基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹課件(54張)

基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險管理局基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算湖州市醫(yī)療保險管理局醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險付費(fèi)方式醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療保險費(fèi)用控制醫(yī)療保險待遇一、醫(yī)療保險待遇類別（一）我市醫(yī)療保險待遇類別（二）醫(yī)療保險基金類別（三）醫(yī)療保險就診類別

(四)基本醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念一、醫(yī)療保險待遇類別（一）我市醫(yī)療保險待遇類別（一）醫(yī)療保險待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：

在職：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）退休：（不享受門診統(tǒng)籌、享受門診統(tǒng)籌）2、軍轉(zhuǎn)企人員（Q):在職、退休3、傷殘軍人(CJ)：在職、退休4、公務(wù)員(G)：在職、退休5、離休人員(L):6、離休遺屬（LY）、離休配偶(LP)

企業(yè)類人員軍轉(zhuǎn)企人員享受基本醫(yī)療保險待遇；傷殘軍人及公務(wù)員在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上分別享受不同的醫(yī)療補(bǔ)助待遇。離休人員、離休遺屬和離休配偶不享受基本醫(yī)療保險待遇，屬于特殊人群待遇。（一）醫(yī)療保險待遇類別1、企業(yè)人員（Q）：（二）醫(yī)療保險基金類別1、個人賬戶基金2、統(tǒng)籌基金3、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金4、傷殘補(bǔ)助基金5、離休基金

個人帳戶基金和統(tǒng)籌基金統(tǒng)稱為基本醫(yī)療保險基金；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金和傷殘補(bǔ)助基金統(tǒng)稱為補(bǔ)充醫(yī)療保險基金；離休基金也稱為專項基金。（二）醫(yī)療保險基金類別1、個人賬戶基金統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。個人賬戶：主要用于支付參保人員住院、門診符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用中由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，個人帳戶余額可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用；參保人員出國（境）定居的可以一次性退還本人；參保人員死亡后，可以依法繼承。傷殘補(bǔ)助基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金：用于支付醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。離休基金：用于支付離休人員及離休遺屬、離休配偶的醫(yī)療費(fèi)。各類基金的使用范圍統(tǒng)籌基金：主要用于支付參保人員門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基個人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：

在職職工：省月平均工資（2554元）的1%（2011年為25.54元）；城鎮(zhèn)個體勞動者由個人繳納的個人帳戶資金劃入，具體數(shù)字每年公布（2011年為18.7元/月）；退休人員：每人每月35元公務(wù)員：

45周歲以下：省月平均工資的4%（102.16元/月）

45周歲及以上、退休人員：省月平均工資的5%

（127.7元/月）離休、離休遺屬、離休配偶：無個人帳戶個人帳戶額度（按月劃入）企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企及傷殘軍人：（三）基本醫(yī)療保險就診類別1、普通門診（急診）：

A、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診

B、市內(nèi)定點(diǎn)藥店配藥

C、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院門診2、住院：

A、市內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)院住院

B、轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院3、特殊病種門診：市內(nèi)、轉(zhuǎn)市外（三）基本醫(yī)療保險就診類別1、普通門診（急診）：（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念自費(fèi)自理費(fèi)用：是指①參保人員使用了兩個《目錄》以外的項目產(chǎn)生的費(fèi)用②雖然屬于目錄內(nèi)的但要由個人先負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用③屬于目錄內(nèi)的項目但超過規(guī)定價格、用量的費(fèi)用。

醫(yī)保費(fèi)用(醫(yī)保結(jié)算金額)：是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的總費(fèi)用減去自費(fèi)自理費(fèi)用后的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的費(fèi)用。個人自付：是指參保人員門診（購藥）、住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用(醫(yī)保結(jié)算金額)按政策規(guī)定報銷后由個人現(xiàn)金支付的費(fèi)用。（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念自費(fèi)自理費(fèi)用：是指①參現(xiàn)金支付:是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個人自付的現(xiàn)金合計金額。醫(yī)保年度:政策規(guī)定每年的7月1日到第二年的6月30日為一個醫(yī)保年度.住院病人達(dá)365天以上要做一次在院結(jié)算。住院起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：是指參保人員住院時發(fā)生的符合職工醫(yī)療保險政策規(guī)定達(dá)到統(tǒng)籌基金開始支付的額度。

