室上性心動過速的分類及射頻消融-課件

室上性心動過速的分類及射頻消融溧陽中醫(yī)院黃強(qiáng)室上性心動過速的分類及射頻消融溧陽中醫(yī)院廣義室上速包括

竇性心動過速房性心動過速房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速廣義室上速包括狹義的室上性心動過速包括房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速狹義的室上性心動過速包括竇性心動過速生理性病理性甲亢、發(fā)熱、心衰、心肌炎交感神經(jīng)張力增高不適當(dāng)竇速竇性心動過速生理性室上性心動過速的分類及射頻消融-課件房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速一、自律性房性心動過速

病因：嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病和洋地黃中毒房性心動過速分為自律性、折返性和紊亂性房性心動過速自律性房性心動過速心電圖：

P波形態(tài)與竇性不同心房率通常為150-200次/分發(fā)作開始時可有心率逐漸加速（溫醒現(xiàn)象）

P波之間的等電位線存在可伴有房室傳導(dǎo)阻滯自律性房性心動過速自律性房性心動過速治療：如心室率快（>140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動力學(xué)障礙時要緊急處理。

洋地黃中毒引起者：停用洋地黃；如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等

非洋地黃中毒者：應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。射頻消融

自律性房性心動過速折返性房性心動過速

病因：常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。心電圖：與自律性房速相似，但電刺激能發(fā)和終止心動速治療：同陣發(fā)性室上性心動過速。折返性房性心動過速

病因：紊亂性房性心動過速：病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人心電圖:紊亂性房性心動過速：紊亂性房性心動過速：心電圖：

3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。治療：原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽?？剐穆墒СＫ帲壕S拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮紊亂性房性心動過速：房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機(jī)制：房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的發(fā)生機(jī)制：房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速的心電圖QRS形態(tài)可正?；蚧涡穆?40－250次/分，節(jié)律整齊；

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個長PR間期，隨后出現(xiàn)心動過速。房室結(jié)折返性心動過速的心電圖房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：

1.心動過速起止突然、持續(xù)長短不一2.心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、持續(xù)時間及原有心臟病變程度房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：房室結(jié)折返性心動過速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，Valsalva動作腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙房室結(jié)折返性心動過速治療：房室結(jié)折返性心動過速治療：二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑或β受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)房室結(jié)折返性心動過速治療：陣發(fā)性房室折返性心動過速隱匿性旁路顯性旁路（預(yù)激綜合征）陣發(fā)性房室折返性心動過速隱匿性旁路房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：同陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速臨床表現(xiàn)：房室結(jié)折返性心動過速心電圖：房室結(jié)折返性心動過速心電圖：陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速與陣發(fā)性房室折返性心動過速的鑒別體表心電圖：有無P波無-------------AVNRT有PR>RP--------------AVRTPR<RP--------------AVNRT(非典型）以RP=70ms為界腔內(nèi)電生理陣發(fā)性房室結(jié)折返性心動過速與陣發(fā)性房室折返性心動過速的鑒別體房室結(jié)折返性／房室折返性室上速首選射頻消融藥物預(yù)防

僅用于不適合／不愿意消融／消融不成功的病人藥物終止發(fā)作

普羅帕酮、維拉帕米、ATP／腺苷胺碘酮（不首選）房室結(jié)折返性／房室折返性室上速首選射頻消融預(yù)激綜合征PR<0.12；QRS波起始部位粗鈍波，終未部分正常；繼發(fā)性ST-T改變

A、B型預(yù)激：根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向

預(yù)激綜合征PR<0.12；預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征A型預(yù)激B型預(yù)激A型預(yù)激B型預(yù)激預(yù)激綜合征心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。房-室旁道(kent束)

房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維預(yù)激綜合征心房沖動提前激動心室的部分或全部，或心室沖動提前激

