急性冠脈綜合征講義經(jīng)典之作

關(guān)于急性冠脈綜合征講義經(jīng)典之作第1頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三2一、概述第2頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三3急性冠脈綜合癥的定義ACS是由于急性心肌缺血引起的一組臨床綜合癥，包括急性Q波與無Q波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。STEMICannon,Braunwald.HeartDisease.2001.UAStableanginaNSTEMIACS穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞力型惡化勞力型自發(fā)型Q波心梗1979年WHO冠心病分型無Q心梗第3頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三4急性冠脈綜合癥無ST段抬高ACSST段抬高ACS不穩(wěn)定心絞痛NSTEMINQMIQMI美國冠心病診斷與治療指南第二版第4頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三5急性冠脈綜合征（ACS）的分類ST段抬高的ACS

通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠脈閉塞的情況下非ST段抬高的ACS

ST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥

正常上限的兩倍）

不穩(wěn)定心絞痛（CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮┩ǔ０l(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情況下第5頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三6ACS的流行病學(xué)冠狀動脈疾病是發(fā)達(dá)國家的首位死亡原因，ACS是此病的常見形式2001年美國因ACS住院的病例為1680000；估計英國每年心絞痛的發(fā)病率在成年男性為1.1/1000，女性為0.5/1000；瑞典50歲以上男性的發(fā)病率為5%；工業(yè)化國家不穩(wěn)定心絞痛年發(fā)生率接近6/10000第6頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三7死亡率在以硝酸甘油和限制活動為主要治療手段的年代，40%診斷為心絞痛的病人，在3個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，17%的病人死亡。目前估計我國每年心肌梗死患者200－300萬人，死于冠心病的人數(shù)約30萬。1987-2000年，ACS的30天死亡率降低了47%。WatkinsS,ThiemannD,CoreshJAmJCardiol2005第7頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三8NCountriesTimingSTEACSNSTEACSEuroHeartSurvey10,484258個月42.3%51.2%GRACE11,5431420個月30%63%流行病學(xué)NST-AMIACSTaskForce.@2003EuropeanSocietyofCardiologyMortalityandono-fatalMIat6-monthFU:13%第8頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三9ACS住院：UA/NSTEMIvsSTEMIACS230萬人次/年UA/NSTEMISTEMI1.43百萬/年入院0.829百萬/年入院NationalCenterforHealthStatistics.2001第9頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三10二、急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制第10頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三11急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認(rèn)識脂質(zhì)沉積斑塊擴(kuò)大管腔狹窄急性事件！易損斑塊斑塊破裂血栓形成傳統(tǒng)觀點現(xiàn)代認(rèn)識第11頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三12易損斑塊的五大特征纖維帽薄弱脂核較大巨噬細(xì)胞侵潤內(nèi)皮功能障礙凝血功能亢進(jìn)DaviesMJ.Pathophysiologyofacutecoronarysyndromes.Heart,2000FalkE.Morphologyfeaturesofunstableatheroscleroticplaquesunderlyingacutecoronarysyndromes.AMJCardiol,1989急性冠脈綜合癥與易損斑塊第12頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三13Non-vulnerableplaque

withfibroustissuethatpartiallyblocksbloodflow,butisnotlikelytocauseaclotorcardiaceventVulnerablePlaque(TCFA)