（四）醫(yī)療保險待遇支付中的幾個重要概念現(xiàn)金支付:是指自費(fèi)自理費(fèi)用與個人自付的現(xiàn)金合計金額。（四）醫(yī)二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例

(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例二、醫(yī)療保待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個人賬戶及現(xiàn)金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%40%

醫(yī)保年度內(nèi)企業(yè)人員在職960元，退休1080元；軍轉(zhuǎn)企不封頂二級、三級醫(yī)院及藥店50%50%門診——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)統(tǒng)籌基金個人賬最高支付限額案例1

企業(yè)在職人員A在二級醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0元,門診統(tǒng)籌累計800元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金960-800=160元(小于395*50%=197.5)個人現(xiàn)金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元結(jié)算后：個人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計960元(已封頂）。案例1企業(yè)在職人員A在二級醫(yī)院門診看病（或藥店案例2

軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額40元,門診統(tǒng)籌累計900。

結(jié)算結(jié)果為:

醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基：395*50%=197.5元個人帳戶：40元個人現(xiàn)金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元結(jié)算后：個人賬戶余額：0元門診統(tǒng)籌累計：1097.5元(不封頂)案例2軍轉(zhuǎn)企退休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍觊T診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個人賬戶及傷殘補(bǔ)助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%40%

醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元；二級、三級醫(yī)院及藥店50%50%注：1.個人帳戶用完后，及門診統(tǒng)籌基金封頂后，全部由傷殘補(bǔ)

助基金支付，個人不自付。

2.個人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用。門診——傷殘軍人(CJ)統(tǒng)籌基金個人賬最高支付限額一級及以下案例3

退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費(fèi)用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額200元，門診統(tǒng)籌累計970。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金:(1080-970)=110元(<395*50%=197.5)

傷殘基金：395*50%-110=87.5元個人帳戶：395*50%=197.5元個人現(xiàn)金支付：100+100*5%=105元結(jié)算后：個人賬戶余額：2.5元門診統(tǒng)籌累計退休封頂額1080元（已封頂）。案例3退休傷殘軍人A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傞T診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金最高支付限額（統(tǒng)籌基金）一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%個帳用完后及統(tǒng)籌基金封頂后，在職85%，退休90%

醫(yī)保年度內(nèi)在職960元，退休1080元二級、三級醫(yī)院及藥店50%門診——公務(wù)員(Ｇ)統(tǒng)籌基金公務(wù)員醫(yī)療最高支付限額一級及以6案例4

在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額50元，門診統(tǒng)籌累計900元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：960-900=60元（<395*50%=197.5）個人帳戶：50元

公務(wù)員補(bǔ)助：（395-50-60）*85%=242.25元個人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元結(jié)算后：個人賬戶余額0元。門診統(tǒng)籌累計960元（已封頂）

案例4在職公務(wù)員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M(fèi)用案例5

退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元；購藥之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶余額0元，門診統(tǒng)籌累計1000元。結(jié)算結(jié)果為：醫(yī)保費(fèi)用：500-100*5%-100=395元門診統(tǒng)籌基金：1080-1000=80元（<395*50%=197.5）

公務(wù)員補(bǔ)助：（395-80）*90%=283.5元個人現(xiàn)金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元結(jié)算后：個人賬戶余額0元門診統(tǒng)籌累計1080元（已封頂）案例5退休公務(wù)員A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員（L）離休遺屬（LY）離休配偶（LP）離休基金100%75%70%門診、住院——離休人員、離休遺屬、離休配偶離休人員離休遺屬離案例6

離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M(fèi)用500元，其中甲類藥品350元，乙類藥品100元，離休自理藥品50元。結(jié)算結(jié)果為:

離休基金支付＝450元個人現(xiàn)金支付＝50元案例6離休人員A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┌咐?

離休遺孀A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥）總費(fèi)用500元，其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元。

結(jié)算結(jié)果為:離休基金支付:(300+100)*75%=300元

現(xiàn)金支付:100+（300+100）*25%=200元案例7離休遺孀A在醫(yī)院門診看病（或藥店購藥案例8

離休配偶A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩徦帲┛傎M(fèi)用500元,其中甲類藥品300元，乙類藥品100元，丙類藥品100元.

