妊娠期高血壓疾病診治指引2020要點(diǎn)

《妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）》要點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組在《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》的基礎(chǔ)上，更新發(fā)布〃妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）”版本。本指南根據(jù)對(duì)妊娠期高血壓疾病的新的認(rèn)識(shí)，參考了美國(guó)、加拿大、英國(guó)、澳大利亞、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、WHO等最新的相關(guān)指南，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情、臨床研究及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，遵循循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)有關(guān)的治療方案給出了證據(jù)評(píng)價(jià)。本指南更加強(qiáng)調(diào)對(duì)妊娠期高血壓疾病的臨床預(yù)警和早期識(shí)別能力，強(qiáng)調(diào)早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)和早干預(yù)，進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)我國(guó)妊娠期高血壓疾病的臨床處理。一、概述妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重威脅母兒健康和安全，是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其子癇前期-子癇是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一。目前，將妊娠相關(guān)高血壓疾病概括為4類，包括妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期。二、妊娠期高血壓疾病的分類（一）妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓之140mmHg和（或）舒張壓之90mmHg;尿蛋白檢測(cè)陰性。收縮壓之160mmHg和（或）舒張壓之110mmHg為重度妊娠期高血壓。（二）子癇前期-子癇.子癇前期：妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓之140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg，伴有下列任意1項(xiàng)：尿蛋白定量之0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值之0.3，或隨機(jī)尿蛋白＞（+）（無(wú)條件進(jìn)行蛋白定量時(shí)的檢查方法）；無(wú)蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。子癇前期也可發(fā)生在產(chǎn)后。.子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強(qiáng)直性抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無(wú)臨床子癇前期表現(xiàn)時(shí)。（三）妊娠合并慢性高血壓孕婦存在各種原因的繼發(fā)性或原發(fā)性高血壓，各種慢性高血壓的病因、病程和病情表現(xiàn)不一，如：孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓＞140mmHg和（或）舒張壓＞90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴(yán)重高血壓;或妊娠20周后首次發(fā)現(xiàn)高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。（四）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量＞0.3g/24卜或隨機(jī)尿蛋白＞（+）,清潔中段尿并排除尿少、尿比重增高時(shí)的混淆；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等上述重度子癇前期的任何1項(xiàng)表現(xiàn)。慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期的靶器官受累及臨床表現(xiàn)時(shí)，臨床上均應(yīng)按重度子癇前期處理。三、影響子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素不是每例子癇前期孕婦都存在所有的風(fēng)險(xiǎn)因素，而且，多數(shù)子癇前期見(jiàn)于無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)因素的所謂〃健康〃孕婦。子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素見(jiàn)表1。四、診斷（一）病史注意排查各種風(fēng)險(xiǎn)因素，詢問(wèn)孕婦顯現(xiàn)或隱匿的基礎(chǔ)疾病，如妊娠前有無(wú)高血壓、腎臟疾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表現(xiàn)；有無(wú)妊娠期高血壓疾病史及家族史或遺傳史；了解孕婦的既往病理妊娠史；了解此次妊娠后孕婦的高血壓、蛋白尿等癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，了解產(chǎn)前檢查狀況；了解孕婦的一般情況，包括體重、此次妊娠的情況和飲食、生活環(huán)境。對(duì)于過(guò)低體重者要加以重視。（二）高血壓.血壓的測(cè)量方法：.高血壓的定義：（三）蛋白尿所有孕婦每次產(chǎn)前檢查時(shí)均應(yīng)檢測(cè)尿蛋白或尿常規(guī)。（四）鑒別診斷當(dāng)出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時(shí)與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動(dòng)脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。