withlipid-richcore,thinfibrouscap,inflammationatmarginsThe“VulnerablePlaque”Paradigm第13頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三14fibrouscaplumenlipidcoretunicamediaNon-occlusivelesionStenoticlesion?Potentiallyunstable(ifcapthin)?Littleornoangiographicabnormality?Greaterlipidcontent?“immature”?Oftenstable(ifcapthick)?Abnormalangiogram?Morefibrous?“mature”Libby,P.Nature-Medicine1:17-18,1995第14頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三15易損斑塊的形成機(jī)制炎癥與斑塊易損性炎性細(xì)胞侵潤巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶細(xì)胞外基質(zhì)降解纖維帽變薄第15頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三16氧化應(yīng)激與斑塊易損性LDL+致氧化因子oxLDLoxLDL巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞、VSMC變性壞死、遷移至內(nèi)膜下趨化作用炎性細(xì)胞聚集大量泡沫細(xì)胞形成刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌血栓素，抑制前列腺素、No合成血管重構(gòu)血栓形成易損斑塊形成！Yla-HerttualaSetal.RabbitandhumanatheroscleroticlesionscontainIgGthatrecognizesepitopesofoxidizedLDL.ArteriosclerThromb,1994第16頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三17細(xì)胞凋亡與斑塊易損性oxLDL、NO、氧自由基細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞凋亡壞死脂質(zhì)堆積形成脂質(zhì)核心VSMC增殖移行VSMC凋亡膠原分泌減少纖維帽變薄血管重構(gòu)易損斑塊形成！第17頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三18斑塊所受的應(yīng)力與斑塊易損性周向應(yīng)力、血流剪切力、動脈痙攣的擠壓力、湍流易損斑塊斑塊破裂ACS第18頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三19血管重構(gòu)與斑塊易損性正性重構(gòu)：血管向外膜擴(kuò)張，管腔狹窄不明顯負(fù)性重構(gòu)：管壁收縮，管腔狹窄易損斑塊多為正性重構(gòu)穩(wěn)定斑塊和PTCA術(shù)后的血管重構(gòu)多為負(fù)性重構(gòu)第19頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三20InflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsandthrombinPlaqueruptureAcuteCoronarySyndromes

EvolvingUnderstandingofPathophysiology第20頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三21第21頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三22急性冠脈綜合癥的發(fā)病機(jī)制第22頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三23ACS的原因血栓形成，斑快破裂形成非阻塞性血栓造成冠脈狹窄或血小板聚集和破裂碎片導(dǎo)致的微血管栓塞動力性阻塞，由于血管平滑肌過度收縮或/和內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂引起的冠脈血管局部強(qiáng)烈痙攣進(jìn)行性機(jī)械梗阻，增大的斑塊導(dǎo)致冠狀動脈嚴(yán)重狹窄動脈炎癥，可能與感染有關(guān)，炎性細(xì)胞侵潤，斑塊纖維帽變薄撕裂繼發(fā)性UA，外源性原因?qū)е碌男募⌒柩趿吭黾雍凸┭趿肯陆档?3頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三24機(jī)械性梗阻心肌耗氧炎癥/感染動力性梗阻血栓形成BraunwaldE.Circulation.1998;98:2219-2222.ACS的原因第24頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三25三、急性冠脈綜合癥的臨床表現(xiàn)第25頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三26心絞痛的定義是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。典型特征包括5個方面：性質(zhì)：絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂持續(xù)時間：數(shù)分鐘至10余分鐘誘發(fā)因素：勞累或激動緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解第26頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三27典型心絞痛（明確的）（1）性質(zhì)和持續(xù)時間典型的胸骨后不適感，（2）勞力或情緒激動可以誘發(fā)，（3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解非典型心絞痛（可疑）具備以上特征中的兩項非心原性胸痛具備以上特征中的一項或沒有胸痛的臨床分類第27頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三28I級：一般體力活動不引起心絞痛；II級：日?；顒由允芟?，一般速度步行400M或上一層樓以上時受限III級：日常體力活動明顯受限，步行100-400M或上一層樓時受限IV級：休息時出現(xiàn)心絞痛加拿大心血管學(xué)會心絞痛分級Circulation1976；54第28頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三29靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持續(xù)時間＞20分鐘初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度≥CCSCIII惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內(nèi)心絞痛的嚴(yán)重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴(yán)重程度至少達(dá)到CCSCIII級）不穩(wěn)定心絞痛的三大表現(xiàn)JAmCollCardio1995;25第29頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三30體格檢查通常沒有異常發(fā)現(xiàn)，部分可以出現(xiàn)病理心音、心臟雜音、肺底濕羅音和隨胸痛緩解而消失得哮鳴音ACS沒有特異性體征，但體檢可以提示與心絞痛有關(guān)的其他情況第30頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三31實驗室檢查ECG：所有提示存在心絞痛的患者均應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖?！?0%的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息ECG是正常的，但在發(fā)作時，可出現(xiàn)異常改變；部分心律失常提示冠脈病變，但缺乏特異性；ST段抬高或降低高度提示心絞痛，并且表明低運(yùn)動負(fù)荷出現(xiàn)缺血，提示預(yù)后不良；靜息ECG上ST段壓低或T波倒置的患者中，胸痛發(fā)作時，這些異常的“假正?；敝С諧AD的診斷；胸痛時同時出現(xiàn)快速心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯支持心絞痛的診斷第31頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三32CumulativeMortality

(%)02468100306090120150180DaysFromRandomizationT-waveinversionSTACSSTEMIwith

fibrinolyticsGUSTO,GlobalUseofStrategiesToOpenOccludedArteriesinAcuteCoronarySyndromes;ECG,electrocardiogram;ACS,acutecoronarysyndrome;STEMI,ST-segmentelevationmyocardialinfarction.

