抗血小板治療中國專家共識課件

《抗血小板治療中國專家共識》演講者：《抗血小板治療中國專家共識》中華醫(yī)學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會根據近年來抗血小板治療藥物相關臨床實驗結果，綜合國內外多家權威機構發(fā)布的最新指南和我國心腦血管疾病防治的現狀，組織相關專家撰寫了《抗血小板治療中國專家共識》，并發(fā)表在年月的《中華心血管病》雜志上共識大綱抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素抑制劑二磷酸腺苷受體抑制劑血小板糖蛋白受體拮抗劑冠心病的抗血小板治療慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動脈血運重建術后的新型受體抑制劑冠心病特殊人群缺血性卒中和的抗血小板治療非心源性卒中心源性卒中卒中急性期抗血小板治療的其他主要問題出血風險評估和處理血小板反應多樣性心房顫動周圍動脈疾?。ǎ┬哪X血管疾病的一級預防其他抗血小板藥物主要內容血栓素抑制劑二磷酸腺苷受體抑制劑血小板糖蛋白受體拮抗劑其他抗血小板藥物抗血小板藥物種類及藥理作用血栓素抑制劑二磷酸腺苷受體抑制劑血小板糖蛋白受體拮抗劑其他抗血小板藥物阿司匹林：應用最廣泛的血栓素抑制劑，起效迅速噻吩吡啶類藥物噻氯匹定：抗血小板作用較強，但起效慢，且有白細胞降低等不良反應氯吡格雷：抗血小板效果強，起效快，部分患者應用標準劑量時無法獲得滿意療效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血風險更高非噻吩吡啶類藥物替格瑞洛：療效強于氯吡格雷，但出血風險略有升高，還有其他不良反應阿昔單抗：抗血小板作用最強，但具有受體免疫原性、不可逆性和非特異性不足的特性小分子類新型血小板糖蛋白受體拮抗劑，包括依替巴肽，替羅非班和拉米非班蛋白酶激活受體拮抗劑：目前顯示預后未改善，且明顯增加出血風險西洛他唑主要內容慢性穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征冠狀動脈血運重建術后的新型受體抑制劑冠心病特殊人群冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛抗血小板治療是減少慢性穩(wěn)定性心絞痛患者再發(fā)事件和死亡的重要用藥之一如無用藥禁忌證，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者都應服用阿司匹林，最佳劑量范圍。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作為替代治療臨床推薦冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛’.,,[].,,():.抗栓試驗協(xié)作組()薈萃分析納入項隨機臨床對照研究，結果顯示，抗血小板治療使高?；颊邍乐匦难苁录p少，其中非致死性心肌梗死減少，血管性死亡減少。臨床證據嚴重心血管事件非致死性心梗非致死性卒中冠心病造成的非致死性心梗或死亡血管性死亡冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛,,,.[].,,():.研究納入了例臨床確診心血管疾病或高?；颊?，隨機分配至小劑量阿司匹林單藥組（–）或小劑量阿司匹林氯吡格雷組（），中位跟蹤期為個月。療效主要終點結果顯示雙聯(lián)治療組事件發(fā)生率略低于阿司匹林單藥組。臨床證據累計事件發(fā)生率()隨機化后時間（月）

阿司匹林單藥組阿司匹林＋氯吡格雷組

療效主要終點：心肌梗死、卒中、心血管死亡冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）盡早、充分、持久的抗血小板治療對于患者的疾病進展及預后具有重要意義所有患者立即口服阿司匹林，長期維持。在禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎上，盡早給予氯吡格雷負荷劑量（保守治療患者）或（患者），然后，至少個月?？紤]用血小板受體拮抗劑的情況有： ①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和新的血栓并發(fā)癥；②擬行的高危而出血風險較低的患者。計劃行冠狀動脈旁路移植術（）的患者，至少停用氯吡格雷，除非需要緊急手術。臨床推薦冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,.,,():.,,,.,,():.年及研究證實：對已使用阿司匹林的患者，無論是否行，聯(lián)合長期使用氯吡格雷有益于減少嚴重心血管事件臨床證據累積風險比累積風險比隨訪時間（月）隨訪時間（日）

<阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組保守治療患者的患者事件：心血管死亡或心梗事件：心血管死亡、非致死性心?；蜃渲泄谛牟〉目寡“逯委?/p>

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.():[].,,():.研究結果顯示，組的氯吡格雷雙倍劑量亞組較標準劑量亞組復合終點事件風險降低，這種風險下降主要體現在非致死性心肌梗死事件減少。臨床證據天氯吡格雷標準劑量氯吡格雷加倍劑量

累積風險比確診的支架內血栓形成(冠脈造影證實)天累積風險比氯吡格雷標準劑量氯吡格雷加倍劑量

主要終點:組(死亡,或卒中)

冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.():[].,,():.中氯吡格雷雙倍劑量組發(fā)生定義的主要或嚴重出血的風險顯著增高，但兩組間定義的大出血、顱內出血或者致命性出血的風險無明顯差異。臨床證據氯吡格雷

標準劑量

加倍劑量危險比

大出血大出血嚴重出血致死性顱內出血輸注≥相關大出血安全性結局冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物改善預后立即嚼服阿司匹林，長期維持劑量。禁忌應用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒有證據表明應用腸溶片獲益。使用阿司匹林的基礎上： ①接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負荷量（年齡≤歲）或（年齡＞歲），維持量；接受直接患者，口服氯吡格雷負荷量，維持量，至少個月； ②發(fā)病后后接受的患者，參照直接用藥； ③接受溶栓的患者，溶栓后內口服負荷量，后口服負荷量，維持量，至少個月； ④未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷，至少個月需用血小板受體拮抗劑的情況有：①冠狀動脈造影示有大量血栓，慢血流或無復流和血栓形成的并發(fā)癥；②高危或轉運患者。對計劃行的患者，建議至少停用氯吡格雷，除非需要緊急手術。臨床推薦冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.[].,,():.研究的目的是探討急性患者在溶栓和其他標準治療的基礎上加用氯吡格雷是否對血管造影結果和臨床預后產生益處。結果表明，氯吡格雷組主要療效復合終點（梗死相關動脈閉塞、死亡和再梗死）發(fā)生率顯著降低，主要因梗死相關動脈閉塞率下降。臨床證據安慰劑氯吡格雷時間（天）臨床終點發(fā)生率()氯吡格雷使心血管死亡、再梗死和因復發(fā)缺血需緊急血運重建的聯(lián)合終點降低。冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.[].,,():.研究兩組的定義的嚴重出血和顱內出血發(fā)生率相似。臨床證據

() () () () () () () () () () () () () () () () () () () 冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.[].:,,():.對研究中行術的患者亞組的分析顯示，使用阿司匹林基礎上，提前給予氯吡格雷負荷量可使術后至的主要終點（心血管死亡、再梗死和卒中）發(fā)生率下降，而嚴重出血和輕微出血沒有增加（比），也減少術后再梗死和卒中的聯(lián)合終點事件。臨床證據隨機化后天數出現事件患者比例()未提前給予氯吡格雷提前給與氯吡格雷后天數出現事件患者比例()未提前給予氯吡格雷提前給與氯吡格雷前復發(fā)心?；蜃渲行g后至的主要終點安慰劑:

(次事件:)氯吡格雷:

(次事件:)氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林07211428140

6253

9

7

8隨機分組后的天數(最長天)死亡率()

()雙重抗血小板治療（氯吡格雷）

降低藥物治療患者的死亡率..聯(lián)合主要終點:死亡

(院內死亡率)中國家醫(yī)院參加的多中心、隨機、雙盲臨床試驗雙重抗血小板治療（氯吡格雷）

降低藥物治療的患者死亡、再梗或卒中發(fā)生率隨機分組后的天數(最長天)安慰劑:

(次事件:)氯吡格雷:

(次事件:)事件()氯吡格雷＋阿司匹林阿司匹林1

4007211428

6253

9

7

810

()..主要終點:

死亡、再梗、腦卒中中國家醫(yī)院參加的多中心、隨機、雙盲臨床試驗冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.:[].,,():.年發(fā)表的薈萃分析探討了患者采用兩種不同的氯吡格雷負荷劑量（.）的有效性和安全性，分析共納入了項研究，。結果顯示：與氯吡格雷負荷量相比，負荷量使主要不良心臟事件（）發(fā)生率下降，而不增加嚴重出血風險。負荷量顯示更強的血小板聚集抑制作用，未增加出血事件，但也未增加臨床獲益臨床證據

..

