護(hù)理文書質(zhì)量控制

關(guān)于護(hù)理文書質(zhì)量控制第1頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四護(hù)理文書：護(hù)士為病人所提供的護(hù)理書面證據(jù)，是診療記錄的一部分。

第2頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四護(hù)理文書是病歷的組成部分，是護(hù)理工作的重要檔案資料。護(hù)理文書管理是護(hù)理信息管理的內(nèi)容之一。

特別是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布后，對(duì)醫(yī)療護(hù)理文書提出了更加嚴(yán)格、更加規(guī)范的要求。2008年6月重慶市衛(wèi)生局下發(fā)的《護(hù)理文書規(guī)范》是護(hù)理文書管理的依據(jù)，必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

“如何充分發(fā)揮護(hù)理文書的作用”－－臨床面臨的挑戰(zhàn)第3頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四提高病人的安全性——保障醫(yī)務(wù)人員的安全第4頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四主要內(nèi)容概述護(hù)理文書存在的問題護(hù)理文書質(zhì)量控制存在的問題護(hù)理文書質(zhì)量控制策略第5頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四什么是護(hù)理文書?

護(hù)士對(duì)其所參與了的工作留下的文字材料、圖表、符號(hào)等。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四一、概述護(hù)理文書包括記錄和報(bào)告。

記錄是將護(hù)理過程中的資料及某一階段時(shí)間所發(fā)生事情的重要部分，用特殊設(shè)計(jì)的表格或特定的格式真實(shí)的記錄下來。

報(bào)告是從各種有關(guān)記錄中歸納，摘錄要點(diǎn)或護(hù)士親自觀察后，用文字書寫的一種交流形式。報(bào)告除了描述事實(shí)外，還應(yīng)當(dāng)加上護(hù)士的意見和建議。第7頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（一）組成病室交班報(bào)告手術(shù)護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單體溫單一般護(hù)理記錄單

醫(yī)囑單組成第8頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（二）功能1、為醫(yī)療護(hù)理工作溝通提供方式2、為患者的診斷和治療提供依據(jù)3、為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控提供資料4、為教學(xué)及科研提供信息5、為有關(guān)法律提供依據(jù)第9頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四記錄的形式圖表式護(hù)理記錄開放式護(hù)理記錄護(hù)理模式式護(hù)理記錄

第10頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四第11頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四優(yōu)點(diǎn)：

減少了重復(fù)記錄，節(jié)約了時(shí)間，直接提供了病人狀態(tài)改變的證據(jù)，護(hù)士對(duì)需記錄的任何事情均無疏漏，利于多學(xué)科合作。缺點(diǎn)：

制定標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理和病人真實(shí)的生理、心理、精神反應(yīng)的提示項(xiàng)目很困難，一旦有疏漏院方將承擔(dān)違背了標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的法律解釋。第12頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四9-247:50精神較好。訴皮膚搔癢，以胸部和四肢為甚。查皮膚黃染，胸部有抓痕，并可見十余個(gè)充血性丘疹，有三個(gè)丘疹有膿頭。為病人擦澡后，將有膿頭的丘疹涂以安爾碘。給病人止癢酒精，必要時(shí)自行涂于掻癢處。囑病人剪短指甲，已執(zhí)行。責(zé)任護(hù)士記錄

10:00病人每日進(jìn)食約6-7兩，除22日用藥后排便少量，一直未排便。檢查腹部可觸及較硬包塊，考慮為便秘所致。給病人用生理鹽水清潔灌腸。15分鐘后病人排出塊狀糞便約400克。便后病人感覺舒適。病人連續(xù)2天夜間約1:00左側(cè)鼻腔出血，量不多，為5-10毫升左右。出血前沒有征兆，無用手挖鼻等。病人感到干燥。病人經(jīng)濟(jì)條件較好，建議病人買加濕器，增加室內(nèi)濕度。病人同意，＊＊＊第13頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四優(yōu)點(diǎn)：

能依時(shí)間順序完整地記錄病人的個(gè)人信息，全面反映病人出現(xiàn)的各種問題、采取的護(hù)理措施及其效果。缺點(diǎn)：耗費(fèi)時(shí)間，對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士容易遺漏重要信息。第14頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四應(yīng)用PDCA循環(huán)模式

P(plan)——計(jì)劃D(do)——執(zhí)行C(check)——檢查A（action）——處理第15頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四一份精確的護(hù)理文書可以使病人、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員均能從中受益。第16頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（三）護(hù)理文書書寫規(guī)范（三）護(hù)理文書書寫規(guī)范基本要求1、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和中文。記錄時(shí)間應(yīng)用24小時(shí)制。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四4、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。每篇護(hù)理記錄錯(cuò)字不超過三字。

