運(yùn)動員心電圖

運(yùn)動員心電圖的解析葉健第一頁，共三十頁。解析的目的通過鑒別生理性和潛在的病理性心電圖改變，而對運(yùn)動中發(fā)生心臟性猝死（suddencardiacdeath,SCD)的風(fēng)險進(jìn)行評估。第二頁，共三十頁。運(yùn)動員心電圖異常表現(xiàn)分類常見的訓(xùn)練相關(guān)的心電圖改變竇性心動過緩一度房室阻滯不完全性右束支阻滯早復(fù)極單純QRS波電壓增高，達(dá)到左室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)不常見的非訓(xùn)練相關(guān)心電圖改變ST-T異常病理性Q波左房擴(kuò)大電軸左偏/左前分支阻滯電軸右偏/右前分支阻滯右室肥厚預(yù)激完全性左束支或右束支阻滯QT間期延長或縮短Brugada波第三頁，共三十頁。常見的訓(xùn)練相關(guān)的心電圖改變竇性心動過緩

心動過緩是自主神經(jīng)系統(tǒng)生理性適應(yīng)的結(jié)果，只有嚴(yán)重的竇緩和（或）明顯的竇性心律失常（心率<30，或清醒情況下停搏>3s）才需要與竇房結(jié)疾病鑒別。以下可排除竇房結(jié)功能障礙：①無眩暈，暈厥癥狀；②運(yùn)動、激活交感神經(jīng)及使用藥物時，心率正常，可提高至最大心率；③運(yùn)動停止時，心動過緩恢復(fù)。第四頁，共三十頁。房室阻滯

運(yùn)動員中一度房室阻滯和二度Ⅰ型房室阻滯較常見，發(fā)生率分別為35%和10%。如果通過高通氣或運(yùn)動能夠消除，則肯定其為功能性改變。而二度Ⅱ型房室阻滯和三度房室阻滯時，必須進(jìn)行進(jìn)一步的診斷評價。第五頁，共三十頁。孤立的QRS波電壓增高

運(yùn)動員因大運(yùn)動量的訓(xùn)練使心電圖表現(xiàn)為孤立性的QRS波振幅增加時，不需要進(jìn)一步系統(tǒng)的超聲檢查，除非有相關(guān)癥狀、心血管病及心臟性猝死家族史、或非電壓標(biāo)準(zhǔn)提示肥厚型心肌病。第六頁，共三十頁。不完全性右束支阻滯

正常年輕人發(fā)生率為10%，運(yùn)動員中發(fā)生率為35%-50%，是由于右心室體積增大，心肌質(zhì)量增加而導(dǎo)致傳導(dǎo)時間延長所致。運(yùn)動時可以消失。最主要是需要與Brugada波鑒別（見下圖）。第七頁，共三十頁。第八頁，共三十頁。早復(fù)極

早復(fù)極是一種良性的生理性心電圖表現(xiàn)，健康年輕人的發(fā)生率為1%-2%，運(yùn)動員中發(fā)生率約為50%-80%。但是需要與Brugada綜合征和致心律失常性心肌?。ˋRVC）的心電圖相鑒別。見下圖第九頁，共三十頁。第十頁，共三十頁。第十一頁，共三十頁。不常見的非訓(xùn)練相關(guān)的心電圖改變

心電圖檢查對于無癥狀的運(yùn)動員是否伴有致命性心臟疾病具有重要診斷價值。可檢查出心肌?。ò℉CM、ARVC、DCM）；主動脈瓣狹窄；離子通道疾?。ㄈ鏛QT綜合征、Brugada綜合征、SQT綜合征、Lenegre病）；WPW綜合征。心電圖的表現(xiàn)包括復(fù)極異常、病理性Q波、傳導(dǎo)異常、長QT間期以及Brugada波。第十二頁，共三十頁。診斷左室肥厚的非電壓標(biāo)準(zhǔn)

心電圖對于病理性肥厚同樣有意義。如HCM患者，在電壓標(biāo)準(zhǔn)符合的同時，還常具有其他的心電圖異常。例如左房擴(kuò)大、電軸左偏、ST段和T波異常、病理性Q波等。如下圖