.

總共（）[].（無法估計）（無法估計）

.

總共（）[,]試驗風險比（）試驗風險比（）氯吡格雷更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好氯吡格雷更好主要不良心臟事件嚴重出血事件冠心病的抗血小板治療

冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療后抗血小板治療雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷）是預防支架圍手術期及術后血栓事件的常規(guī)方法如無禁忌證，后阿司匹林長期維持。接受置入的非患者術后合用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，至少個月，最好持續(xù)個月；接受置入的患者術后雙聯(lián)抗血小板治療個月，患者應用氯吡格雷持續(xù)個月。無出血高危險的接受患者氯吡格雷負荷量后，，維持，之后維持。臨床推薦冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.[].:,,():.大學的等對例例患者進行了術后個月年隨訪。結果顯示，持續(xù)個月以上使用氯毗格雷患者的死亡和心肌梗死風險明顯低于使用少于個月的患者。臨床證據86420聯(lián)合終點累積發(fā)生率（死亡或MI）%6121824植入后時間（月）DES+氯吡格雷DES不加用氯吡格雷BMS+氯吡格雷BMS不加用氯吡格雷P=0.02冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.[].,,():.研究()顯示個月時無事件發(fā)生患者停用氯毗格雷后，組患者在第～個月的嚴重心臟事件發(fā)生率較組增加倍臨床證據死亡非致死性心梗非相關的靶血管血運重建累積事件發(fā)生率隨訪時間（月）隨訪時間（月）累積事件發(fā)生率*未考慮最初日內與支架是否涂藥相關的事件冠心病的抗血小板治療

冠狀動脈血運重建術后抗血小板治療后抗血小板治療抗血小板治療與圍手術期二級預防的效果密切相關，合理應用抗血小板治療可提高術后移植血管通暢率和患者生存率，但出血增加以及動脈橋血管和靜脈橋血管的解剖和移植過程不同等因素也決定抗血小板治療的不同。前抗血小板治療： ①術前阿司匹林，正在服用阿司匹林的患者，術前不需停藥； ②使用血小板ⅡⅢ受體拮抗劑增加出血，應短時間靜脈內注射，并術前停用。. 后抗血小板治療： ①術前未服用阿司匹林，術后內開始口服，； ②對阿司匹林有禁忌證者，用氯吡格雷； ③阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷常規(guī)用于后缺乏證據； ④后的患者，按照患者的建議行雙聯(lián)抗血小板治療。臨床推薦冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.,,[].,,():.國內一項單中心隨機對照試驗顯示阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療增加通暢率，雙聯(lián)抗血小板在后可能有益臨床證據阿司匹林組雙聯(lián)治療組總患者數可評估患者數閉塞例數()總患者數可評估患者數閉塞例數()值風險比（）（）()(–)（）()(–)（）()(–)總計（）()(–)后移植血管閉塞發(fā)生率冠心病的抗血小板治療

的新型受體抑制劑抗血小板治療新型受體抑制劑普拉格雷和替格瑞洛在有良好應用前景，需進一步積累中國患者的證據。：()對所有缺血事件中、高危（例如肌鈣蛋白水平升高）而無出血高風險的患者，替格瑞洛負荷劑量后，、次維持；()在年齡≤歲且無卒中或短暫性腦缺血發(fā)作()病史等高出血風險的患者，普拉格雷負荷劑量后，維持。：()對擬行直接而無出血高風險的患者，替格瑞洛負荷劑量后，、次維持；()在年齡≤歲、無卒中或隊病史等高出血風險且擬行直接的患者，用普拉格雷負荷劑量后，維持。無論置入或是．普拉格雷、替格瑞洛與阿司匹林聯(lián)合抗血小板治療時間最好持續(xù)個月。：急診，術前至少停替格瑞洛；計劃行的患者，術前至少停替格瑞洛，或停普拉格雷。臨床建議冠心病的抗血小板治療