SavonittoS,etal.JAMA.1999;281:707-713.(withpermission)ACS患者基線心電圖改變與6個月死亡率的關(guān)系第32頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三33ECG運(yùn)動試驗安全性：MI和死亡的發(fā)生率≤1/2500平均敏感性為68±16%；特異性為77±17%；女性假陽性率高于男性適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥預(yù)測CAD為中度可能的患者包括完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或ST段壓低＜1mm者2天內(nèi)發(fā)生的AMI、伴有癥狀和血流動力學(xué)損害的心律失常、有癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄、有癥狀的心衰、急性心肌炎和心包炎、主動脈夾層左主干狹窄、電解質(zhì)紊亂、血壓＞200/110mmHg、流出道梗阻、快慢速心律失常、精神障礙或運(yùn)動能力受損、高度房室傳導(dǎo)阻滯、不穩(wěn)定心絞痛第33頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三34運(yùn)動試驗對CAS的預(yù)后評價Duke平板評分Duke分值=運(yùn)動時間（分鐘）-（5X運(yùn)動中或之后ST段下移的mm數(shù)）-（4X心絞痛指數(shù)）心絞痛指數(shù)：0運(yùn)動中無心絞痛發(fā)作；1運(yùn)動中有心絞痛發(fā)作；2心絞痛導(dǎo)致實驗停止組別（分值）總百分?jǐn)?shù)4年存活率年死亡率低危（≥5）中危（-10-+4）高危（＜-10）623440.990.950.7Duke平板運(yùn)動評分各組存活率第34頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三35超聲心動圖當(dāng)存在雜音或其他與CAD共存的疾病時，超聲心動圖有診斷價值；局限性室壁運(yùn)動不良對急性心肌缺血或梗死的預(yù)測準(zhǔn)確度為50%；試驗方法作者年份例數(shù)敏感性特異性運(yùn)動UCGRoger1997男2440.420.83

女960.320.85運(yùn)動超聲心動圖的敏感性和特異性第35頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三36心肌生化標(biāo)記物肌酸激酶（CK-MB）：最常用的評估ACS的心肌標(biāo)記物，但缺乏絕對的心肌特異性；正常人群中可呈現(xiàn)低濃度的CK-MB；骨骼肌嚴(yán)重?fù)p傷時，CK-MB增高；CK/CK-MB＜10，提示心肌存在損傷，但同樣缺乏心肌特異性第36頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三37*xupperlimitofnormalRelationshipBetweenElevatedCK-MBandMortalityat6monthsAlexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MBlevelsduringhospitalization第37頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三38心臟肌鈣蛋白：肌鈣蛋白復(fù)合物包括3個亞型：cTnT、cTnI和cTnC，前兩者在骨骼肌和心肌細(xì)胞中氨基酸排列序列差異很大，有較高的心臟特異性；正常人血中不能檢測到cTnT或cTnI，敏感性高；cTnT或cTnI評估預(yù)后的價值高于臨床特征、ECG、運(yùn)動試驗和CK-MB；肌鈣蛋白定量檢查與ACS患者死亡的危險性呈現(xiàn)定量關(guān)系第38頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三39HeidenreichPA,JAmCollCardiol.2001;38:478-485.PrognosticValueofTroponinTorIinACS:AMeta-analysis第39頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三40TIMIIIIB:TroponinILevelsPredictMortalityInUA/NSTEMI1.06.07.5024680to<0.40.4to<1.01.0to<2.02.0to<5.05.0to<9.0>9.08311741481346750 Risk CardiacTroponinI(ng/ml) Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Mortalityat42Days(%ofPatients)AntmanEA,etal.NEnglJMed.1996;335:1342-1349.第40頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三41肌紅蛋白：是一種發(fā)現(xiàn)于心肌和骨骼肌中的低分子血紅素蛋白。從梗死的心肌中釋放速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，可以在心梗后2小時檢測到；缺乏心肌特異性；血中濃度增高持續(xù)時間短（＜24小時）；敏感性高；有助于早期發(fā)現(xiàn)心梗；對排除心梗診斷有意義第41頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三42B型腦鈉肽：BNP主要在心肌細(xì)胞中合成，通過與利鈉肽受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用。具有拮抗RASS和SNS的作用，是反映左室功能的標(biāo)記物在急性心肌梗死（AMI）后1小時血漿BNP水平升至正常時的60倍。在AMI發(fā)生后16小時左右達(dá)到峰值；在第4～7天出現(xiàn)第二個高峰。小面積AMI患者BNP多呈單相曲線；前壁AMI、伴HF癥狀、低射血分?jǐn)?shù)的患者BNP多明顯升高并呈雙相曲線；AMI后1～7天BNP持續(xù)升高提示有發(fā)生心衰和死亡的危險性。第42頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三43B-typeNatriureticPeptide(BNP)

