抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用

關(guān)于抗苗勒氏管激素生理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用第1頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五生理基礎(chǔ)抗苗勒管激素(AMH)作為轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員之一,具有調(diào)節(jié)細(xì)胞發(fā)育及分化的作用。近年研究發(fā)現(xiàn),AMH在調(diào)控卵泡生長和發(fā)育中發(fā)揮一定的作用。AMH可作為評估卵巢儲備能力的指標(biāo)。第2頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五生理基礎(chǔ)在男性，最初表達(dá)在8周胎兒睪丸支持細(xì)胞中，抑制苗勒氏管發(fā)育在女性，最初表達(dá)在36周胎兒的卵巢中第3頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五抗苗勒氏管激素（AMH）男性睪丸支持細(xì)胞青春期前維持高水平與睪丸發(fā)育情況成正比進(jìn)入青春期后迅速下降表明進(jìn)入性成熟期女性次級卵泡和4-6mm竇卵泡顆粒細(xì)胞在青春期達(dá)高峰，之后逐漸降低直至絕經(jīng)期與卵巢儲備功能成正比第4頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五始基卵泡小竇前卵泡大竇前卵泡2-7mm竇卵泡8-12mm

竇卵泡排卵前卵泡初級募集選擇生長抑制原始卵泡啟動抑制竇卵泡FSH依賴性的增長防止卵泡池過快耗竭生理基礎(chǔ)第5頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五抗苗勒氏管激素（AMH）第6頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH臨床應(yīng)用AMH睪丸功能評估卵巢儲備功能評估輔助生殖婦科手術(shù)/放療/化療后卵巢損傷評估卵巢早衰絕經(jīng)預(yù)測性發(fā)育遲緩性發(fā)育障礙兒外科矯形手術(shù)卵巢顆粒細(xì)胞癌多囊卵巢綜合癥兒科（包括兒內(nèi)科和內(nèi)外科等）不孕不育科，生殖中心，婦科，腫瘤科，體檢科等兒童/青春期成熟期第7頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五第8頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域卵巢儲備卵巢相關(guān)疾病輔助生殖技術(shù)（ART）性別發(fā)育第9頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢儲備卵巢儲備功能：卵巢產(chǎn)生卵子的數(shù)量和質(zhì)量的潛能，即能夠發(fā)育形成卵母細(xì)胞的卵泡儲備（始基卵泡數(shù)）第10頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢儲備卵巢的發(fā)生第16周，原始卵泡形成妊娠20周時達(dá)600萬個出生時100-200萬個青春期30-40萬個絕經(jīng)期，卵巢功能耗竭第11頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五32歲婦女卵巢組織H-E染色×10043歲婦女卵巢組織H-E染色×10038歲婦女卵巢組織H-E染色×10058歲婦女卵巢組織H-E染色×100第12頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五第13頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡體重指數(shù)(BMI)卵泡刺激激素（FSH）雌激素（E2）LH/FSH抑制素B小竇卵泡數(shù)（AFC）第14頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡：38歲以后卵泡的閉鎖明顯加速，40歲以上被公認(rèn)為是卵巢低反應(yīng)的高危因素?；A(chǔ)FSH水平：月經(jīng)D2-4天，

FSH水平＜10IU/L為正常，可能為卵巢正常反應(yīng)；FSH＞10～15IU/L，預(yù)示卵巢低反應(yīng)；FSH＞20IU/L，為卵巢早衰隱匿期。基礎(chǔ)FSH/LH:若比值升高＞2～3.6，即使基礎(chǔ)FSH水平正常，促排卵時卵巢低反應(yīng)?；A(chǔ)E2：正常應(yīng)該＜50pg/ml，當(dāng)E2＞80pg/ml，促排卵時卵巢低反應(yīng)。基礎(chǔ)INHB：基礎(chǔ)INHB＜45pg/ml提示卵巢儲備功能下降?；A(chǔ)竇卵泡數(shù)目：AFC≤5個，為卵巢儲備功能不良。第15頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五臨床常用卵巢功能評判指標(biāo)年齡體重指數(shù)(BMI)

卵泡刺激激素（FSH）雌激素（E2）黃體生成素（LH）LH/FSH

抑制素B小竇卵泡數(shù)（AFC）只能夠判斷大體趨勢。不夠精確。月經(jīng)周期內(nèi)有很大的波動，易受避孕藥物等因素影響。雖也不受經(jīng)期影響，但需要用B超，方法比較主觀。指標(biāo)缺點第16頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢儲備Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323AMH與女性竇卵泡數(shù)顯著相關(guān)第17頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲備功能的下降MitchellP.Rosen,etal.FertilSteril.