5、護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的合法執(zhí)業(yè)人員（注冊(cè)護(hù)士）簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽全名。第18頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四

６、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。７、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)記錄單。８、護(hù)理記錄的主要內(nèi)容必須與醫(yī)生的病歷記錄相吻合。９、患者死亡后應(yīng)于６小時(shí)內(nèi)在護(hù)理記錄單完成死亡小結(jié)。１０、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名。第19頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（三）護(hù)理文書的書寫要求

書寫護(hù)理記錄的職責(zé)

護(hù)士——記錄并承擔(dān)責(zé)任助理護(hù)士——記錄不承擔(dān)責(zé)任進(jìn)修護(hù)士——值班有責(zé)任實(shí)習(xí)護(hù)士——記錄不承擔(dān)責(zé)任上級(jí)護(hù)士——指導(dǎo)修改記錄第20頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四二、護(hù)理文書存在的問題第21頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四隨機(jī)抽取近3年病歷3000份,針對(duì)護(hù)理方面內(nèi)容逐一檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題326份(10.9%),其中數(shù)字涂改82份(25.2%);

護(hù)理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)與不連續(xù)依次為21份(6.4%)、12份(3.7%)、14份(4.3%)、18份(5.5%);

過敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記分別為25份(7.7%)與154份(47.2%);

體溫單存在問題350份(11.7%)。

摘自《護(hù)理管理雜志》第22頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（一）體溫單

繪制不標(biāo)準(zhǔn)脈搏繪制與原始記錄不符漏填首次血壓或體重入院時(shí)間與護(hù)理記錄不一至術(shù)后日期填寫不夠

首次生命體征與護(hù)理記錄不符

第23頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（二）醫(yī)囑單簽名潦草臨時(shí)醫(yī)囑漏簽執(zhí)行時(shí)間執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑開出時(shí)間相矛盾漏填皮試結(jié)果漏簽名第24頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（三）護(hù)理記錄單準(zhǔn)確性欠缺1、少寫、錯(cuò)寫、漏寫；護(hù)理記錄單不填寫床號(hào)或錯(cuò)寫,頁碼錯(cuò)誤或缺頁;無及時(shí)更改入院后診斷名稱,如診斷為“傷寒”,仍記錄入院時(shí)的診斷“發(fā)熱原因待查”;隨意簡(jiǎn)化診斷名稱或藥名,如“心梗”“地米”第25頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四舉例：

有這樣一篇報(bào)道,有一氣管切開患者,夜班護(hù)士做氣管內(nèi)套管清洗,但未記錄,患者凌晨死亡,家屬以氣管內(nèi)套管清洗次數(shù)不夠而造成窒息死亡為由與醫(yī)院發(fā)生糾紛。由此可見必需的記錄是不能少的。

摘自《中國(guó)護(hù)理管理》第26頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四2、涂改、筆誤、重抄、模糊；“左側(cè)”寫為“右側(cè)”,“孕婦”寫為“產(chǎn)婦”,“病人主訴傷口疼痛,??”寫為“未訴…,當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)字修改較多時(shí),為保持頁面整潔,重抄記錄單,－－一個(gè)人的筆跡書寫連續(xù)不同班次的護(hù)理記錄,甚至模仿他人簽名,影響護(hù)理記錄的真實(shí)性。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四真實(shí)性欠缺1、憑主觀記錄；不認(rèn)真詢問病史及觀察病情,或憑對(duì)病人的主觀感覺隨意記錄,導(dǎo)致記錄與病情不符。

例如:

未測(cè)量的生命體征卻有數(shù)據(jù)記載,未做的治療提前作了記載。第28頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四2、醫(yī)護(hù)記錄不符；例如:

對(duì)皮膚的描述,醫(yī)生記錄全身皮完整,護(hù)理記錄皮膚破潰;

未及時(shí)補(bǔ)記搶救醫(yī)囑---

如護(hù)理記錄鹽酸腎上腺素1mg靜脈注射,而醫(yī)囑單上沒有該項(xiàng)醫(yī)囑;病人病情變化的時(shí)間、搶救的時(shí)間及停止搶救的時(shí)間醫(yī)護(hù)不一致,前后矛盾;