andMortalityinACSPatientsdeLemosJA,etal.NEnglJMed.2001;345:1014-1021.0246810Mortality(%)050100150200250300DaysAfterRandomizationP<.001Quartile4

(n=630)Quartile3

(n=632)Quartile2

(n=632)Quartile1

(n=631)第43頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三44C-反應(yīng)蛋白（CRP）：為急性期炎癥標(biāo)記物，無心肌壞死的生物化學(xué)證據(jù)，但在ACS的患者中，CRP增高的預(yù)后不良，可用于危險分層的評估第44頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三45BiasucciLM,Circulation1999CRP<3mg/LCRP<3mg/LCRP>3mg/LCRP>3mg/L%Cum.SurvivalP<0.001EventfreesurvivalaccordingtoCRPlevelsatdischargeinUAMonths第45頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三46血中心肌標(biāo)記物的出現(xiàn)與癥狀發(fā)作后的時間對比0125102012345678ABCDAMI后肌紅蛋白AMI后肌鈣蛋白CK-MBUA后肌鈣蛋白參考上限診斷水平h第46頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三47MultimarkerApproach:TroponinI,CRP,andBNPtoPredict30-DayMortalityinACS SabatineM,etal.Circulation.2002;105:1760-1763P=.014P=.00167150155785047173249030DayMortality(%)30-DayMortalityRelRisk第47頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三48冠狀動脈造影：費(fèi)用高昂但可以有效減少CAD病人的遠(yuǎn)期費(fèi)用；高?；颊咦钣锌赡塬@益；冠狀動脈造影并不能識別斑塊的性質(zhì)；適應(yīng)癥：藥物治療效果差的嚴(yán)重CAD患者（≥CCSIII）；無創(chuàng)檢查提示高危的患者；ACS患者；伴心力衰竭；需要明確診斷的病例；不能耐受藥物治療的病例；不適合冠脈造影：低危、藥物治療有效且無創(chuàng)檢查無缺血證據(jù)；不愿接受血管重建治療的病例第48頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三49CAD范圍預(yù)后加權(quán)數(shù)（0-100）5年存活率（%）1支病變，75%＞1支，50-74%1支，＞95%2支病變2支，均大于95%LAD近段，大于95%2支，LAD大于95%2支，LAS近段大于95%3支病變3支，至少1支大于95%3支，LAD近段大于75%3支，LAD近段大于95%232332374248485656636774939391888683837979736759冠脈造影藥物治療的預(yù)后指數(shù)第49頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三50四、診斷和鑒別診斷第50頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三51對疑為ACS的患者應(yīng)進(jìn)行快速的診斷評估，因為延誤治療與死亡密切相關(guān)；初步的評估需回答兩個問題：患者的體征與癥狀是否繼發(fā)于ACS？臨床不良后果的可能性如何？對疑為STEMI且血流動力學(xué)不穩(wěn)定和前兆暈厥或暈厥的患者，應(yīng)緊急送往可以進(jìn)行介入治療的醫(yī)院第51頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三52特征高度可能性中度可能性低度可能性具備下列任一條下列任一條可以有病史胸痛癥狀，既往CAD或MI病史一過性心臟雜音，低血壓，出汗，肺水腫或羅音新發(fā)或一過性ST改變（≥0.05mV）或T波倒置（≥0.2mV）TnI、T或CK-MB升高體檢ECG標(biāo)記物癥狀，年齡＞70男性，糖尿病顱外血管病固定Q波非新出現(xiàn)的ST段或T波異常正常非典型癥狀，新近使用可卡因T波低平或倒置或正常正常ACS癥狀和體征繼發(fā)于冠脈疾病的可能性第52頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三53其他心血管疾病肺胃腸道胸壁精神性疾病主動脈夾層心包炎肺栓塞氣胸肺炎胸膜炎食道炎痙攣返流膽絞痛膽囊炎胰腺炎潰瘍肋軟骨炎纖維組織炎肋骨骨折胸鎖關(guān)節(jié)炎帶狀皰疹過渡換氣驚嚇焦慮、抑郁軀體型精神病思維型精神病需要進(jìn)行鑒別的其他疾病第53頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三54特征高度危險具備以下一條以上中度危險具備下列一條低度危險具備任一條病史疼痛特點臨床表現(xiàn)ECG標(biāo)記物缺血癥狀在48小時內(nèi)惡化長時間（大于20分鐘)靜息性胸痛肺水腫，新的心臟雜音，異常心音或羅音，低血壓，快或慢的心律失常，年齡大于75歲一過性STT改變（大于0.05mv）新的束支阻滯或持續(xù)性室性心動過速明顯增高陳舊心梗，周圍或腦血管病，CABG，既往服用阿司匹林長時間胸痛目前緩解，高度或中度CAD可能，靜息胸痛或中高度CAD可能年齡大于70歲T波倒置，大于0.2mv的病理Q波輕度升高2周內(nèi)新發(fā)III級以上心絞痛，時間短的靜息性胸痛，硝酸甘油有效ECG正常或無變化正常ACS患者死亡或MI的短期危險性第54頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三55TIMIRiskScoreForUA/NSTEMIAntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.Age>65years>3CADRiskFactorsPriorStenosis>50%STdeviation>2Anginal

