心臟驟停診斷治療指南

心臟驟停診斷治療指南心臟驟停的診斷【心臟驟停的定義】是指心臟射血功能的突然終止，患者對刺激無意識、無脈搏、無呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效的救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死?！拘呐K驟停的臨床表現(xiàn)】--三無1、無意識——病人意識突然喪失，對刺激無反應，可伴四肢抽搐；2、無脈搏——心音及大動脈搏動消失，血壓測不出；3、無呼吸——面色蒼白或紫紺，呼吸停止或瀕死嘆息樣呼吸。注：對初學者來說，第一條最重要！【心臟驟停的心電圖表現(xiàn)】---四種心律類型1、心室顫動：心電圖的波形、振幅與頻率均不規(guī)則，無法辨認QRS波、ST段與T波。2、無脈性室速：脈搏消失的室性心動過速。注：心室顫動和無脈性室速應電除顫治療！3、無脈性電活動：過去稱電-機械分離，心臟有持續(xù)的電活動，但是沒有有效的機械收縮。心電圖表現(xiàn)為正?；?qū)挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下（慢而無效的室性節(jié)律）。4、心室停搏：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。注：無脈性電活動和心室停搏電除顫無效！心臟驟停的治療（心肺復蘇術(shù)）【心肺復蘇的五環(huán)生存鏈】心肺復蘇：是指對早期心跳呼吸驟停的患者，通過采取人工循環(huán)、人工呼吸、電除顫等方法幫助其恢復自主心跳和呼吸；它包括三個環(huán)節(jié)：基本生命支持、高級生命支持、心臟驟停后的綜合管理。五個鏈環(huán)：一、早期識別與呼叫二、早期心肺復蘇三、早期除顫/復律四、早期有效的高級生命支持五、新增環(huán)節(jié)——心臟驟停后的綜合管理【心肺復蘇的適應證】所有現(xiàn)場（或院內(nèi)）發(fā)生的心搏驟停和（或）呼吸驟停者?！拘姆螐吞K的禁忌證】（均為相對禁忌證，無絕對禁忌證）1.胸壁開放性損傷。2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心包填塞。4.已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復蘇術(shù)。如晚期癌癥等。【心肺復蘇步驟】一、早期識別與呼叫（一）心臟驟停的識別——三無1、無意識判斷方法：輕輕搖動患者雙肩，高聲呼喊“喂，你怎么了？”如認識，可直呼其姓名，如無反應，說明意識喪失。2、無脈搏判斷方法：用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)觸摸頸動脈是否有搏動。注：檢查時間不要超過10s，如10s內(nèi)不能明確感覺到脈搏，則應開始胸外按壓。3、無呼吸判斷方法：不再推薦通過“一聽二看三感覺”來評估呼吸。（二）呼叫急救系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)患者無意識、無脈搏、無呼吸，則可判定發(fā)生心臟驟停，立即高聲呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救電話120或附近醫(yī)院電話。如現(xiàn)場只有一個搶救者，則先進行1分鐘的現(xiàn)場心肺復蘇后，再聯(lián)系求救。二、早期心肺復蘇2010年新指南心肺復蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，即：（一）C（compression）胸外按壓（二）A（airway）開放氣道（三）B（breathing）人工呼吸（一）胸外按壓只要判斷心臟驟停，應立即進行胸外按壓，以維持重要臟器的功能。1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上?；颊哳^、頸、軀干平直無扭曲。2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。3、按壓方法：按壓時上半身前傾，雙肩正對患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然后兩手重疊，手指離開胸壁，雙臂繃直，以髖關(guān)節(jié)為軸，借助上半身的重力垂直向下按壓。每次抬起時掌根不要離開胸壁，并應隨時注意有無肋骨或胸骨骨折。注意：一手的掌根部放在按壓區(qū)，另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。4、按壓頻率：至少100次/分。5、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時間基本相等，壓下后應讓胸廓充分回彈。6、按壓職責更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。（二）開放氣道去除氣道內(nèi)異物：開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。1、仰頭-抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時另一只手的食指及中指置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。