（五）早期識(shí)別子癇前期-子癇存在多因素發(fā)病也使臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性，個(gè)體的首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一。（六）實(shí)驗(yàn)室檢查.妊娠期出現(xiàn)高血壓時(shí)：應(yīng)注意進(jìn)行以下常規(guī)檢查和必要時(shí)的復(fù)查，（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）肝功能、血脂；（4）腎功能；（5）凝血功能；（6）心電圖；（7）產(chǎn)科超聲檢查。.出現(xiàn)子癇前期及子癇時(shí)：視病情發(fā)展和診治需要在上述基礎(chǔ)上應(yīng)酌情增加以下檢查，并注意依據(jù)病情動(dòng)態(tài)檢查：（1）排查自身免疫性疾??；（2）高凝狀況檢查；（3）血電解質(zhì)；（4）眼底檢查；（5）超聲等影像學(xué)檢查肝、腎等器官及胸腹水情況；（6）動(dòng)脈血?dú)夥治?；?）心臟彩超及心功能檢測(cè)；（8）超聲檢查和監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)；（9）頭顱CT或MRI檢查。五、處理妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，改善圍產(chǎn)結(jié)局。及時(shí)終止妊娠是治療子癇前期-子癇的重要手段。治療基本原則概括為：正確評(píng)估整體母兒情況；孕婦休息鎮(zhèn)靜，積極降壓，預(yù)防抽搐及抽搐復(fù)發(fā)，有指征地利尿，有指征地糾正低蛋白血癥；密切監(jiān)測(cè)母兒情況以預(yù)防和及時(shí)治療嚴(yán)重并發(fā)癥，適時(shí)終止妊娠，治療基礎(chǔ)疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。治療手段應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類進(jìn)行個(gè)體化治療，盡可能發(fā)現(xiàn)子癇前期-子癇的誘發(fā)病因（如自身免疫性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎臟疾病或糖尿病等）并對(duì)癥處理；對(duì)不同妊娠期高血壓疾病孕婦分層、分類管理。.（一）評(píng)估和監(jiān)測(cè).基本監(jiān)測(cè)：.孕婦的特殊檢查：.胎兒的特殊檢查：.檢查項(xiàng)目和頻度：（二）一般治療.治療地點(diǎn)：注意結(jié)合醫(yī)療水平和醫(yī)療情況行個(gè)體化處理：.休息和飲食：（三）降壓治療降壓治療的目的是預(yù)防心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母兒并發(fā)癥。收縮壓之160mmHg和（或）舒張壓之IIOmmHg的高血壓孕婦應(yīng)進(jìn)行降壓治療；收縮壓之14OmmHg和（或）舒張壓之90mmHg的高血壓孕婦建議降壓治療。目標(biāo)血壓為：當(dāng)孕婦未并發(fā)器官功能損傷，酌情將收縮壓控制在130?155mmHg，舒張壓控制在80?105mmHg；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130?139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80?89mmHg;血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注（-B）。降壓注意事項(xiàng)：常用的降壓藥物有腎上腺素能受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑及中樞性腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑等類藥物。常用的口服降壓藥物有拉貝洛爾（-A）、硝苯地平（-A）或硝苯地平緩釋片（-B）等；如口服藥物血壓控制不理想，可使用靜脈用藥（有條件者使用靜脈泵入方法），常用有：拉貝洛爾（-A）、酚妥拉明（-3B）；妊娠期一般不使用利尿劑降壓，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向（-B）。不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪（-D）。硫酸鎂不作為降壓藥使用（-2D）。妊娠期禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（-2E）。（四）硫酸鎂防治子癇硫酸鎂是治療子癇和預(yù)防抽搐復(fù)發(fā)的一線藥物（-A），也是對(duì)于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的用藥（-A）；硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物（-A）；除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮類藥物（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療；對(duì)于非重度子癇前期孕婦也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂（-C）。（五）擴(kuò)容治療子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以避免肺水腫（-1B）。除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮、血容量相對(duì)不足或高凝狀態(tài)者，通常不推薦擴(kuò)容治療（-E）。（六）鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的目的是緩解孕產(chǎn)婦的精神緊張、焦慮癥狀、改善睡眠、預(yù)防并控制子癇（-B），應(yīng)個(gè)體化酌情應(yīng)用。（七）應(yīng)用利尿劑的時(shí)機(jī)子癇前期孕婦不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)孕婦出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時(shí)，可酌情使用味塞米等快速利尿劑。（八）低蛋白血癥的糾正問(wèn)題嚴(yán)重的低蛋白血癥伴腹