正向性房室折返性心動過速

正向性房室折返性心動過速

預(yù)激綜合征2.反向性房室折返性心動過速

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；QRS波前可見P波，P波與QRS波有固定關(guān)系此型心動過速易與室速混淆預(yù)激綜合征2.反向性房室折返性心動過速預(yù)激綜合征3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，甚至演變?yōu)槭翌濐A(yù)激綜合征3.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：預(yù)激綜合征治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結(jié)折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)預(yù)激綜合征治療心臟結(jié)構(gòu)主動脈RVOT上腔靜脈下腔靜脈冠狀竇右室心尖

心尖高位右房右房右室左房左室心臟結(jié)構(gòu)主動脈RVOT上腔靜脈下腔靜脈冠狀竇右室心尖RAOLAOPARAOLAOPA在X光下觀察圖象IRAO在X光下觀察圖象IRAO在X光下觀察圖象IILAO在X光下觀察圖象IILAO房室旁道的電生理檢查顯性房室旁道竇性心律時呈偏心性心室激動順序或呈中心性激動順序但A.V間期明顯縮短心房S1S1/S1S2刺激可增大預(yù)激成分，AV傳導(dǎo)也呈偏心性或中心性但AV間期縮短心室S1S1逆A于距旁道最近標(biāo)測電圖處最早，VA逆?zhèn)髌幕蚧旌闲?，V:A1:1≤260ms心室S1S2V-A無遞減，S2逆?zhèn)饕渤势摹７渴遗缘赖碾娚頇z查顯性房室旁道竇性心律時呈偏心性心室激動順心動過速特征：順向性（房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鳎〢VRT可由心房、心室刺激誘發(fā)和終止A.V傳導(dǎo)順序正常AV>VA、VA>70ms逆A呈偏心性，間隔旁道可呈中心性心房、心室均可拖帶希氏束不應(yīng)期內(nèi)RS2刺激可提前激動心房或不能激動心房但終止心動過速心動過速特征：順向性（房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鳎〢VRT可由心房希氏束不應(yīng)期RS2刺激提前激動心房證實房室旁道存在希氏束不應(yīng)期RS2刺激提前激動心房證實房室旁道存在逆向型AVRT（旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎㏎RS呈完全預(yù)激圖形游離壁旁道AV順傳呈偏心、間隔旁道呈中心逆?zhèn)鰽呈中心性A:V=1:1V前無H波HA>70ms心房、心室均可拖帶心室起搏H-A與心動過速H-A一致逆向型AVRT（旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎㏎RS呈完全預(yù)激圖形間隔旁道參與AVRT的鑒別以下幾點(diǎn)支持旁道存在：室房傳導(dǎo)無遞減心動過速時，VA間期>70ms希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)骷有姆炕螂m不能逆?zhèn)餍姆康K止心動過速間隔旁道參與AVRT的鑒別以下幾點(diǎn)支持旁道存在：希氏束不應(yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹有姆肯Ｊ鲜粦?yīng)期內(nèi)心室刺激逆?zhèn)魈崆凹有姆肯Ｊ鲜粦?yīng)期內(nèi)心室RS2刺激終止心動過速但未激動心房，心動過速是旁道逆?zhèn)髯铚孪Ｊ鲜粦?yīng)期內(nèi)心室RS2刺激終止心動過速但未激動心房，心動過心室早搏同時經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)?，間隔部位逆行最早A波在H波之前心室早搏同時經(jīng)希氏束和旁道逆?zhèn)鳎g隔部位逆行最早A波在H波之心動過速時心室拖帶可見心室融合波

心動過速時心室拖帶可見心室融合波

四、房室旁道的標(biāo)測與消融：顯性旁道可竇律下激動標(biāo)測，靶點(diǎn)要求：V波較體表△提前≥20ms，AV融合。間歇顯性旁道可以心房起搏增大預(yù)激成分。隱匿旁道采用心室起搏標(biāo)測或心動過速標(biāo)測，靶點(diǎn)為心房最早逆?zhèn)骷狱c(diǎn)，且VA融合處。四、房室旁道的標(biāo)測與消融：顯性旁道可竇律下激動標(biāo)測，靶點(diǎn)要求左側(cè)旁道標(biāo)測與消融，