2012抑制素BE2FSHAMHAMH水平隨年齡顯著降低在眾多卵巢儲備功能的評估指標(biāo)中，AMH是最早隨年齡增長發(fā)生改變的指標(biāo)，可以敏感地評估年齡相關(guān)的生育能力下降.第18頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五第19頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五第20頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢儲備AMH水平在月經(jīng)周期內(nèi)保持穩(wěn)定正常月經(jīng)周期中FSH，InhibinB和AMH波動水平比較LaMarcaetal.HumanReprod,12:2006第21頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢儲備AMH水平在不同月經(jīng)周期間保持穩(wěn)定ICC=組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC>0.80表示具有重復(fù)性Fanchinetal.,HumReprod,2005第22頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH評估卵巢儲備功能的優(yōu)勢AMH水平與早期竇卵泡數(shù)目成正比；AMH可更早更準(zhǔn)確反映年齡相關(guān)卵巢儲備功能的下降；AMH水平月經(jīng)周期內(nèi)與周期之間變化不明顯；可在周期任何時間抽血檢查；不受激素避孕藥影響，便于臨床使用。第23頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域卵巢儲備卵巢相關(guān)疾病輔助生殖技術(shù)（ART）性別發(fā)育第24頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢相關(guān)疾病

卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細(xì)胞瘤第25頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢功能早衰（POF）卵巢功能早衰（POF）是由多種因素所致的卵巢功能過早地衰退，引起月經(jīng)失調(diào)，生育功能降低，不孕，圍絕經(jīng)期綜合征等，一般人群發(fā)病率為1%-3%第26頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢功能早衰（POF)絕經(jīng)參考濃度(0.086ng/ml)AMH最低檢測濃度(0.023ng/ml)各年齡階段正常組和POF組的AMH水平比較Knauffetal.JClinEndocrinolMetab,March2009,94(3):786–792年齡年齡AMH（ng/ml）第27頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五第28頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五第29頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢相關(guān)疾病卵巢功能早衰（POF）多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細(xì)胞瘤第30頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)多囊卵巢綜合征(PCOS)是生育期婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，表現(xiàn)為排卵障礙，高雄激素血癥，不孕，糖脂代謝異常等。PCOS患者血清AMH水平高于正常者水平2-3倍曹澤毅中華婦產(chǎn)科學(xué)北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:2181~2185Pignyetal.JClinEndocrinolMetal,2005,9:941-945第31頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五PCOS卵巢AMH過度分泌機(jī)制機(jī)制一：PCOS患者生長卵泡尤其是竇卵泡數(shù)量增加機(jī)制二：PCOS顆粒細(xì)胞過度分泌AMH：體外培養(yǎng)PCOS顆粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)AMH分泌顯著高于對照組PCOS患者4-8mm竇卵泡的卵泡液也發(fā)現(xiàn)AMH的分泌水平顯著高于對照組PellattL,et.al.JClinEndocrinolMetab,2007DasM,et.al.HumReprod,2008第32頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與多囊卵巢綜合征(PCOS)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)(ES-HRE/ASRM:2003)(1)偶發(fā)排卵和(或)無排卵(2)高雄激素血癥(排除其他可能病因,如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、