events<24hoursASAinlast7daysElevCardiac

Markers(CK-MBortroponin)4.78.313.219.926.240.9010203040500/123456/7D/MI/UrgRevasc(%)NumberofRiskFactorsPopulation(%):4.317.332.029.313.03.4CStatistic=0.65c2trendP<.001第55頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三56ACS是一種可能危及患者生命的急癥，快速的診斷是進(jìn)行有效及時治療的前提，可以明顯降低死亡率；胸痛的程度與病變的危險并非密切相關(guān)，部分癥狀輕微的患者可能存在嚴(yán)重的病變；體格檢查對胸痛的病人至關(guān)重要，有幾種疾病若不能及時確診，可能嚴(yán)重威脅生命和心臟功能；癥狀、ECG和心肌標(biāo)記物為診斷ACS的主要手段，對疑難病例，如果有兩種檢查結(jié)果提示，可以成立診斷；心肌標(biāo)記物在血中出現(xiàn)的時間晚于心肌損傷，并且化驗時間較長，對診斷基本明確的患者，不必因等待陽性結(jié)果而延誤治療第56頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三57綜合考慮病史、體檢、ECG和標(biāo)記物結(jié)果，將胸痛病人分類：非心源性胸痛；慢性穩(wěn)定性心絞痛；可能是ACS；確診ACS對可能和確診的ACS，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，并進(jìn)一步區(qū)分出UA或NSTEMI第57頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三58提示ACS癥狀確診ACS無ST抬高ST抬高STT改變、進(jìn)行性胸痛、標(biāo)記物+、動力學(xué)障礙ECG不典型、初次標(biāo)記物-觀察4-6小時，復(fù)查證實ACS負(fù)荷試驗進(jìn)一步評估排除，尋找原因非心源性穩(wěn)定性可疑ACS針對性治療介入、開通阻塞血管、藥物治療ACS評估處理流程第58頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三59五、ACS的治療第59頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三60ACS的治療目的Relievesymptoms緩解癥狀Minimizelossofmuscle挽救心肌Reducemortality減少死亡率Treatspecificcomplications治療并發(fā)癥第60頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三61NEnglJMed1998;12985第61頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三62抗缺血治療?-受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑第62頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三63ACC/AHA抗缺血治療的建議I類靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)ECG監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常（證據(jù)級別：C）舌下含服或噴用硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關(guān)癥狀（證據(jù)級別：C）有紫紺或呼吸困難的患者吸氧。維持動脈血氧飽和度大于90％。缺氧時需持續(xù)吸氧。（證據(jù)級別：C）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺水腫時，靜脈注射嗎啡。（證據(jù)級別：C）如果有進(jìn)行性胸痛并且沒有禁忌癥，先靜脈給首劑?

