成分輸血及其臨床應(yīng)用課件

成分輸血及其臨床應(yīng)用一、成分輸血的歷史二、血液成分制備概述1.血液成分分離原理2.血液成分制備原則三.血液成分的保存1.紅細(xì)胞保存添加劑2.保存溫度3.濃縮血小板的保存4.技術(shù)概要四.常用血液成分血漿成分:普通新鮮血漿,新鮮冰凍血漿,普通冰凍血漿,冷沉淀;血細(xì)胞成分:濃縮紅細(xì)胞,少白細(xì)胞紅細(xì)胞,洗滌紅細(xì)胞,冰凍紅細(xì)胞,濃縮血小板,濃縮白細(xì)胞.血液制品:白蛋白,免疫球蛋白,特異性免疫球蛋白,凝血因子,AT-Ⅲ,纖維蛋白原,纖維結(jié)合蛋白,α2巨球蛋白等。六.成分輸血的優(yōu)越性1.減少輸血反應(yīng)溶血反應(yīng)HLA同種免疫發(fā)熱反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)血小板無(wú)效輸注輸血相關(guān)急性肺損傷TA-GVHD國(guó)外綜合報(bào)告:輸血反應(yīng)發(fā)生率達(dá)2~10%,上海2043次輸血調(diào)查,非溶血性輸血反應(yīng)率達(dá)15.8%;加拿大3所醫(yī)院綜合報(bào)告輸血反應(yīng)率:3.8%(191/5030)血液成分輸注反應(yīng)率:白細(xì)胞6.49%濃縮紅細(xì)胞1.06%全血1.88%洗滌紅細(xì)胞0.47%血小板0.40%血漿0.44%如一個(gè)體重70公斤的血小板減少患者，血小板數(shù)10×109/L有嚴(yán)重出血，要想將血小板數(shù)提高到50×109/L,需要輸血小板數(shù)為100×109/L供血者的全血3000ml以上（采血過(guò)程中和塑料容器的損耗及脾臟貯留30%),而患者不能耐受如此大量的血液輸入，如用7個(gè)單位濃縮血小板液,僅350ml,或用單采血小板懸液200ml（血小板數(shù)300～700×109輸注,就可以達(dá)到滿(mǎn)意的止血效果。如一個(gè)血友病病人有自發(fā)性出血時(shí)，Ⅷ因子和Ⅸ因子的濃度為正常人的5%以下，要想達(dá)到止血目的，或手術(shù)，必需把凝血因子的濃度提高到正常人的50%以上,需輸新鮮血漿4000ml左右,而患者無(wú)法耐受如此大量的血漿輸入,如輸冷沉淀300ml即可達(dá)到可樣的治療效果。如用Ⅷ因子和Ⅸ因子制輸注的量可以更少。我國(guó)輸血后肝炎的發(fā)病率較高，據(jù)11省市調(diào)查結(jié)果輸血后肝炎中丙型肝炎占90.9%。據(jù)美國(guó)公共衛(wèi)生署報(bào)告25%輸血后丙型肝炎患者,其供血者用ELISA檢驗(yàn)抗-HCV陰性。如何完全防止輸血后丙型肝炎的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外沒(méi)有真正解決。按衛(wèi)生部規(guī)定對(duì)供血者采血檢查抗-HCV，采血后再次進(jìn)行復(fù)檢，但為什么仍有輸血后肝炎發(fā)生呢？這主要是因?yàn)棰傥覈?guó)是丙肝高發(fā)區(qū)，獻(xiàn)血員的健康素質(zhì)較差。健康人群抗-HCV陽(yáng)性率為1.7%,全血獻(xiàn)血者抗-HCV陽(yáng)率平均4.7%。有的地區(qū)職業(yè)供血者抗-HCV陽(yáng)性高達(dá)60%左右；②HCV感染后處于抗-HCV出現(xiàn)前的潛伏期（窗口期）的HCV攜帶者，不能檢出抗體；由此可見(jiàn),用抗-HCV法篩選獻(xiàn)血員,僅能排除85%具有傳播HCV的獻(xiàn)血員。如果輸注白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子就可以防止上述疾病的傳染。輸注洗滌紅細(xì)胞，減少巨細(xì)胞病毒、梅毒、乙型肝炎的傳染等。4.合理使用血液資源成分輸血可一血多用，將一分血液經(jīng)過(guò)分離純化制成紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿、冷沉淀、白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等供不同用途。如不考慮患者需要,輸注全血，患者所需的成分又相對(duì)不足，不需要的成分將造成浪費(fèi)。隨著人民生活水平的不斷提高，再加上乙肝、丙肝、艾滋病病毒攜帶者增加而被淘汰，獻(xiàn)血員大量減少，目前，我國(guó)的血液資源已非常緊張，所以有必要節(jié)約，保護(hù)血液資源。5.減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)積極開(kāi)展成分輸血，不但減少輸血反應(yīng)，提高輸血治療效果，節(jié)省血液資源，還可以大大減輕社會(huì)、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對(duì)供血者健康有利。七、成分血液及臨床應(yīng)用1.全血全血指血液的全部成分，包括血細(xì)胞、血漿中各種成分。