中國成人血脂防治指南課件

心血管疾病指南系列專題---

中國成人血脂異常防治指南珠海市人民醫(yī)院心內(nèi)科主要內(nèi)容血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風險評估血脂異常治療主要內(nèi)容血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風險評估血脂異常治療血脂和脂蛋白循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白（apo）結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯和其他類脂等的總稱血脂和脂蛋白乳糜微粒極低密度脂蛋白中間密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白脂蛋白(a)血脂檢測及臨床意義基本臨床檢測項目總膽固醇（TC）:是指血液申各脂蛋白所含膽固醇之總和。甘油三酯（TG）：是血漿中各脂蛋白所含甘油三酯的總和。低密度脂蛋白（LDL-C）:是致動脈粥樣硬化的基本因素。

高密度脂蛋白（HDL-C）:將泡沫細胞中的膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟進行分解，同時還可能具有抗炎、抗氧化和保護血管內(nèi)皮細胞作用。每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，則冠心病危險性降低2％～3％。若HDL-C＞l.55mmol/L(60mg/dl)被認為是冠心病的保護性因素。HDL-C影響因素降低嚴重營養(yǎng)不良肥胖吸煙高甘油三脂血癥糖尿病肝炎肝硬化升高少至中量飲酒體力活動主要內(nèi)容血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風險評估血脂異常治療血脂異常分類血脂異常通常是指血漿中總膽固醇和或甘油三酯升高，俗稱高脂血癥實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常分類較繁雜，歸納起來有三種原發(fā)或繼發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥糖尿病腎病綜合征甲狀腺功能減退癥腎功能衰竭肝臟疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖原累積癥骨髓瘤脂肪萎縮癥急性卟啉病多囊卵巢綜合癥藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑原發(fā)性高脂血癥先天基因缺陷病因不明性別年齡飲食習慣高脂血癥基因分型法疾病名稱血清TC濃度血清TG濃度家族性高膽固醇血癥中至重度升高正常或輕度升高家族性apoB缺陷癥中至中度升高正?；蜉p度升高家族性混合型高脂血癥中度升高中度升高家族性異常β脂蛋白血癥中至重度升高中至重度升高多基因家族性高膽固醇血癥輕至中度升高正常或輕度升高家族性脂蛋白（a）血癥正?；蛏哒；蛏呒易逍愿吒视腿Y正常中至重度升高主要內(nèi)容血脂和脂蛋白血脂檢測及臨床意義血脂異常分類血脂異常檢出和心血管病整體風險評估血脂異常治療血脂異常重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者有皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年均進行血脂檢查我國人群血脂合適水平分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍邊緣升高升高降低＜

5.18mmol/L200mg/dl5.18~6.19mmol/L200-239mg/dl≥6.22mmol/L240mg/dl＜

3.37mmol/L130mg/dl3.37~4.12mmol/L130~159mg/dl≥4.14mmol/L160mg/dl≥

1.04mmol/L40mg/dl≥1.55mmol/L60mg/dl＜1.04mmol/L＜1.70mmol/L150mg/dl1.70~2.25mmol/L150~199mg/dl≥2.26mmol/L200mg/dl心血管病綜合風險評估一是指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和二是指多種動脈粥樣硬化性疾病(本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中)的發(fā)病危險總和高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素綜合風險評估危險因素致動脈粥樣硬化飲食缺乏體力勞動年齡（男≥45歲，女≥55歲）早發(fā)缺血性心血管疾病家族史肥胖低高密度脂蛋白血癥吸煙高血壓冠心病和冠心病等危癥冠心病急性冠脈綜合癥穩(wěn)定型心絞痛陳舊心肌梗死有客觀證據(jù)的心肌缺血PCI和CABG術后患者冠心病等危癥非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者同等有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化（缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈病）糖尿病有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于己確立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險＞20％心血管病綜合風險分層危險分層TC5.18~6.19mmol/L或LDL-C3.37～4.12mmol/LTC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L無高血壓且其他危險因素<3高血壓或其他危險因素≥3高血壓且其他危險因素≥1冠心病及其等危癥低危中危高危低危低危中危高危高危極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征極高危：缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脈綜合征代謝綜合征具備以下三項或者更多即可診斷腹部肥胖：腰圍男性＞90cm，女性＞85cm血TG≥1.70mmol/L血HDL-C＜1.04mmol/L血壓≥130/85mmHg空腹血糖≥6.1或糖負荷后2h≥7.8或糖尿病史循證學依據(jù)