2、雙下頜上提法（頸椎損傷時）：將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。此方法難以掌握，且常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議非醫(yī)務人員采用。當雙下頜上提法不能保證氣道通暢時仍應使用仰頭抬頜法。（三）人工呼吸1、口對口人工呼吸方法：（1）開放氣道（2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。（3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。（4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上），足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。（5）每一次吹氣完畢后，應與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。（6）吹氣時暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率為30：2。2、口對鼻人工呼吸在某些患者口對鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴重損傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。3、球囊面罩（1）體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。（2）手法：E-C手法固定面罩。①E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。②C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏氣。③用右手擠壓氣囊。（3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時間超過1s，使胸廓擴張。重新評價:1、單人CPR：5個按壓/通氣周期（約2min）后，再次檢查和評價，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)進行CPR。2、雙人CPR：一人行胸部按壓，另一人行人工通氣，同時監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓效果。每2min更換按壓職責，避免因勞累降低按壓效果。高質(zhì)量心肺復蘇要點：1、按壓頻率至少100次/分2、按壓深度至少5㎝或胸廓前后徑的1/33、每次按壓后保證胸廓充分回彈4、胸外按壓時盡可能減少中斷：每次更換按壓者應在5s內(nèi)完成，在實施保持氣道通暢措施或除顫時中斷時間應不超過10s。5、避免過度通氣三、早期除顫/復律（一）電除顫發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時，應立即進行心肺復蘇，如果是可除顫心律，應盡早電除顫。要求院內(nèi)早期除顫在3分鐘內(nèi)完成，院前早期除顫在5分鐘內(nèi)完成，并且在等待除顫器就緒時應進行心肺復蘇。除顫必須及早進行的原因：1、80%-90%成人突然非創(chuàng)傷性心跳驟停的最初心律為室顫；2、除顫是對室顫最有效的治療；3、除顫成功機率隨時間的推移迅速下降，每過1min約下降7%-10%；4、室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復蘇成功的希望很小。因此，在給予高質(zhì)量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。除顫器的應用：1、體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。2、電極板的準備：電極板上均勻涂上導電糊，或包裹4-5層紗布后在鹽水中浸濕。3、電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方（心尖部），兩個電極的距離至少在10cm以上。4、能量選擇：雙向波150-200J，單向波推薦高能量除顫360J。5、具體步驟：（1）打開除顫器并選擇除顫能量。（2）開始充電，充電結(jié)束后將電極壓于胸壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻。（3）雙手同時按壓放電開關(guān)。注：不建議連續(xù)除顫，第1次除顫后立即做2分鐘CPR，并建立靜脈通道，如仍為室顫，則進行第2次除顫，之后立即做2分鐘CPR，每3-5分鐘應用腎上腺素1mg并考慮氣管插管，如仍為室顫，進行第3次除顫，之后立即做2分鐘CPR，開始考慮使用胺碘酮或治療可逆病因。（二）電復律1、房顫：首劑量能量雙相波是120-200J，單相波是200J。2、房撲和其他室上性心律：首劑量50J至100J。3、成人穩(wěn)定型單型性室性心動過速：首劑量100J。注；如果首次電復律電擊失敗，操作者應逐漸提高劑量。四、早期有效的高級生命支持通氣的目的是為了維持充足的氧合和充分排出二氧化碳。