舉證失利。第29頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四

完整性欠缺1、缺乏連續(xù)性；護(hù)士對(duì)動(dòng)態(tài)的病情變化不能及時(shí)、準(zhǔn)確的描述。例如：“病人咳嗽、痰液黏稠不易咳出,行霧化吸入每日2次”,而沒有記錄“痰量”“痰液性質(zhì)”及用藥后的效果觀察記錄。第30頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四2、缺乏及時(shí)性；護(hù)士忙于處理各種醫(yī)囑及治療護(hù)理不能完全將病情變化、護(hù)理活動(dòng)及時(shí)記錄,常見問題：臨下班時(shí)回顧性的將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行補(bǔ)記,導(dǎo)致記錄不及時(shí),出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。如留置胃管、留置尿管無更換記錄,有的到出院無拔管記錄,一旦發(fā)生感染,而無法舉證。第31頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四頁面不整潔字跡不清晰眉欄頁碼缺項(xiàng)護(hù)理記錄有刮痕、涂改現(xiàn)象注冊(cè)護(hù)士簽名不及時(shí)個(gè)別記錄沒有按護(hù)理文書規(guī)范寫檢查結(jié)果返回不及時(shí)第32頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四三、護(hù)理文書質(zhì)量控制存在的問題缺乏凝聚力管理力度不夠管理透明度不夠自我控制意識(shí)不強(qiáng)

第33頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四自我控制意識(shí)不強(qiáng)：

由于傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣，護(hù)士自我控制意識(shí)不強(qiáng)，工作中只注重做不注重寫，部分護(hù)士專業(yè)素質(zhì)有待進(jìn)一步提高，因此，使記錄流于形式，缺乏對(duì)病情變化、治療、護(hù)理、宣教措施落實(shí)的連續(xù)性記錄。第34頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四四、護(hù)理文書質(zhì)量控制策略

第35頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四“事前控制”質(zhì)量管理的過程包括：三個(gè)階段事前：產(chǎn)品質(zhì)量控制事中：過程監(jiān)控與調(diào)節(jié)事后：質(zhì)量檢驗(yàn)和跟蹤原始和初級(jí)管理模式：質(zhì)量管理=質(zhì)量檢驗(yàn)忽略質(zhì)量的事前控制與過程監(jiān)控被動(dòng)圍繞結(jié)果開展工作，奔波于問題的事后處理第36頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四預(yù)先控制同步控制反饋控制總體原則第37頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（一）預(yù)先控制強(qiáng)化意識(shí)樹立質(zhì)量第一的觀念?1、學(xué)習(xí)護(hù)理文書的有關(guān)文件、規(guī)范化要求。2、制定具體本院特色的護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)。第38頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四護(hù)士臨床觀察能力的培訓(xùn)增強(qiáng)責(zé)任感，善于、勤于觀察

?“五勤”第39頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四腿勤眼勤腦勤嘴勤手勤第40頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高觀察能力

?

敏銳的觀察能力豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)理論知識(shí)

來源于

第41頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四護(hù)士臨床觀察能力的培養(yǎng)培養(yǎng)護(hù)士應(yīng)用常用的護(hù)理觀察手段！看一看：患者的精神狀態(tài)、體位、面色等。聽一聽：呼吸音、腸鳴音等，觸摸病人的脈搏、皮膚等。聞一聞：是否有異味：如呼吸的氣味或尿液是否有異味等。問一問：病人的飲食、睡眠或其他感受。量一量：病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四培養(yǎng)護(hù)士臨床觀察的技巧Ⅰ：總體觀察，先要大致地瀏覽整個(gè)病房。看看病人、探視者及病房的設(shè)備，初步了解病人及其環(huán)境安全。

Ⅱ：重點(diǎn)觀察，對(duì)手術(shù)、外傷、昏迷、有病情變化等危重病人，要列為重點(diǎn)定時(shí)巡視、認(rèn)真、仔細(xì)

Ⅲ：隨機(jī)觀察，首先利用進(jìn)入病房做治療的機(jī)會(huì)，主動(dòng)詢問和觀察病人；二是在病人呼叫時(shí)隨叫隨到認(rèn)真觀察，以免發(fā)生意外。

第43頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四（二）同步控制現(xiàn)場(chǎng)控制內(nèi)部控制病區(qū)內(nèi)部對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量的控制。

責(zé)任護(hù)士——負(fù)責(zé)本病室病人的護(hù)理記錄。護(hù)士長(zhǎng)——對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行定期檢查，出院病歷按照《護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》全面檢查。第44頁，共53頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)35分，星期四外部控制護(hù)理部組織護(hù)理文書檢查

。質(zhì)控辦