胸痛鑒別診療

胸痛鑒別診療胸廓各部病變帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎胸髓受壓肋間神經(jīng)根痛肋軟骨炎胸椎結(jié)核胸腔及胸腔臟器病變心絞痛肺動脈栓塞心肌梗死氣胸原發(fā)性肺動脈高壓冠脈瘤肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心臟瓣膜病胸廓出口綜合征先心病肺炎主動脈竇動脈瘤肺癌縱隔及縱隔內(nèi)其他臟器病變縱隔炎氣管炎食管炎胸主動脈瘤胃-食管反流主動脈夾層食管憩室食管痙攣賁門失弛緩非創(chuàng)傷性胸痛10/18/20222急性胸痛特點急性胸痛胸壁特點：疼固定，壓痛，胸壁活動加劇內(nèi)臟發(fā)作性胸痛10/18/20223急性胸痛胸壁胸腹腔臟器特點、局部X線、椎管造影帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎胸髓受壓肋間神經(jīng)根痛肋軟骨炎胸椎結(jié)核是否威脅生命NO(暫時）Y檢查CT、ECG、實驗呼吸、腹部、PABP↑、縱隔、功能性非缺血內(nèi)臟心包主動脈竇動脈瘤PTE氣胸夾層穿孔等。ACS缺血三個特點：疼固定，壓痛，胸壁活動加劇10/18/20224發(fā)作性胸痛特點、靜息ECG非心絞痛不典型心絞痛典型心絞痛消化、呼呼、非缺血心臟病、心N官能癥鋇、胃鏡、超聲，CT、HP等動態(tài)、運動ECG無心肌缺血心肌缺血冠心冠造10/18/20225胸痛新起、突發(fā)、進行性胸痛持續(xù)性胸痛反復(fù)發(fā)作性胸痛有無心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危險因素急診搶救有無病史、查體胸壁、肌肉、骨骼或胃腸病胸膜或支氣管肺病病因不確定急性心血管病心電圖非心原性胸痛典型心絞痛心絞痛胸部影像檢查（胸片、CT）心血管檢查變異型心絞痛（＋）（－）上消化道造影、胃腸鏡、食道24小時pH值監(jiān)測，骨骼、肌肉相關(guān)檢查腹平片診斷膈下疾病疑主動脈夾層分離行經(jīng)食道超聲等相關(guān)檢查疑肺栓塞行通氣/灌注掃描等相關(guān)檢查肺炎、腫瘤、縱隔腫瘤、氣胸、胸腔積液等圖3－1－6胸痛原因診斷流程（＋）（－）（－）10/18/20226引起胸痛的主要急危重癥急性冠脈綜合征肺栓塞主動脈夾層氣胸食管穿孔心包炎10/18/20227

急性冠脈綜合征（ACS)10/18/20228MI臨床類型80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高與時俱進三個代表為人民服務(wù)10/18/2022910/18/202210急性冠狀動脈綜合征臨床類型的關(guān)系急性冠脈綜合征ST段抬高無ST段抬高伴心肌酶學升高伴心肌酶學升高心肌酶學正常Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛心電圖診斷心肌酶學診斷心電圖診斷大部分小部分小部分大部分10/18/202211NON-ST↑10/18/20221210/18/20221310/18/20221410/18/20221510/18/20221610/18/20221710/18/20221810/18/20221910/18/20222010/18/20222110/18/20222210/18/202223主動脈夾層（AorticDissection)10/18/202224主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤，指主動脈內(nèi)血流滲入并分離主動脈中層形成的夾層血腫。后果嚴重，如不予治療，發(fā)病后最初48小時內(nèi)，死亡率高達每小時1％。多見于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病人發(fā)病時超過40歲，高峰發(fā)病年齡在50－70歲10/18/20222510/18/20222610/18/202227退行性病變、遺傳、炎癥高血壓、妊娠動脈壁內(nèi)結(jié)構(gòu)改變脈動負荷內(nèi)膜撕裂創(chuàng)傷血液滲入中層、分離主動脈壁夾層擴展動脈內(nèi)血液驅(qū)動力圖1.主動脈夾層發(fā)生過程的流程圖內(nèi)膜撕裂始動夾層延伸階段10/18/202228表1.