的新型受體抑制劑抗血小板治療,,,.[].,,():.研究顯示，普拉格雷組復合終點事件發(fā)生率顯著低于氯吡格雷組；普拉格雷組心肌梗死發(fā)生率、緊急靶血管重建率以及支架內血栓發(fā)生率均顯著低于氯吡格雷組，但普拉格雷組與不相關的定義的主要出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組。普拉格雷在顯著降低支架內血栓同時，出血風險升高，但臨床凈獲益優(yōu)于氯吡格雷。臨床證據

0510150306090180270360450普拉格雷氯吡格雷天終點事件(%)12.19.9普拉格雷氯吡格雷1.82.4CV死亡/MI/StrokeTIMI大出血風險

非CABG相關出血HR0.81

(0.73-0.90)

P=0.0004HR1.32

(1.03-1.68)

P=0.03↓138事件↑35事件NNT=46NNH=167冠心病的抗血小板治療

的新型受體抑制劑抗血小板治療,,,.[].,,():.普拉格雷組與不相關的定義的主要出血發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組，危及生命的出血和致死性出血發(fā)生率亦顯著升高。臨床證據N=13,457事件率(%)HR1.32

P=0.03

HR1.52

P=0.01

P=0.23

P=0.74

P=0.002

氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的

出血非致死性出血致死性出血顱內出血RRI32%RRI52%冠心病的抗血小板治療

的新型受體抑制劑抗血小板治療,,,.[].,,():.研究結果表明，接受的患者，替格瑞洛組主要終點發(fā)生率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。臨床證據48260氯吡格雷累計發(fā)生率(%)替格瑞洛HR0.88(95%CI0.77–1.00),p=0.0450102030隨機化時間（天）5,434.77No.atrisk

替格瑞洛 9,333 8,942 8,827 8,763

氯吡格雷 9,291 8,875 8,763 8,68880氯吡格雷246累計發(fā)生率(%)替格瑞洛090150330隨機化時間（天）

8,673 8,543 8,397 7,028 6,480 4,822

8,688 8,437 8,286 6,945 6,379 4,7512102706.605.28HR0.80(95%CI0.70–0.91),p<0.001天和隨訪年的主要療效終點死亡,心梗或卒中冠心病的抗血小板治療

的新型受體抑制劑抗血小板治療,,,.[].,,():.研究結果表明，接受的患者，替格瑞洛組主要終點發(fā)生率和總死亡率顯著降低，總出血發(fā)生率相似。亞組分析顯示在最初采取保守治療策略的患者，無論最終采取何種治療策略，替格瑞洛與氯吡格雷相比均獲益。臨床證據大出血–

主要安全性終點10150K-Mestimatedrate(%peryear)060120180240300360首次給藥后時間（天）No.atrisk

替格瑞洛 9,235 7,246 6,8266,545 5,129 3,783 3,433

氯吡格雷 9,186 7,305 6,930 6,670 5,209 3,8413,47911.612.1氯吡格雷替格瑞洛HR1.04(95%CI0.95–1.13),p=0.435冠心病的抗血小板治療

冠心病特殊人群的抗血小板治療高齡患者年齡≥歲的患者臨床表現常不典型，死亡率顯著增加。阿司匹林和氯吡格雷長期治療劑量無需改變；雙聯(lián)抗血小板治療時，阿司匹林劑量不超過。急性期使用氯吡格雷，酌情降低或不使用負荷劑量。使用血小板ⅡⅢ抑制劑需嚴格評估出血風險。使用雙聯(lián)抗血小板治療合并消化道出血危險因素時，聯(lián)合質子泵抑制劑()非心臟外科手術圍術期抗血小板藥物治療臨床決策包括患者，缺血可采用或風險評分系統(tǒng)，出血可采用出血風險評分系統(tǒng)。擇期手術盡可能推遲至置入周或個月后。圍手術期需中斷抗血小板藥物者，術前停藥，在缺血風險高的人群用低分子肝素替代。根據手術出血風險分級調整抗血小板藥物，酌情減量或停藥。單用阿司匹林者，風險低可繼續(xù)使用，風險高應停用；雙聯(lián)抗血小板治療患者，風險低僅停氯吡格雷，風險高均停用。根據手術出血嚴重程度，必要時輸注血小板和采用特殊止血方法。臨床推薦冠心病的抗血小板治療