由于心肺復蘇期間肺處于低灌注狀態(tài)，人工通氣時應避免過度通氣，以免通氣血流比例失調(diào)。（一）氣管插管或呼吸機氣管內(nèi)插管可有效地保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，必要時可以連接呼吸機予以機械通氣及供氧。氣管插管后通氣頻率8-10次/分鐘，每次通氣1秒以上，通氣時不需停止胸外按壓。（二）藥物治療在心臟呼吸驟停中，基本的心肺復蘇和電除顫是最重要的，藥物治療是次要的。經(jīng)過初始心肺復蘇和除顫后，可考慮應用藥物治療。1、給藥途徑（1）靜脈內(nèi)給藥：包括外周靜脈和中心靜脈。（2）經(jīng)氣管給藥：因氣管插管比開放靜脈快，故早期插管十分有利?？蓪⒈匾乃幬镞m當稀釋10ml左右，注入氣管中。（3）骨髓腔內(nèi)給藥：最常用的穿刺部位為脛骨近端。最適用于1歲以內(nèi)的嬰兒。2、常用藥物（1）腎上腺素：是搶救心臟驟停的首選藥，能提高冠狀動脈和腦灌注壓，并可以改變細室顫為粗室顫，增加復蘇成功率。每3-5分鐘靜推1mg，不推薦遞增劑量和大劑量使用。在至少2分鐘CPR和1次電除顫后開始使用。注：研究結(jié)果表明，血管加壓素、去甲腎上腺素及去氧腎上腺素與腎上腺素比在預后上無差異。（2）胺碘酮：對于序貫應用CPR-電除顫-CPR-腎上腺素治療無效的室顫或無脈性室速患者應首選胺碘酮，初始量為300mg快速靜推，隨后電除顫1次，如仍未恢復，10-15min后可再推注150mg，如需要可以重復6-8次。在首個24h內(nèi)使用維持劑量，先1mg/min持續(xù)6h，之后0.5mg/min持續(xù)18h。每日最大劑量不超過2g。（3）利多卡因：如果沒有胺碘酮，可以使用利多卡因。其顯效快，時效短（一次靜脈給藥保持15-20min），對心肌和血壓影響小。初始劑量為1-1.5mg/kg靜推，如果室顫/無脈性室速持續(xù)，每5-10分鐘可再給0.5-0.75mg/kg靜推，直到最大量3mg/kg。也可靜脈滴注1-4mg/min。（4）阿托品：新指南不建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性使用阿托品，并已將其從高級生命支持的心臟驟停流程中去掉。（5）碳酸氫鈉：大多數(shù)研究顯示，心臟驟停時應用碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預后有關(guān)。在心肺復蘇的最初15分鐘內(nèi)主要發(fā)生呼吸性酸中毒，因此，僅用于代謝性酸中毒、高鉀血癥及長時間心肺復蘇時（15分鐘以上）。用法：5%碳酸氫鈉40-60ml靜滴，最好根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果決定用量。使用原則：晚用、少用、慢用。（6）呼吸興奮劑：對呼吸心臟驟停者無益，只有在自主呼吸恢復后，為提高呼吸中樞的興奮性才考慮使用。（7）鎂劑：只用于低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。生理鹽水100ml+25%硫酸鎂10ml靜滴。有效指標：1、自主呼吸及心跳恢復：可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性（房顫、房撲）或交界性心律。2、瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復。3、按壓時可捫及大動脈搏動（頸動脈、股動脈）。4、收縮壓達60mmHg左右。5、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。6、腦功能好轉(zhuǎn)：肌張力增高、自主呼吸、吞咽動作、昏迷變淺及開始掙扎。終止指標：1、復蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。2、復蘇失?。鹤灾骱粑靶奶椿謴?，腦干反射全部消失，心肺復蘇30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。五、心臟驟停后的綜合管理心臟驟停后的綜合管理是指自主循環(huán)和呼吸恢復后繼續(xù)采取一系列措施，確保腦功能的恢復，同時繼續(xù)維護其他器官的功能。1、初期目的（1）使心肺功能及活命器官的血流灌注達到最佳狀態(tài)；（2）轉(zhuǎn)送患者至可提供心臟驟停復蘇后的綜合治療的重癥監(jiān)護病室中；（3）確定并治療心臟驟停的誘因，并預防復發(fā)。2、后續(xù)目的（1）將體溫控制在可使患者存活及神經(jīng)功能恢復的最佳狀態(tài)；（2）確定并治療急性冠脈綜合征；（3）妥善使用機械通氣，盡量減少肺損傷；（4）降低多器官損傷的風險，支持器官功能；（5）客觀地評估患者預后；（6）給予存活患者各種康復性服務。（一）氣體交換的最優(yōu)化持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度，維持其在94%-99%之間，確保輸送足夠的氧，也應避免氧中毒。當血氧飽和度為100%時，對應的氧分壓可在80-500mmHg之間，因此當血氧飽和度達到100%時，應適當調(diào)低吸入氧濃度，以免氧中毒。（二）心臟節(jié)律及血流動力學監(jiān)測和管理在自主循環(huán)恢復后，應連續(xù)心電監(jiān)護直至患者病情穩(wěn)定。如需要可以應用腎