處，搏動范圍約2cm，無抬舉樣搏動，無震顫，心包摩擦感。叩診：心濁音界如下右(cm)肋間左(cm)II2III3.53IV5V8左鎖骨中線距前正中線為8。5cm。心界叩診正常。聽診：心率80次/分，律齊，瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，附加音。周圍血管征：(-)腹部：視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，腹紋，未見胃腸型，蠕動波。觸診：腹軟，無壓痛，反跳痛，恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊，邊界清楚，寬9cm，活動可，無壓痛，下界未及。肝脾肋下未觸及，無液波震顫，振水音。叩診：腹部叩診音正常，移動性濁音(-)。聽診：腸鳴音存在，7次/分，未聞及血管雜音。

脊柱四肢：彎度正常，未見畸形，活動度正常，無壓痛或叩痛。無畸形，杵狀指，趾，無靜脈曲張，肌肉萎縮，運動正常，關(guān)節(jié)無紅腫，無關(guān)節(jié)活動受限。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，膝腱反射對稱引出，Babinski征(-)。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢，分泌物不多，白色稍稠，無味，宮頸光，子宮前位，如孕14周大小，表面不平，質(zhì)硬，活動可，無壓痛，雙附件區(qū)無增厚，壓痛及包塊?；灱拜o助檢查血常規(guī)：WBC7。0*109/L，HGB122g/L,PLT251.0*109/L，血型：B型；尿常規(guī)正?？垢腥炯膊『Y查陰性；凝血功能：APTT比值：1。20(t)，其他各項均在正常范圍；肝腎功能正常；空腹血糖：7.34mmol/L(t)；宮頸防癌涂片正常。心電圖示：T：V1-V3倒置V4-V6，II，III，avF低平，診斷：竇性心率，T波改變；胸片：雙肺及縱隔未見異常；20XX年1月14日超聲：子宮前位，明顯增大，外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團，最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm,宮內(nèi)可見節(jié)育器，位置正常，雙側(cè)附件(-)。提示：宮內(nèi)節(jié)育器，子宮多發(fā)肌瘤。病例摘要患者XXX,女，45歲，主因月經(jīng)量增多3年，尿頻1年于20XX年X月XX日入院。既往有咼血壓，糖尿病史。體檢：BP150/90mmHg，腹部恥上3指可觸及質(zhì)硬包塊，邊界清楚，寬9cm，活動可，無壓痛，下界未及。婦科檢查：宮頸光，子宮前位，如孕14周大小，表面不平，質(zhì)硬，活動可，無壓痛，雙附件區(qū)(-)。超聲：子宮前位，明顯增大，外形不規(guī)則宮壁有數(shù)個低回聲團，最大位于左前壁直徑9.2x9.0x8.0cm，宮內(nèi)可見節(jié)育器，位置正常，雙側(cè)附件(-)。初步診斷子宮腫瘤惡性；宮內(nèi)節(jié)育器；咼血壓；糖尿病檢查計劃1、 完善術(shù)前化驗，復(fù)杳血色素，血糖。2、 監(jiān)測血壓變化。3、 彩超。治療計劃1、 予以降糖藥及降壓藥，控制血糖與血壓。2、 擇期行全子宮切除術(shù)。