冠心病特殊人群的抗血小板治療慢性腎臟疾病()腎功能不全會影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時腎臟排泄能力減低又會影響抗血小板藥物代謝，因此，腎功能不全是出血高危因素，在應用抗血小板藥物前必須進行腎功能評估和出血風險評估。應將抗血小板藥物用于心血管病的二級預防。予雙聯(lián)抗血小板藥物時充分考慮出血風險。對嚴重腎功能不全（<··）患者，血小板ⅡⅢ受體拮抗劑需減量。心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危險可能較高。伴明確動脈粥樣硬化疾病的患者可用低劑量阿司匹林或氯吡格雷。不合并的患者，不建議抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。擴張型心肌病患者，如無其他適應證，不建議抗血小板治療。臨床推薦主要內容非心源性卒中心源性卒中卒中急性期缺血性卒中和的抗血小板治療

非心源性卒中抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物。可選氯吡格雷()或阿司匹林()。對于高危患者，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。考慮出血風險，不推薦常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷；但對于或年內冠狀動脈內支架置入患者，應聯(lián)合氯吡格雷()和阿司匹林()。臨床推薦缺血性卒中和的抗血小板治療

心源性卒中合并風濕性二尖瓣病變的患者，無論是否合并心房顫動，不建議在抗凝基礎上加抗血小板藥物。對已規(guī)范口服抗凝的風濕性二尖瓣病變的缺血性卒中或患者，仍出現復發(fā)性栓塞事件時，可加用抗血小板治療。對有缺血性卒中或病史的二尖瓣脫垂或二尖瓣鈣化患者，可單用抗血小板治療。卵圓孔未閉()人工瓣膜置換后心臟瓣膜病應用抗凝藥物仍發(fā)生卒中而無出血高風險的患者，在華法林基礎上可加阿司匹林，保持國際標準化比值()。既往有缺血性卒中或的患者，可用抗血小板治療。在隱源性卒中和或房間隔膜部瘤的患者，給予阿司匹林。臨床推薦缺血性卒中和的抗血小板治療

卒中急性期未溶栓治療且無阿司匹林禁忌證的患者發(fā)病后盡早服用司匹林，急性期后阿司匹林。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板藥物。對缺血性卒中再發(fā)的高?；颊呷鐭o高出血風險，缺血性卒中或后的第個月內，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林。臨床推薦主要內容心房顫動

卒中高?；颊撸á蚍e分≥），不推薦雙聯(lián)抗血小板或單用阿司匹林替代口服抗凝藥；中低?；颊撸╗積分）建議服用口服抗凝藥或阿司匹林；低?；颊撸ǚe分）可不服用抗血栓藥物。發(fā)生卒中的中、高危心房顫動合并患者，可口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物（如氯吡格雷）。對于卒中低危心房顫動合并患者，可僅用雙聯(lián)抗血小板藥物。卒中高危的心房顫動患者后，短期聯(lián)合應用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥。置入者三藥聯(lián)用個月，者至少聯(lián)用個月。此后口服抗凝藥聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至年。年以后若無冠狀動脈事件可長期單用口服抗凝藥。出血高?；颊?，可選擇華法林聯(lián)合氯吡格雷，置入者二藥聯(lián)用個月，者年。臨床推薦血栓栓塞并發(fā)癥（如缺血性卒中）是心房顫動患者致殘和致死的主要原因，仍建議根據心房顫動患者血栓風險()評分進行卒中危險分層，選用華法林或新抗凝藥物，抗血小板治療作用有限。,,,.():[].,,():.試驗評價房顫高危患者不適合口服維生素拮抗劑時，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的安全性和有效性，結果表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單藥治療降低卒中相對風險。但前者嚴重出血事件發(fā)生率顯著增加，凈獲益有限臨床證據心房顫動氯吡格雷加

氯吡格雷加比

事件數每患者年的發(fā)生率相對風險

可信區(qū)間值大出血

<

嚴重出血

.

<

致命性出血

.