將血液采入含有抗凝劑或保存液袋中,不作任何加工,即為全血。全血中所含白細(xì)胞、血小板和凝血因子量相對(duì)較少，想通過(guò)輸全血提高受者白細(xì)胞或血小板、或凝血因子作用甚小，全血輸注主要是提供具載氧能力的紅細(xì)胞和維持滲透壓的白蛋白。一般臨床工作中，約有80%的輸血可不用全血輸注，而單用紅細(xì)胞來(lái)代替即可。全血適應(yīng)于：①失血1000ml以上或創(chuàng)傷性休克患者。②手術(shù)患者，Hb＜80g/L失血1000ml以者。③膿毒血癥。④體外循環(huán)及血液透析。⑤換血治療。（1）濃縮紅細(xì)胞：全血經(jīng)自然沉降或離心沉淀后,移去部分血漿,而沒(méi)有去除白紅胞和血小板（白膜層）的紅細(xì)胞。其經(jīng)細(xì)胞壓積可為70-90%,但以70±5%壓積的紅細(xì)胞輸注最為方便,輸注時(shí)不加生理鹽水稀釋。適應(yīng)于①慢性出血者；②手術(shù)前、后和術(shù)中出血者；③某些血液系統(tǒng)疾病。如再生障礙性貧血、白血病及嚴(yán)重缺鐵性貧血等；④貧血伴有心衰、酸中毒；⑤一氧化碳和酚等化學(xué)物質(zhì)中毒；⑥腎病及尿毒癥。離心法和過(guò)濾法（尼龍纖維、棉花纖維、微聚物等過(guò)濾器）。從發(fā)展看，過(guò)濾法是最簡(jiǎn)單、方便，而效果又好的方法，可去除95%以上的紅細(xì)胞。一般認(rèn)為去除90%以上的白細(xì)胞即可避免因白細(xì)胞凝集素所致的發(fā)熱反應(yīng)。適應(yīng)于各種貧血，更適應(yīng)于輸血后屢有發(fā)熱反應(yīng)或已栓出有白細(xì)胞和血小板抗體的患者。（3）洗滌紅細(xì)胞將濃集的紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌數(shù)次。此法可除去絕大部分血漿、血小板和白細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞可去除70%以上的白細(xì)胞和留紅細(xì)胞80%以上，也可除去大部分HBsAg，因此可顯著減少輸血后肝炎的發(fā)病率。主要適應(yīng)于：①血中有白細(xì)胞抗體、血小板抗體、血漿同種異型抗體，或?qū)M織相容性抗原不合的敏感者；②各種自身免疫性疾病所致的貧血；③陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿；④腎病或尿毒癥性貧血；⑤器官移植等。3.白細(xì)胞懸液白細(xì)胞分離和收集，目前多采用血細(xì)胞分離機(jī)單采白細(xì)胞，過(guò)濾法單采白細(xì)胞及塑料袋采血取白膜層三種方法：①血細(xì)胞分離機(jī)單采法是一種比較好的方法，一次可獲得1.5-3.0×1010粒細(xì)胞。②過(guò)濾法單采白細(xì)胞，是利用尼龍纖維在鈣離子存在下可以粘附白細(xì)胞這一原理，使肝素抗凝血通過(guò)尼纖維過(guò)濾柱，將白細(xì)胞粘附在尼龍纖維上，然后用ACD-血漿把白細(xì)胞洗脫下來(lái)。一次使用6-8個(gè)濾器，約可得4×1010粒胞。③用取白膜層法取白細(xì)胞，可以分得全血中60%的粒細(xì)胞。為了提高白細(xì)胞采集數(shù)，可以在單采前10-16小時(shí)，口服地塞米松7.5-10.5mg，或強(qiáng)的松50-70mg?？纱龠M(jìn)骨髓和邊緣池的細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，使外周血粒細(xì)胞增加27-50%。在使用血細(xì)胞分離機(jī)單采白細(xì)胞時(shí)，在采血同時(shí)還可加入6%高分子右旋糖酐或乙基淀粉，可使紅細(xì)胞形成緡錢(qián)狀，加速沉降，以提高粒細(xì)胞的采集量。用上述方法采集的白細(xì)胞懸液中，均有大量具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，可引起移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）。因此在輸注前，用物理學(xué)（15-50GY的γ-射線(xiàn)照射等）或免疫學(xué)等方法清除淋巴細(xì)胞，預(yù)防GVHD發(fā)生。白細(xì)胞懸液主要適應(yīng)于各種原因經(jīng)起的急性粒細(xì)胞缺乏，并發(fā)嚴(yán)重感染。在合理利用抗生素的基礎(chǔ)上，輸注白細(xì)胞懸液，可顯著提高抗感染的療效。4.血小板懸液血小板制品常用的有富含血小板血漿、濃縮血小板和血細(xì)胞分離機(jī)單采血小板三種。①富含血小板血漿：用二聯(lián)袋采集全血，在22±2℃條件下，離心5分鐘，分離上層血漿，可獲得全血中70%以上的血小板。②濃縮血小板：用三聯(lián)血袋采全血，先按上述方法制備富含血小板血漿，然后再次離心，使血小板下沉，分去上層少血小板血漿，留下30-70ml血漿（因保存時(shí)間長(zhǎng)短而定）即為濃縮血小板。