-受體阻滯劑，然后改為口服。（證據(jù)級別：B）頻發(fā)心肌缺血并?

-受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴(yán)重左心功能受損或其他禁忌癥時，可以開始非二氫吡啶類拮抗劑治療（證據(jù)級別：B）ACEI用于左心收縮功能障礙或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和?

-受體阻滯劑治療后的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（證據(jù)級別：B）第63頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三64ACC/AHA抗缺血治療的建議IIa類沒有禁忌癥并且?

-受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的復(fù)發(fā)性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑。（證據(jù)級別：C）所有ACS患者使用ACEI（證據(jù)級別：B）藥物加強(qiáng)治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，使用IABP（證據(jù)級別：C）IIb類非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代?

-受體阻滯劑（證據(jù)級別：B）二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與?

-受體阻滯劑合用（證據(jù)級別：B）第64頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三65ACC/AHA抗缺血治療的建議III類使用西地那非24小時內(nèi)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥物（證據(jù)級別：C）沒有?

-受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據(jù)級別：A）第65頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三66治療目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果抗缺血治療：硝酸鹽類硝酸甘油是一種內(nèi)皮細(xì)胞依賴的血管擴(kuò)張劑，能夠降低心肌氧耗和增加心肌供氧。通過擴(kuò)張容量血管，降低心臟前負(fù)荷減少心室壁張力，并能擴(kuò)張冠狀動脈以及促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)血流，使冠狀動脈血流重新分布到缺血區(qū)域。劑量：初始10μg/min，每3-5分鐘增加10μg/min，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200μg/min。耐受性：任何劑型連續(xù)給藥24小時后均可出現(xiàn)，盡量采用低劑量和間歇給藥方案，需要連續(xù)用藥的病例，需定時增加滴注速度第66頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三67藥物途徑劑量作用時間硝酸甘油靜脈制劑二硝酸異山梨脂單硝酸異山梨脂含服噴霧口服緩釋口服緩釋0.3-0.6mg0.45-200μg/min5-80mg,tid40mg,bid20mg,bid60-240mg,qd1-7min治療間期8-12小時8小時8小時12-24小時硝酸酯類藥物在心絞痛治療中的應(yīng)用第67頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三68ISIS-4試驗：與安慰劑相比，單硝酸酯類未明顯降低AMI后死亡率35天死亡率ISIS4.Lancet1995;345:689-85.第68頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三69嗎啡：藥理作用：具有強(qiáng)烈的止痛和抗焦慮作用，并能產(chǎn)生明顯的血流動力學(xué)效應(yīng)，可以擴(kuò)張靜脈，提高迷走張力，降低心率和收縮力，減少心肌氧耗。不良反應(yīng)：惡心嘔吐見于20%的患者，呼吸抑制是最嚴(yán)重的副作用，但治療劑量極少見，兩外可由低血壓、心動過緩，往往不需要藥物糾正，只需給與擴(kuò)容和平臥，過量食用產(chǎn)生的中毒反應(yīng)可用納絡(luò)酮糾正。適應(yīng)證：連續(xù)三次含服硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者主張靜脈使用嗎啡1-5mg，必要時每5-10分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時，需要嚴(yán)密監(jiān)測血壓第69頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三70B-受體阻滯劑：藥理作用：選擇性阻斷B受體，降低心肌收縮力、抑制竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)，減少心肌耗氧，同時，由于心率下降，舒張期延長，提高冠脈灌注。適應(yīng)證：ACS患者應(yīng)早期使用，高危以及進(jìn)行性疼痛患者先靜脈使用，然后改為口服，中低?；颊唛_始即口服。相對禁忌癥：II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、嚴(yán)重左心功能不全、嚴(yán)重心動過緩（＜50次/分）和低血壓（收縮壓＜90mmHg）劑量：美多心安5mg靜脈推注（2分鐘），每5分鐘一次，共三次，如能耐受，給與美多心安25-50mg口服，6小時一次，共48小時，之后，100mgbid維持；第70頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三71BHAT試驗：與安慰劑相比，普奈洛爾明顯降低AMI死亡率第71頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三72鈣拮抗劑：藥理作用：通過減少鈣離子內(nèi)流，抑制心肌和血管平滑肌收縮，有些還有減慢房室結(jié)傳導(dǎo)和抑制竇房結(jié)沖動形成的作用，在ACS治療中的益處為減低心肌耗氧，擴(kuò)張冠狀動脈增加心肌灌注的綜合結(jié)果適應(yīng)證：已經(jīng)使用了足量的硝酸酯類和B-受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