小出血

<

出血合計

<

氯吡格雷加與單用相比，顯著增加嚴重出血事件數每患者年的發(fā)生率,,,.:,,[].,.年月日《柳葉刀》正式發(fā)布了研究結果，已應用口服抗凝藥者在接受后，與三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥氯吡格雷阿司匹林）相比，接受雙聯(lián)治療（口服抗凝藥氯吡格雷）者年總出血事件發(fā)生率顯著降低[對，＜]，且血栓事件未增加[對，]。臨床證據心房顫動累積事件發(fā)生率（）（）<三聯(lián)治療組雙聯(lián)治療組主要終點：所有出血主要內容周圍動脈疾病()

對有癥狀的已行血管重建術的患者，抗血小板治療降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的風險。推薦長期用阿司匹林或氯吡格雷。踝肱指數()減低(≤)或有頸動脈粥樣斑塊狹窄的無癥狀患者，可用上述抗血小板藥物。除心血管事件發(fā)生風險高且出血風險低的有癥狀的患者外，一般不推薦聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷。在合并間歇性跛行癥狀而無心力衰竭的患者，西洛他唑（、次）可改善臨床癥狀并增加步行距離。臨床推薦最常受累的周圍動脈依次為胭動脈、脛動脈、腹主動脈、髂動脈、頸動脈、椎動脈、腸系膜動脈、腎動脈及頭臂動脈，以下肢動脈粥樣硬化性疾病(，)最常見。在有癥狀的患者，抗血小板藥物治療降低，某些抗血小板藥物還可改善患者的間歇性跛行癥狀。主要內容心腦血管疾病的一級預防

合并下述項及以上危險因素者，建議服用阿司匹林：男性≥歲或女性絕經期后、高血壓[血壓控制到<()]、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖(體質指數≥)、早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<歲、女<歲發(fā)病史）、吸煙。合并的高血壓患者建議使用阿司匹林。不符合上述標準的心血管低危人群或出血高風險人群不建議使用阿司匹林；歲以下或歲以上人群缺乏阿司匹林一級預防獲益的證據，須個體化評估。所有患者使用阿司匹林前應權衡獲益出血風險比。對阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷口服替代。臨床推薦一級預防的總體原則應根據患者的危險分層，選擇中高?；颊呓o予阿司匹林。而下列患者不應使用阿司匹林一級預防：無任何危險因素年齡≤歲的女性，高血壓患者既沒有心血管病也沒有腎功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴動脈粥樣硬化性疾病。主要內容出血風險評估和處理血小板反應多樣性抗血小板治療的其他主要問題

出血風險評估和處理

用出血風險預測模型，對患者出血風險個體化評估。根據評分分為很低危(<)、低危()、中危()、高危()、很高危(>)。采用方法對出血情況定義分類。根據使用藥物和出血嚴重程度，停用抗血小板藥物或輸注血小板；小出血可在充分治療基礎上不停用抗血小板治療，嚴密觀察；大出血患者，除通過特殊止血方法充分控制的患者，推薦停用和（或）中和抗凝和抗血小板治療。胃腸道出血高?；颊叻每寡“逅幬铮?lián)合應用質子泵抑制劑()或Ⅱ受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，先治愈潰瘍病并根除幽門螺桿菌。輸血對預后可能有害，只有在充分個體化評估后實施。血液動力學穩(wěn)定、紅細胞壓積>或血紅蛋白水平>患者不應輸血。臨床推薦冠心病患者在接受雙聯(lián)或者三聯(lián)抗血小板藥物治療，特別是聯(lián)合抗凝治療后出血的風險增高。出血是冠心病預后不良的重要影響因素。針對高危患者出血風險的準確評估和出血后有效處理措施建議。抗血小板治療的其他主要問題

血小板反應多樣性（）

血小板反應多樣性由多因素決定，基因多態(tài)性所致血小板反應性差異對個體臨床結果影響還不能肯定，基因型檢測臨床應用價值有限，不推薦常規(guī)進行?？蓪Υ嬖诟哐L險的患者聯(lián)合進行傳統(tǒng)光電比濁法和新型快速血小板功能檢測。存在氯吡格雷低反應性時可增加氯吡格雷劑量，加用或換用抗栓藥，需注意高出血風險；新型受體抑制劑可能是治療選擇。臨床推薦是指不同個體對抗血小板藥物治療反應存在差異。低反應性可能存在高血栓風險，反之亦然。,,,.[].,,():.薈萃分析表明中國漢族人群中