濃縮血小板，由于經(jīng)過(guò)二次離心，使血小板聚集成團(tuán)，所以必須先放在22±2℃環(huán)境下靜置1-2小時(shí)，使其自然解聚后，輕輕搖去血袋，成均勻一致混懸液后方可使用。③單采血小板懸液：用血細(xì)胞分離機(jī)從一名從血者中采集血小板。用美國(guó)COBEspectra血細(xì)胞分離機(jī)一次可采集5×1011血小板，最高可采集10×1011小板。白細(xì)胞混雜僅有5×106。一般一次輸5.6-7.1×1011個(gè)血小板,使受血者血小板在3-4天內(nèi)維持在較高水平,7天后降至輸前水平,最長(zhǎng)止血效果可達(dá)5天.本制品主要用于:①血小板＜20×109/L或血小板功能缺陷,而需要手術(shù)或有嚴(yán)重出血傾向者;②用于體外循環(huán)或一次大量庫(kù)存血輸注后伴有嚴(yán)重出血者。輸血小板后可產(chǎn)生血小板抗體，所以血小板輸注僅適應(yīng)于緊急情況，不宜長(zhǎng)期限或反復(fù)輸注。5．血漿或血漿成分⑴新鮮血漿和新鮮冰凍血漿在采血后6小時(shí)內(nèi)分離的血漿或?qū)⒎蛛x的血漿迅速在-20℃以下凍結(jié)保存。它含有正常的全部血漿蛋白和各種凝血因子。本品主要可以補(bǔ)充各種凝血因子、血漿蛋白、循環(huán)血容量。⑵貯存血漿某些凝血因子的抗體等，隨著血漿貯存時(shí)間延長(zhǎng)，而其生物活性逐漸消失。貯存血漿可利用的主要成分是白蛋白部分。常用于總血容量減少（如燒傷等）及低蛋白血癥。⑶冷沉淀冷沉淀是新鮮冰凍血漿在1-5℃條件下不溶解的白色沉淀物。將冰凍血漿放入4℃離心15分鐘，取不溶解的白色沉淀物即為冷沉淀。冷沉淀中主要含有Ⅷ因子、Ⅻ因子、纖維蛋白原和vWD。冷沉中因子Ⅷ為30%，纖維蛋白原為23%，vWF為40-75%，其他凝血因子回收率很少。冷沉淀主要用于甲型血友病血管性血友?。╲WD）、先天性或繼發(fā)性纖維蛋白原缺乏和因子Ⅻ缺乏患者。有時(shí)適用于手術(shù)后出血，DIC等患者。此外因冷沉淀中富含有纖維結(jié)合蛋白，這是機(jī)體的一種很重要的調(diào)理蛋白。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、肝功衰竭時(shí)，血漿纖維結(jié)合蛋白水平明顯下降，致使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受抑制，從而導(dǎo)致吞噬功能降低，用冷沉淀輸注可補(bǔ)充之。⑷白蛋白白蛋白是從血漿中分離提取的，它是臨床上常用的血容量擴(kuò)張劑之一，它的最大優(yōu)點(diǎn)是貯存穩(wěn)定，并可濃縮到25%的濃度。主要適應(yīng)于①低蛋白血癥；②擴(kuò)充血容量，維持膠體滲透壓；③治療新生兒溶血病。白蛋白與膽紅素結(jié)合，有一定預(yù)防腦損傷的效果。⑸免疫球蛋白主要有正常免疫球蛋白和特異性免疫球蛋白（抗乙型肝炎、抗RhO〈D〉,抗呼吸道病毒等免疫球蛋白）。主要用于先天性或繼發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，某些細(xì)菌或病毒感染及某些自身免疫性疾病。⑹凝血因子濃縮劑目前常用的有Ⅷ因子濃縮劑、Ⅸ因子濃縮劑、凝血酶原復(fù)合物濃縮劑（主要含有因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和少量蛋白）和豬的Ⅷ因子濃縮劑等。主要用于凝血功能障礙。八．怎樣才能普及成分輸血1.各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)重視，積極支持開(kāi)展成分輸血：①衛(wèi)生部明文規(guī)定三級(jí)醫(yī)院成分血使用率要過(guò)到70%以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到50%以上，三級(jí)特等醫(yī)院要達(dá)到85%以上，而且要納入等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，實(shí)行一票否決。②二級(jí)醫(yī)院以上醫(yī)院應(yīng)成立由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)的臨床輸血委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理，保證臨床合理、安全用血。③成分輸血的比例作為衡量一個(gè)醫(yī)院的輸血技術(shù)是否先進(jìn)的重要標(biāo)志，衡量臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)技術(shù)水平的一個(gè)標(biāo)志，并納入業(yè)務(wù)考核中。④各醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)輸血專(zhuān)業(yè)教育課程，提高輸