略治療原則飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施根據(jù)血脂異常類型、血脂水平和心血管疾病綜合風險評估，選擇合適藥物和劑量定期監(jiān)測調(diào)脂療效和藥物不良反應血脂異常患者開始治療標準值及治療目標值

mmol/L（mg/dl）危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危LDL-C≥4.14(160)LDL-C≥4.92(190)LDL-C＜4.14(160)TC≥6.22(240)TC≥6.99(270)TC＜6.22(240)中危LDL-C≥3.37(130)LDL-C≥4.14(160)LDL-C＜3.37(130)TC≥5.18(200)TC≥6.22(240)TC＜5.18(200)高危LDL-C≥2.59(100)LDL-C≥2,59(100)LDL-C＜2.59(100)TC≥4.14(160)TC≥4.14(160)TC＜4.14(160)極高危LDL-C≥2.07(80)LDL-C≥2.07(80)LDL-C＜2.07(80)TC≥3.11(120)TC≥4.14(160)TC＜3.11(120)血脂異常干預策施治療性生活方式改變（TLC）

藥物治療

達標治療性生活方式改變減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)。減輕體重增加有規(guī)律的體力活動采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他（普羅布考、ω-3脂肪酸）他汀類競爭性抑制細胞內(nèi)膽固醇合成早期過程中限速酶的活性，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解代謝抑制VLDL的合成顯著降低TC、LDL-C和apoB，降低TG水平和輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用他汀對肝臟影響起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達2%-3%。ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年他汀對肝臟影響非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血癥,也常為心血管危險人群他汀治療不會增加肝損害小規(guī)模研究顯示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟組織學變化關于肝臟功能和他汀安全性的推薦需監(jiān)測肝炎的臨床癥狀：黃疸、不適、疲乏、無力等如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證據(jù)（伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長），立即停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高1-3倍ULN之間，不必停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍ULN(>120U/L)，隨訪病人并進行復查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀他汀對肌肉影響肌痛肌炎橫紋肌溶解肌肉疼痛或無力，不伴ck升高有肌肉癥狀并伴CK升高有肌肉癥狀并伴ck顯著升高超過正常上限10倍和肌酐升高，伴褐色尿和紅蛋白尿他汀關于肌病的安全性推薦用藥期間發(fā)現(xiàn)肌肉不適或排褐色尿時及時報告，進一步檢查CK高度懷疑肌炎，立即停藥報告可能的肌肉癥狀，應檢測CK并與治療前水平進行對比，同時檢測甲狀腺功能若患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，伴或不伴CK升高，應排除常見的原因如運動和體力勞動。對于有上述癥狀而又聯(lián)合用藥的患者，建議其適度活動一旦患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK高于lO×ULN，立即停藥有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK不升高或中度升高(3～1O×ULN)，應進行隨訪、每周檢測CK水平直至排除藥物作用有肌肉不適和(或)無力，且連續(xù)檢CK有進行性升高，慎重減少他汀類藥物劑量或暫時停藥。然后決定是否或何時再開始他汀類藥物治療。他汀安全使用注意高齡（尤其大于80歲）患者（女性多見）體型瘦小、虛弱多系統(tǒng)疾?。阅I功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性腎功能不全）圍手術期劑量過大合用多種藥物與下列藥物合用：如貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮(抗抑郁藥)、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨立易患因素)起用前后復查肌酶和肝酶，嚴格觀察肌肉癥狀貝特類機制：激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶、apoAI和apoAⅡ基因的表達，以及抑制apoCⅢ基因的表達，增強LPL的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平

適應癥：高甘油三酯血癥、以TG升高為主的混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥注意事項：消化不良、膽石癥肝臟血清酶升高和肌病絕對禁忌：嚴重腎病和嚴重肝病煙酸類煙酸屬B族維生素，機制不詳，升高HDL-C最有效藥物適應癥：高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥、以TG升高為主的混合型高脂血癥使用注意：不良反應有顏面潮紅、高血糖、高尿酸(或痛風)、上消化道不適絕對禁忌:慢性肝病和嚴重痛風膽酸螯合劑主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝細胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-C水平降低。胃腸不適、便秘絕對禁忌證為異常β脂蛋白血癥和TG＞4.52mmog/L(400mg/dl)相對禁忌證為TG＞2.26mmog/L(2OOmg/dl)

膽固醇吸收抑制劑抑制膽固醇和植物固醇的吸收，促進肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝頭痛和惡心，CK和ALT、AST和CK升高超過3×ULN以上的情況僅見于極少數(shù)患者調(diào)脂藥物聯(lián)合使用他汀與依折麥布他汀與貝特他汀與煙酸他汀與膽酸螯合劑他汀與-3脂肪酸急性冠脈綜合癥住院后立即或２４小時內(nèi)進行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基線上降低40%。糖尿病LDL-C作為首要治療目標：治療目標為LDL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強度應達到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標：TG150~199mg/dl時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl時可應用貝特類或煙酸類糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標：治療的首要目標是LDL-C。LDL-C達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾正低HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運動，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達標時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標：治療的首要目標是LDL-C。LDL-C達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾正低HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運動，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達標時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。中度以上的高甘油三酯血癥TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成為治療的次級目標。為了達到非HDL-C的目標值(LDL-C的目標值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時，首要目