主動脈夾層常用的分型方法類型起源部位及主動脈受累范圍DeBakeyI型起源于升主動脈，至少波及到主動脈弓，遠端通常超出主動脈弓II型起源于升主動脈，并局限于升主動脈III型起源于降主動脈，遠端向下擴展，逆行擴展至主動脈弓或升主動脈者罕見StanfordA型不管起源部位，所有累及升主動脈的夾層B型未累及升主動脈的所有夾層10/18/20222910/18/20223010/18/202231大多數(shù)病例在夾層發(fā)生前沒有明確的誘因，而且臨床表現(xiàn)差異頗大，主要癥狀包括：疼痛胸部和（或）背部等處的劇烈疼痛是急性主動脈夾層最常見的首發(fā)癥狀，發(fā)生率高達96％，少數(shù)無癥狀，多為慢性。疼痛典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的持續(xù)性劇痛，性質(zhì)可描述為“撕裂樣”、“刀割樣”，有時甚至伴有瀕死感。一般劑量的鎮(zhèn)痛劑如嗎啡不能使疼痛完全緩解。疼痛的另一特點是轉(zhuǎn)移性，通常與夾層延伸有關(guān)，而這種轉(zhuǎn)移性僅見于17％的患者。10/18/202232其他癥狀主動脈夾層較少見的癥狀有：充血性心力衰竭（7％），暈厥（9％），腦血管意外（5％）、休克、缺血性周圍神經(jīng)病變、截癱、心臟驟停或猝死，這些癥狀可與疼痛并存或單獨出現(xiàn)。心衰－近端夾層引起的重度主動脈反流。暈厥－近端夾層破入心包導致急性心包填塞或降主動脈破入胸腔猝死－夾層破裂或冠狀動脈突然閉塞10/18/202233少數(shù)患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)：1.急性心肌梗死－近端夾層內(nèi)膜撕裂累及冠狀動脈口，多見于右冠狀動脈，表現(xiàn)為下壁心肌梗死。2.神經(jīng)系統(tǒng)－近端夾層累及無名動脈或左頸總動脈，表現(xiàn)為腦血管意外；脊椎動脈受累則表現(xiàn)為下肢截癱。3.泌尿系統(tǒng)－累及腎動脈，引起腎梗死或缺血，急性腎衰。4.消化系統(tǒng)－急腹癥10/18/202234體征：血壓－高血壓或低血壓（心包填塞、急性重度主動脈反流、夾層破裂）脈搏異常－脈搏減弱或缺如（1.夾層擴展至分支動脈，假腔擴大壓迫主動脈真腔；2.內(nèi)膜撕裂片可飄動部分覆蓋分支動脈開口）雜音－心臟雜音（主動脈反流的舒張期雜音）和血管雜音10/18/202235主動脈中層變性胸骨后、劍突下或肩胛區(qū)撕裂樣或刀割樣疼痛，持續(xù)性，不為嗎啡緩解動脈內(nèi)膜撕裂面色蒼白、皮膚濕冷、脈快而弱、發(fā)紺等休克表現(xiàn)，但血壓卻無平行降低夾層動脈瘤形成主動脈環(huán)擴大相對主動脈瓣關(guān)閉不全向外膜穿孔破裂假瘤形成壓迫癥狀多臟器供血不足或阻塞破入食管主動脈－右心房瘺破入腔靜脈破入胸腔破入縱隔腹膜后破入心包上腔靜脈受壓脊髓受壓、骨質(zhì)侵蝕食管迷走神經(jīng)受壓支氣管受壓喉返神經(jīng)受壓無名動脈或頸動脈受壓單側(cè)或雙側(cè)髂動脈受壓腎動脈供血不足腸系膜上動脈供血不足冠狀動脈受損頭臂動脈或鎖骨下動脈受損嘔血頑固性腹水急性動－靜脈瘺胸腔積血腹膜刺激征心包積血、填塞、猝死上腔靜脈綜合征持續(xù)性背痛吞咽困難咳嗽、哮喘、呼吸困難聲音嘶啞偏癱、頭暈、昏迷下肢動脈栓塞表現(xiàn)血尿、少尿、腎衰急腹癥、腸壞死、消化道出血AMI上肢血壓差異10/18/202236實驗室檢查：ECG-無特異性改變，累及冠狀動脈時可有相應(yīng)變化。意義在于鑒別診斷。胸片-最常見異常為主動脈影增寬，其次是上縱隔非特異性增寬。值得注意的是胸片正常不能排除夾層。10/18/20223710/18/202238實驗室檢查超聲心動圖1.經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）：敏感性59%~85%，特異性為63%~96%，主要表現(xiàn)為主動脈根部擴張（舒張末期直徑大于42mm）、主動脈壁增厚及代表內(nèi)膜撕裂片的起伏的片狀回聲。2.經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）10/18/202239實驗室檢查主動脈造影：過去的幾十年中，主動脈造影是生前診斷夾層的唯一方法，是金標準。近年來隨其他技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其敏感性并不高。而且費時，存在風險。增強CT-通過“雙腔”主動脈來診斷，敏感性為83-94%，特異性為87-100%。螺旋CT可顯示主動脈及分支的三維圖象，敏感性和特異性均為96-100%MRI-特異性和敏感性均高10/18/202240Picture8.Aorticdissection.Contrast-enhancedaxialCTimagedemonstratesanintimalflapthatseparatesthetwochannelsintheascendinganddescendingaortadiagnosticofaStanfordAtypedissection(ImageCourtesyofJoelL.Fishman,MD)10/18/20224110/18/20224210/18/202243當具有以下特征時，高度提示本?。