深靜脈血栓的抗凝治療課件

DVT的抗凝治療

潞河醫(yī)院血管外科

田廣健

抗凝治療是普遍認(rèn)可的靜脈血栓栓塞癥（VTE,venousthromboembolism)的標(biāo)準(zhǔn)治療。

國(guó)際：

2004年第七屆ACCP（AmericanCollegeofChestPhysician)抗栓治療大會(huì)，關(guān)于靜脈血栓栓塞性疾病治療循證醫(yī)學(xué)指南中抗凝治療作為ⅠA級(jí)（GradeⅠA)推薦。

國(guó)內(nèi)：

2007年中華外科學(xué)會(huì)血管外科組制定的我國(guó)DVT治療指南中抗凝治療也作為首要推薦。DVT的抗凝治療★DVT抗凝治療的作用★抗凝藥物★抗凝方法★抗凝過(guò)程的監(jiān)測(cè)★圍手術(shù)期的抗凝治療★臨床實(shí)踐過(guò)程中遇到的問(wèn)題抗凝藥物

1、肝素類：普通肝素（平均分子量15000）低分子肝素（分子1000~10000）作用機(jī)制：間接抑制凝血酶。作用特點(diǎn)：起效迅速但作用時(shí)間短。

2、香豆素類：口服抗凝藥，是一類維生素K拮抗劑，臨床上常用的為芐丙酸香豆素，即華法令（Warfarin)。作用機(jī)制：直接抑制凝血酶。作用特點(diǎn)：起效緩慢但作用時(shí)間長(zhǎng)。普通肝素規(guī)格：100mg/支(12500u/支)半衰期：90min，隨肝素用量增大而 延長(zhǎng)。普通肝素的副作用出血：減藥或停藥，嚴(yán)重者可用魚精蛋白中和。過(guò)敏。血小板減少。骨質(zhì)疏松。反跳現(xiàn)象：1、凝血反跳：肝素停藥后再次出現(xiàn)血 栓，需逐漸減量。

2、肝素反跳：常發(fā)生于魚精蛋白中和 后，易發(fā)生出血。低分子肝素1、規(guī)格：0.4ml/支，0.5ml/支，0.6ml/ 支，5000u/支（0.1ml/10KG體重）2、半衰期：6~8h。3、DVT治療量：0.4~0.6ml，q12h，皮下注射。4、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：一般不作凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)。5、副作用：由腎臟排泄，腎功能受損者慎用。華法令規(guī)格：2.5mg/片，3mg/片。半衰期：40h，口服后2~7d出現(xiàn)抗凝 活性，停藥后可維持2~5d。華法令的副作用

出血（用維生素K1或維生素K3拮抗，用量：5~20mg靜脈滴注，一般24小時(shí)內(nèi)可以完全糾正）。華法令與其它藥物的相互作用協(xié)同作用：阿司匹林、氟喹諾酮類抗生 素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、曲 馬多、干擾素、別嘌呤醇等。拮抗作用：雌激素、避孕藥、洋地黃、維 生素C、安體舒通、利福平、 利巴韋林、西洋參等?？鼓^(guò)程監(jiān)測(cè)調(diào)整華法令劑量的指標(biāo)：1、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：維持在2~3。2、凝血酶原時(shí)間：延長(zhǎng)50%以上。3、活動(dòng)度降至20%~30%。

服用華法令早期（1~2周內(nèi)），需每日化驗(yàn)?zāi)獌身?xiàng)，并根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整劑量，待達(dá)到化驗(yàn)指標(biāo)后，可減少化驗(yàn)次數(shù)。在化驗(yàn)結(jié)果達(dá)到并維持在要求范圍的情況下，化驗(yàn)間隔時(shí)間可逐漸改為3天、1周、2周、4周監(jiān)測(cè)一次。在指標(biāo)穩(wěn)定的情況下，至少每月監(jiān)測(cè)一次。監(jiān)測(cè)頻率圍手術(shù)期的抗凝治療＊涉及的人群＊制定抗凝治療方案面臨的問(wèn)題＊術(shù)前抗凝＊術(shù)后抗凝圍手術(shù)期的抗凝治療主要涉及兩類人群：1、長(zhǎng)期接受抗凝治療的患者。2、圍手術(shù)期具有血栓形成高危傾向 的患者。