第十三頁，共三十頁。第十四頁，共三十頁。右房擴(kuò)大和右室肥厚

運(yùn)動員很少發(fā)現(xiàn)右房擴(kuò)大和右室肥厚，如不能用訓(xùn)練引起的心臟重構(gòu)來解釋，則需要進(jìn)一步檢查，以排除能夠引起右房擴(kuò)大和右室肥厚的心臟病。第十五頁，共三十頁。ST段壓低和T波倒置

正常運(yùn)動員很少出現(xiàn)ST段壓低和T波倒置。當(dāng)出現(xiàn)T波倒置時，需要排除遺傳性心肌病（家族史評價和基因分析），還需進(jìn)一步檢查，排除ARVC、HCM等心肌病，才能認(rèn)為是生理性改變。并需長期隨訪。第十六頁，共三十頁。第十七頁，共三十頁。室內(nèi)傳導(dǎo)異常

完全性束支阻滯和分支阻滯在運(yùn)動員心電圖中很少出現(xiàn)（<2%），需要進(jìn)一步檢查排除病理性原因，還需要排除基因所致的進(jìn)展性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾?。↙enegre?。５谑隧?，共三十頁。非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙QRS波時限延長但未達(dá)到診斷LBBB或RBBB的標(biāo)準(zhǔn)時，稱非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。由于傳導(dǎo)延遲多發(fā)生在心肌而不是特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，多提示心肌疾病。見下圖第十九頁，共三十頁。第二十頁，共三十頁。心室預(yù)激

運(yùn)動員與普通人發(fā)生率相當(dāng)，約0.1%-0.3%。需要通過了解癥狀、病史，行動態(tài)心電圖、運(yùn)動試驗、腺苷或維拉帕米藥物試驗明確診斷。明確后還應(yīng)該進(jìn)行電生理檢查（經(jīng)食道或心內(nèi)電生理），對SCD的危險進(jìn)行評估。第二十一頁，共三十頁。長QT間期QT間期隨心率的變化而改變，常用Bazett’s公式QTc=QT/（RR）1/2

進(jìn)行校正。當(dāng)QTc超過正常值時，應(yīng)考慮先天性和獲得性長QT綜合征（LQTS）。

①Q(mào)Tc>500ms時，強(qiáng)烈提示LQTS，無論是否伴有癥狀或猝死家族史。

②QTc>440ms(男)或460ms(女)，但<500ms，需進(jìn)一步檢查再進(jìn)行評估。第二十二頁，共三十頁。短QT間期

為正常測量QT間期，心率應(yīng)低于80次/分。在確定QT間期異?？s短后（QTc<380ms),要首先排除一過性的原因，如高鈣、高鉀、發(fā)熱、酸中毒、藥物因素（洋地黃等）。運(yùn)動員還可能是濫用合成雄性激素類固醇所致。若無以上因素，需進(jìn)行基因分析。第二十三頁，共三十頁。Brugada波

盡管Brugada綜合征中SCD的發(fā)生與運(yùn)動無關(guān)，但持續(xù)訓(xùn)練將增加迷走神經(jīng)張力，易在靜息狀態(tài)下發(fā)生猝死，尤其是運(yùn)動剛結(jié)束時，因此時可出現(xiàn)迷走神經(jīng)張力反彈。

第二十四頁，共三十頁。第二十五頁，共三十頁。第二十六頁，共三十頁。運(yùn)用心電圖篩查的流程第二十七頁，共三十頁。意義上述方法有助于降低假陽性率，也減少不必要的分析過程，同時增加心電圖診斷的特異性，保持診斷心血管疾病的敏感性，最大程度的保護(hù)運(yùn)動員，減少運(yùn)動中出現(xiàn)SCD的風(fēng)險。第二十八頁，共三十頁。謝謝第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容總結(jié)運(yùn)動員心電圖的解析。完全性左束支或右束支阻滯。運(yùn)動員中一度房室阻滯和二度Ⅰ型房室阻滯較常見，發(fā)生率分別為35%和10%。而二度Ⅱ型房室阻滯和三度房室阻滯時，必