和话l(fā)劇烈疼痛，特別是休克樣癥狀而血壓反而升高者；疼痛部位隨病程進展而發(fā)生轉(zhuǎn)移；新出現(xiàn)主動脈關(guān)閉不全、脈搏缺失或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；疼痛與其他癥狀出現(xiàn)的時間間隔短，多在24小時以內(nèi)。診斷時注意除外其他原因，如心梗或急腹癥10/18/202244胸痛懷疑主動脈夾層立即靜脈用?受體阻滯劑如血壓不能滿意控制，加用硝普鈉血流動力學穩(wěn)定是不是TEE、CT、MRI或造影TTE/TEE主動脈夾層手術(shù)進入CCUI、II型III型圖12.懷疑主動脈夾層病人的最初處理10/18/202245敬請批評和指正10/18/202246肺栓塞（PTE)10/18/202247LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONPTE動脈血氣分析心電圖＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片臨床可能性評估超聲心動圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除診斷價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA確定診斷價值磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）10/18/202248DIAGNOSIS根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床、X線胸片、ECG、ABGD-Dimer檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE的成因和危險因素（求因）10/18/202249動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大10/18/202250心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯動態(tài)觀察心電圖的變化無特異性，需結(jié)合病情進行分析10/18/202251SIQIIITIII，V1－V4導T波倒置IIIIIIV1V2V3V410/18/202252胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液10/18/202253超聲心動圖作為確診手段:大面積PTE首選檢查提供PTE的間接征象右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常，左心室變小近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快估測肺動脈收縮壓增高鑒別診斷價值排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTE10/18/202254核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像無創(chuàng)、安全、有價值典型表現(xiàn):呈肺段分布的灌注缺損與肺通氣掃描不匹配結(jié)果判讀高度可能性正?；蚪咏Ｖ虚g可能性（非診斷性異常）10/18/202255螺旋CT、電子束CT肺動脈造影敏感性70-100%，特異性76-100%栓子的形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，血管管壁、管腔的形態(tài)特征直接征象：①充盈缺損；②完全閉塞；③“軌道征”④肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，右心功能不全10/18/202256騎跨血栓軌道征附壁充盈缺損10/18/20225710/18/202258肺動脈分叉處的血栓CTPA10/18/20225910/18/20226010/18/202261肺動脈造影經(jīng)典的“金標準”有創(chuàng)性檢查,提供血流動力學參數(shù)主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全