逆行主動脈法(瓣下、瓣上)、順行穿間隔法。左側(cè)旁道標(biāo)測與消融，

逆行主動脈法(瓣下、瓣上)、順行穿間隔左側(cè)旁道逆行主動脈法影像圖左側(cè)旁道逆行主動脈法影像圖右側(cè)旁道標(biāo)測與消融。多采用經(jīng)下腔V—>右房—>三尖瓣環(huán)標(biāo)測。大頭導(dǎo)管送至右房中部、彎曲頭端判斷導(dǎo)管方向、指向三尖瓣口時順時鐘轉(zhuǎn)導(dǎo)管應(yīng)指向間隔。證實導(dǎo)管彎向三尖瓣口，可通過前送彎曲沿三尖瓣環(huán)3、6、9、11點(diǎn)處粗標(biāo)。導(dǎo)管位于瓣環(huán)游離壁側(cè)順鐘向則V大、逆鐘向A大，位于間隔時逆鐘向V大，順鐘向A大。右側(cè)旁道標(biāo)測與消融。多采用經(jīng)下腔V—>右房—>三尖瓣環(huán)標(biāo)測。右側(cè)顯性旁道竇律時靶點(diǎn)圖，

AV融合V波較體表心電圖QRS波提前右側(cè)顯性旁道竇律時靶點(diǎn)圖，

AV融合V波較體表心電圖QRS波右側(cè)游離壁旁道消融x線影像右側(cè)游離壁旁道消融x線影像右前間隔旁道：可于竇律、心室起搏及室上速時標(biāo)測，首選SVT時標(biāo)測，可清楚觀察H波。H-V、及靶點(diǎn)部位與希氏束距離。消融也首先SVT時，以防損傷His束，Ⅲ°-AVB。右前間隔旁道：可于竇律、心室起搏及室上速時標(biāo)測，首選SVT時右前間隔旁道心動過速發(fā)作心內(nèi)標(biāo)測圖右前間隔旁道心動過速發(fā)作心內(nèi)標(biāo)測圖一、AVNRT電生理：普通型（慢-快型）占90%。EKG逆P融于QRS波中或位于QRS終末，R-P<P-R，R-P<70ms。心電圖逆A呈中心性。HBE呈H-AV，冠狀竇之間AV排除成一垂線。一、AVNRT電生理：普通型（慢-快型）占90%。EKG逆P非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少見，只占10%，

快-慢型：快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎琑-P’>P’-R；心內(nèi)電圖HBE，A、H、V傳導(dǎo)，V-A>A-V，逆A于冠狀竇最早非普通型包括快-慢型和慢-慢型，少見，只占10%，

快-慢型慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰稲-P’<P’-RRP’>70msHBE示V前有H波，逆A可于冠狀竇或希氏束領(lǐng)先慢-慢型：前傳、逆?zhèn)骶鶠槁龔铰稲-P’<P’-RRP二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的房室結(jié)折返（常見型）：（1）房性、室性期前刺激、房室結(jié)文氏周期時心房起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）房室結(jié)不應(yīng)期對房性期前刺激或心房起搏的反應(yīng)曲線呈雙相。（3）發(fā)作依賴于慢徑路傳導(dǎo)時臨界的A-H間期。（4）逆向性的心房激動在房室連接區(qū)最早出現(xiàn)（V-A，

-42~+70ms）。（5）逆向性P波重疊在QRS中或其終末部。（6）心房、His束和心室不是折返所必需，興奮迷走神經(jīng)可減慢、然后終止SVT。二、AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的房室結(jié)折返（常見型）：不典型的房室結(jié)折返（少見型）

（1）房性或室性期前刺激、逆向性房室結(jié)文氏周期時心室起搏可誘發(fā)和終止SVT。（2）逆向性房室結(jié)不應(yīng)期成雙相曲線。（3）發(fā)作取決于慢徑路逆向傳導(dǎo)臨界的H-A間期。（4）冠狀竇口最早出現(xiàn)逆向性心房激動。（5）逆向性P波的R-P長。（6）心房、His束和心室不是折返所必需