Cushing綜合征等)。(3)卵巢多囊性改變(PCO)（1）超聲下竇卵泡計數(shù)困難，受主觀因素影響大。（2）關(guān)于卵巢多囊性改變診斷標(biāo)準(zhǔn)學(xué)術(shù)上仍存在爭議。（3）青春期女性無性生活史無法進(jìn)行陰道B超檢查，且肛門B超分辨率低。ChangWYetal.FertilSteril83:1717–1723第33頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH是診斷PCOS可靠且準(zhǔn)確的依據(jù)研究表明，PCOS患者AMH水平明顯高于正常人。由于AMH與竇囊泡計數(shù)具備很高的一致性?，F(xiàn)階段，AMH對于診斷PCOS是一個很好的補充。將來，血清AMH水平可能取代B超下竇卵泡計數(shù)作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)）之一。PCOS患者血清AMH水平和2-5mm竇卵泡數(shù)量

(1ng/ml=7.14pmol/L)第34頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢相關(guān)疾病卵巢功能早衰（POF)多囊卵巢綜合征（PCOS）卵巢顆粒細(xì)胞瘤（GCT）第35頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五卵巢顆粒細(xì)胞瘤（GCT）AMH可作為卵巢顆粒細(xì)胞瘤的最具特異性標(biāo)志物.有研究發(fā)現(xiàn)，正常絕經(jīng)前婦女以及卵巢顆粒細(xì)胞瘤以外的腫瘤，其AMH值極低；卵巢顆粒細(xì)胞瘤樣活躍增長，AMH水平將會成倍增長；而卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者手術(shù)切除后，AMH亦無法測出。卵巢顆粒細(xì)胞瘤是最常見的具有內(nèi)分泌（以雌激素為主）功能的卵巢腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，多數(shù)在絕經(jīng)期后。第36頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCT)女性卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者AMH水平Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:958第37頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢顆粒細(xì)胞瘤(GCT)卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者治療的監(jiān)測Reyetal.AmJObstetGynecol1996,174:958第38頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)Fanchinetal.HumanReprod,2003,18:323輔助生殖技術(shù)（ART）包括人工授精（AI）和體外受精—胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術(shù)：卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）等第39頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)預(yù)測卵巢儲備預(yù)測卵巢反應(yīng)不良預(yù)測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生預(yù)測輔助生殖結(jié)局第40頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢反應(yīng)性IVF周期中獲卵數(shù)與AMH水平的相關(guān)性研究表明，卵巢反應(yīng)性較好患者的AMH明顯高于反應(yīng)性較差患者。第41頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與卵巢低反應(yīng)性各指標(biāo)對卵巢低反應(yīng)的預(yù)測價值A(chǔ)MH>AFC>Age>FSH/LH>bFSH第42頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)預(yù)測卵巢儲備預(yù)測卵巢反應(yīng)性預(yù)測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）預(yù)測輔助生殖結(jié)局第43頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與OHSS各指標(biāo)對卵巢過度刺激的預(yù)測價值A(chǔ)MH>AFC>FSH/LH>bFSH>bLH第44頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)預(yù)測卵巢儲備卵巢反應(yīng)性預(yù)測卵巢過度刺激綜合征（OHSS）預(yù)測輔助生殖結(jié)局第45頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH能否預(yù)測妊娠結(jié)局尚存在爭議部分基礎(chǔ)AMH水平較高的患者多伴隨更高的活產(chǎn)率，主要還是因為獲卵數(shù)較多所致Nelsonetal.HumanReprod2007AMH預(yù)測促排卵妊娠結(jié)局第46頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH與輔助生殖技術(shù)(ART)AMH預(yù)測卵巢反應(yīng)性（卵巢低反應(yīng)/卵巢過刺激）決定卵巢刺激方案和劑量個體化方案通過AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）中的預(yù)測作用可對患者進(jìn)行正確評估，制定理想的個體化治療方案，在一定程度上可提高妊娠率，降低并發(fā)癥危險因素。對于不孕患者進(jìn)行生育能力評估及促排卵治療前方案選擇預(yù)測卵巢儲備功能第47頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五主要臨床應(yīng)用領(lǐng)域卵巢儲備卵巢相關(guān)疾病輔助生殖技術(shù)（ART）性別發(fā)育第48頁，共55頁，2022年，5月20日，2點25分，星期五AMH是評估睪丸發(fā)育情況的必要指標(biāo)兒童期——性別發(fā)育異常、隱/無睪癥

（此階段，AMH水平同睪丸功能發(fā)育情況成正比）青春期——性早熟與晚熟鑒定