結(jié)算結(jié)果為:

離休基金支付:(300+100)*70%=280元

現(xiàn)金支付:100+(300+100)*30%=220元案例8離休配偶A在醫(yī)院門診看?。ɑ蛩幍曩彾?、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例

(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183901元及以上在職三級醫(yī)院800元80%85%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元85%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——企業(yè)、軍轉(zhuǎn)企參保人員(Q)注：1.個人負(fù)擔(dān)部分可用個人帳戶支付；起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例9

在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）年度內(nèi)第一次住院,產(chǎn)生費(fèi)用10,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500元、自費(fèi)500元。之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計0。案例9在職企業(yè)普通或軍企人員A在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例9統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元個人賬戶：200元個人現(xiàn)金支付：

(800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元結(jié)算后：個人帳戶余額：0元案例9統(tǒng)籌基金：案例10

退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）年度內(nèi)第一次住院產(chǎn)生費(fèi)用120,000元，其中醫(yī)保費(fèi)用110,000,自費(fèi)10,000元之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶200元，住院統(tǒng)籌累計數(shù)0，起付線以上自負(fù)累計0。案例10退休企業(yè)普通或軍企人員A在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)案例10結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金：起付線以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元

三倍以上：(110000-91950)*90%=16245元個人賬戶：200（結(jié)算后余：0元）個人現(xiàn)金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000-91950)*10%=25907.5元案例10起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91951至183900元183911元及以上在職三級醫(yī)院800元80%+個人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%85%+個人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%90%+個人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元85%+個人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%90%+個人帳戶+傷殘補(bǔ)助=100%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——傷殘軍人(CJ)注：1.個人帳戶不足時由傷殘補(bǔ)助支付，個人現(xiàn)金只需支付自理自費(fèi)費(fèi)用；起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元91案例11

在職傷殘軍人A本年度第二次在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用10000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500，自費(fèi)500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計數(shù)2000元。案例11在職傷殘軍人A本年度第二次在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例11結(jié)算結(jié)果為：第二次住院無起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*80%=7600元個人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補(bǔ)助：9500*20%-100=1800元個人現(xiàn)金：500元案例11結(jié)算結(jié)果為：案例12

退休傷殘軍人A本年度第二次在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（起付標(biāo)準(zhǔn)600元）普通住院產(chǎn)生費(fèi)用10000元，其中醫(yī)保費(fèi)用9500，自費(fèi)500；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶100元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計數(shù)1000元。案例12退休傷殘軍人A本年度第二次在二級定點(diǎn)醫(yī)療案例12結(jié)算結(jié)果為：第二次無起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金：起付線以上至三：9500*85%=8075元個人賬戶：100元（結(jié)算后余：0）

傷殘補(bǔ)助：9500*15%-100=1325元個人現(xiàn)金：500元案例12結(jié)算結(jié)果為：起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分91951至183900元183911元及以上在職三級醫(yī)院800元統(tǒng)籌80%+公務(wù)員補(bǔ)助10%=90%統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補(bǔ)助5%=90%90%二級醫(yī)院600元一級及以下300元退休三級醫(yī)院800元統(tǒng)籌85%+公務(wù)員補(bǔ)助10%=95%統(tǒng)籌90%+公務(wù)員補(bǔ)助5%=95%二級醫(yī)院600元一級及以下300元住院——公務(wù)員(G)注：1.起付線以下，在職和退休人員，分別由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助90%、95%；

2.個人負(fù)擔(dān)部分可用個人帳戶支付；

3.醫(yī)保年度內(nèi)，個人現(xiàn)金支付（不含自理自費(fèi)），在職不超過省平工資20%（6130），退休不超過10%（3065），超過部分由公務(wù)員補(bǔ)助支付。起付線起付線至3倍3倍至6倍6倍以上起付線至91950元部分案例13

在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用5000元，其中醫(yī)保費(fèi)用4500元，自費(fèi)500元；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶1000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。案例13在職公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)案例13結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:

起付線以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元

個人賬戶：

起付線以下:800*10%=80元起付線以上至三倍:(4500-800)*10%=370元

（結(jié)算后余:1000-80-370=550元）公務(wù)員補(bǔ)助：

起付線以下800*90%=720元

起付線以上至三倍：(4500-800)*10%=370元

個人現(xiàn)金：500元案例13結(jié)算結(jié)果為：案例14

退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用50000元，其中醫(yī)保費(fèi)用45000，自費(fèi)5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶1000元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計數(shù)0。省平工資為：30650元，3倍為91950,6倍為183900元。案例14退休公務(wù)員A在本年度第一次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)案例14結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:

起付線以上至三倍:(45000-800)*85%=37570元

個人賬戶：

起付線以下:800*5%=40元

起付線以上至三倍:1000-40=960元

（<(45000-800)*5%=2210）（結(jié)算后余:0元）公務(wù)員補(bǔ)助：

起付線以下800*95%=760元

起付線以上至三倍：(45000-800)*10%=4420元

個人現(xiàn)金：5000+(45000-800)*5%-960=6250元基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)案例14結(jié)算結(jié)果為：基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT案例15

退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)浙江省中醫(yī)醫(yī)院（起付標(biāo)準(zhǔn)800元）住院產(chǎn)生費(fèi)用25000元，其中醫(yī)保費(fèi)用20000，自費(fèi)5000；住院之前該人員的醫(yī)保信息是：個人帳戶0元，住院醫(yī)保費(fèi)用累計為30000元，住院起付線以上個人自付累計為3000元。退休公務(wù)員個人自負(fù)累計封頂額為3065元。基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)案例15退休公務(wù)員A在本年度第三次在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)案例15結(jié)算結(jié)果為：統(tǒng)籌基金:

起付線以上至三倍：20000*85%=17000元個人賬戶：0

公務(wù)員補(bǔ)助：起付線以上至三倍：20000*10%=2000元

自負(fù)額超過封頂額:

20000*5%-（3065-3000）=935

個人現(xiàn)金：5000+（3065-3000）=5065元基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)案例15結(jié)算結(jié)果為：基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例（二）住院醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例

(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)二、醫(yī)療保險待遇（一）門診醫(yī)療保險待遇政策、算法及案例基本醫(yī)(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例

特殊病種門診的待遇政策:

醫(yī)保年度內(nèi)無起付標(biāo)準(zhǔn),各基金支付比例與相應(yīng)人員類型的住院算法一致。參照前面各住院案例。基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)(三)特殊病種門診待遇政策、算法及案例

特殊病種門診的待遇政三、基本醫(yī)療保險費(fèi)用采取按項目付費(fèi)方式（一）藥品費(fèi)用支付原則（二）醫(yī)療服務(wù)項目支付原則

（三）限定支付原則基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)三、基本醫(yī)療保險費(fèi)用采取按項目付費(fèi)方式（一）藥品費(fèi)用支付原則（一）藥品費(fèi)用支付原則：

1、參保人員使用《藥品目錄》中的甲類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2、參保人員使用《藥品目錄》中的乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算?；踞t(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)（一）藥品費(fèi)用支付原則：

1、參保人員使用《藥品目錄》中的甲（二）醫(yī)療服務(wù)項目支付原則1、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的甲類項目所發(fā)生的費(fèi)用，全部納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》中的乙類項目所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定比例個人自理后，再納入基本醫(yī)療結(jié)算金額按該人員享受類別進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算?；踞t(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)（二）醫(yī)療服務(wù)項目支付原則1、參保人員使用《醫(yī)療服務(wù)項目目錄（三）限定支付原則

①ICU、CCU:14天、15天—60天（自理15%）、61天以上（40%）②療程限制次數(shù)(一日內(nèi)):吸痰護(hù)理3次、動靜脈置管護(hù)理2次、一般專項護(hù)理3次等③限額支付:限單價（胃腸營養(yǎng)輸注管路25元）、單項累計2萬（骨科內(nèi)固定材料）、單項累計3萬（人工晶體人工血管）、單價200以上總額4萬等。④適應(yīng)癥限制：全身電子線照射限皮膚惡性淋巴瘤⑤其他限制（限小兒、生育、工傷）基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)（三）限定支付原則①ICU、CCU:14天、15天—60天四、基本醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算

（一）兩定單位與參保人員的收費(fèi)與結(jié)算（二）兩定單位與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)基本醫(yī)療保險待遇及費(fèi)用結(jié)算介紹(PPT54頁)四、基本醫(yī)療保險費(fèi)用的結(jié)算

（一）兩定單位與參保人員的收費(fèi)與（一）兩定單位與參保人員的結(jié)算、收費(fèi)1、參保人員在定點(diǎn)藥店或醫(yī)院，用本人IC卡刷卡結(jié)算。2、屬于個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由定點(diǎn)藥店或醫(yī)院直接向參保人員收取。3、結(jié)算完成后，由本人在結(jié)算單