者劑量：硝苯地平緩釋片，30-280mg/日；氨氯地平5-10mg/日；避免單獨(dú)使用短效二氫吡啶類副作用：低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心衰加重第72頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三73CRIS試驗：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡率，但可降低再次心肌梗死率總死亡例數(shù)安慰劑組維拉帕米組AmJCardiol1996;77:365-9P=NS第73頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三74ACEI:藥理作用：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，減少血管緊張素的生成，從而抑制由其介導(dǎo)的不良作用適應(yīng)癥：急性心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性CAD者。副作用：鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管神經(jīng)性水腫第74頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三75SAVE試驗:與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率第75頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三76抗血小板與抗凝治療AHA/ACC對ACS抗血小板和抗凝治療的建議I類應(yīng)當(dāng)迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林。阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷在不準(zhǔn)備做早期介入治療的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，還應(yīng)盡可能使用氯吡格雷，用藥時間為1~9個月在準(zhǔn)備做介入的住院患者，應(yīng)當(dāng)使用使用氯吡格雷1個月以上，如果沒有出血的高危因素，則可使用9個月在準(zhǔn)備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應(yīng)當(dāng)停藥5~7天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療外，還應(yīng)當(dāng)使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝對于準(zhǔn)備行心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑第76頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三77IIa類對于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療但有其他高危表現(xiàn)的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應(yīng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準(zhǔn)備在24小時內(nèi)做CABG對于已經(jīng)使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準(zhǔn)備做心導(dǎo)管檢查和PCI的患者，應(yīng)當(dāng)使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也可以只是在PCI之前使用第77頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三78IIb類對于沒有持續(xù)性缺血并且沒有其他高危表現(xiàn)的患者或不準(zhǔn)備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑III類沒有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進(jìn)行靜脈溶栓治療在不準(zhǔn)備做PCI的患者使用阿昔單抗第78頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三79阿斯匹林：藥理作用：通過不可逆的抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶-1防止血栓烷A2形成，阻斷血小板聚集。禁忌癥：過敏、不能耐受、活動性出血、血友病、活動性潰瘍、嚴(yán)重高血壓等。起始劑量，162-325mg，然后75-160mg/日第79頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三80氯吡格雷：藥理作用：二磷酸腺苷受體拮抗劑，阻斷血小板聚集，作用不可逆，與阿斯匹林合用可增加療效，起效時間較長，需要數(shù)天才能達(dá)到最大效果，副作用有皮疹、出血和腹瀉，罕見的報道有血栓性血小板減少性紫癜禁忌癥：凝血障礙、出血傾向劑量：負(fù)荷量300-600mg，以后75mg/日第80頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三81CardiovascularDeath,MI,Stroke,andSevereIschemiaWithinFirst24HoursAfterRandomizationCumulativeHazardRatesHoursAfterRandomizationYusufS.etal.,Circulation2003;107:966-72.p=0.003PlaceboClopidogrel第81頁，共92頁，2022年，5月20日，19點3分，星期三82?Upto12months.?PlusAspirinandotherstandardtherapies.PCI-CURE:Long-termEfficacyofClopidogrelCompositeofCVdeathorMIfromrandomizationtoendoffollow-up?MehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527-533.Placebo?

Clopidogrel?0.150.100