制定圍手術(shù)期

抗凝治療方案面臨的問(wèn)題：

權(quán)衡抗凝治療的出血危險(xiǎn)和不抗凝治療的血栓栓塞危險(xiǎn)。分析血栓危險(xiǎn)性是以靜脈血栓為主還是動(dòng)脈血栓為主。

確立手術(shù)前一直口服抗凝患者圍手術(shù)期的最佳抗凝方案。術(shù)前抗凝（一）動(dòng)脈栓塞：

1、沒(méi)有高危因素：?jiǎn)渭兺Ｓ萌A法令。

2、有高危因素：橋連抗凝（二）靜脈栓塞(VET)：手術(shù)應(yīng)盡可能推遲到急性VTE抗凝治療至少1個(gè)月。否則采用橋連抗凝，必要時(shí)術(shù)前安置下腔靜脈濾網(wǎng)。術(shù)前抗凝口服華法令常用于預(yù)防房顫和/或瓣膜性心臟病患者發(fā)生動(dòng)脈血栓栓塞，也可預(yù)防某些腦血栓、下肢動(dòng)脈血栓患者復(fù)發(fā)。術(shù)前抗凝動(dòng)脈栓塞沒(méi)有高危因素者：僅停用華法令

術(shù)前4天停用華法令，術(shù)前1天監(jiān)測(cè)INR，若INR<1.5行手術(shù)；若INR1.5~1.8，讓患者口服1mg維生素K；若INR>1.8，可口服2mg維生素K；手術(shù)當(dāng)天早晨復(fù)查INR，若INR仍未達(dá)到手術(shù)要求，而手術(shù)必須進(jìn)行，可于手術(shù)前輸注血漿。術(shù)前抗凝動(dòng)脈栓塞有高危因素者：橋連抗凝

在末次口服華法令后60小時(shí)或INR降至1.8時(shí)，開始予治療量LMWH共3天，末次給藥至手術(shù)的時(shí)間不短于18小時(shí)，擬用軸索麻醉者應(yīng)不短于24小時(shí)。術(shù)前抗凝靜脈栓塞：

手術(shù)應(yīng)盡可能推遲到急性VTE抗凝治療至少1個(gè)月后，最好是3個(gè)月后進(jìn)行。如手術(shù)必須在急性VTE后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)在停用華法令后INR低于2.0時(shí)開始橋連抗凝，而且若手術(shù)較大，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者應(yīng)在術(shù)前安置下腔靜脈濾網(wǎng)。術(shù)后抗凝（一）動(dòng)脈栓塞：1、出血危險(xiǎn)?。簶蜻B抗凝。2、有中、高度出血危險(xiǎn)：即使有 動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)，也不推薦抗凝治療。（二）靜脈栓塞：只要外科醫(yī)師認(rèn)為 出血的危險(xiǎn)性不大，術(shù)后 應(yīng)及早開始抗凝治療。術(shù)后抗凝動(dòng)脈栓塞：1、出血危險(xiǎn)小------橋連抗凝。 術(shù)后24小時(shí)給予治療量LMWH，也可于術(shù)后12小時(shí)起給予預(yù)防劑量的LMWH，在36小時(shí)內(nèi)升到治療劑量。一般一周左右改為口服抗凝藥物。2、有中、高度出血危險(xiǎn)------即使有動(dòng)脈栓塞危險(xiǎn)，也不推薦抗凝治療。

靜脈栓塞：只要外科醫(yī)師認(rèn)為出血的危險(xiǎn)性不大，術(shù)后應(yīng)及早開始橋連抗凝：給予治療劑量的低分子肝素一周左右，然后過(guò)渡到口服華法令。術(shù)后抗凝安置了下腔靜脈濾網(wǎng)的患者，雖然仍有靜脈血栓復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)性，但至少部分阻止了肺栓塞的發(fā)生，因此這些患者不必在術(shù)后早期開始橋連抗凝。臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題華法林的初始劑量是多少

兩種觀點(diǎn)：a：大劑量10~20mgb：小劑量3mg

主要是。。。?？鼓熜Ш统鲅L(fēng)險(xiǎn)。我們目前臨床采用小劑量。口服華法林的療程是多長(zhǎng)時(shí)間1、有明確病因的DVT：3個(gè)月。2、特發(fā)性DVT：6~12個(gè)月。3、少數(shù)病人（置放下腔靜脈濾器者、反復(fù)發(fā)作DVT者）：終生服用。DVT的預(yù)防性抗凝原則有出血傾向、靜脈血栓病人，采用機(jī)械性預(yù)防（彈力襪）。不需用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓。低分子肝素在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮腎功能受損程度，必要時(shí)UFH（未分組肝素）替代。神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。預(yù)防性抗凝治療劑量是多少1、普通預(yù)防劑量：低分子肝素（LMWH)