慢代謝型比例總數約，這部分患者服用常規(guī)劑量抗血小板藥物可能療效不佳臨床證據抗血小板治療的其他主要問題

血小板反應多樣性（）根據研究數據推測，約的中國人具有等位基因缺陷，約億中國人為

慢代謝型,,,.[].,,():.增加劑量可能克服氯吡格雷低反應。

年一項研究顯示，

慢代謝型受試者，增加氯吡格雷劑量可獲更強抗血小板聚集作用。臨床證據抗血小板治療的其他主要問題

血小板反應多樣性（）負荷劑量，維持劑量的慢代謝型受試者的氯吡格雷活性代謝物的暴露水平和最大血小板聚集率（）均與負荷劑量,維持劑量的泛代謝型受試者相似謝謝！備用冠心病的抗血小板治療

慢性穩(wěn)定性心絞痛,,,.[].,,():.而研究的安全終點結果顯示，雙聯(lián)治療組出血風險高于阿司匹林單藥組，因而臨床獲益有限。臨床證據安全終點()氯吡格雷阿司匹林()安慰劑阿司匹林()嚴重出血()()致死性出血()()中度出血()()<氯吡格雷阿司匹林組的出血風險顯著高于阿司匹林單用，尤其是在中度出血方面。中度出血：需要輸血治療，但尚未到達重度出血程度嚴重出血：致命性出血，顱內出血，或導致血流動力學障礙、需要補充容量、強心或手術治療的出血雙重抗血小板治療（氯吡格雷）顯著降低嚴重血管事件不分年齡及性別按年齡及性別的亞組分析結果性別男性()()女性()()年齡()<()()()()()()所有病人()()

()氯吡格雷安慰劑危險比可信限.

基線特征()()–溶栓治療是()()否()()入選標準*是()()否()()所有病人()()

()*,<,雙重抗血小板治療（氯吡格雷）降低嚴重血管事件的療效獨立于溶栓等治療方案按溶栓治療等的亞組分析結果氯吡格雷安慰劑危險比可信限.

基線特征()()–冠心病的抗血小板治療

急性冠狀動脈綜合征（）,,,.[].,,():.幾乎所有不穩(wěn)定性心絞痛或新近心肌梗死患者接受

時使用阿司匹林，術前使用阿司匹林可有效降低手術病死率臨床證據與未用阿司匹林的患者相比，術前使用阿司匹林的患者在單變量分析（[]）和多變量分析(,[])中均出現更少的院內死亡冠心病的抗血小板治療

高齡患者的抗血小板治療,,.:[].,,():.

研究亞組分析中，年齡>

歲的

患者使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（

負荷后，

維持

個月），與單用阿司匹林比較，降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點事件率，且心血管死亡和卒中發(fā)生率有降低趨勢臨床證據0369120.000.020.040.060.080.100.120.14隨訪時間（月）累積風險比P<0.001ASA+氯吡格雷組ASA+安慰劑組隨訪個月時主要終點事件*的累積風險比*心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點冠心病的抗血小板治療

非心臟外科手術圍術期抗血小板藥物治療

,,,.[].,,():.根據手術出血風險不同，將各種有創(chuàng)操作和外科手術分為很高危、高危、中危、低危和很低危等類。圍手術期更改抗血小板藥物方案時需參考手術出血風險級別，評估外科手術出血風險，酌情減用或停用抗血小板藥物（表）臨床證據冠心病的抗血小板治療

患者的抗血小板治療,,,.:[].,,():.研究亞組分析按照患者腎小球濾過率（）水平將患者分成三部分，結果表明，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)治療合并的患者，較安慰劑顯著降低主要終點事件，輕度增加出血風險（）臨床證據風險比

風險比

低三分位––中三分位––高三分位–

–主要終點事件(死亡、、卒中大出血或致死性出血.,,()[].,,():.試驗發(fā)現，在近期有心肌梗死、卒中和確診外周動脈疾病的患者，服用氯吡格雷比阿司匹林有稍高的臨床獲益，氯吡格雷比阿司匹林的缺血性事件相對風險降低()，總體安全性至少與中等劑量阿司匹林相當臨床證據缺血性卒中和的抗血小板治療

非心源性卒中隨訪時間（月）累積事件發(fā)生率（）阿司匹林單藥組氯吡格雷單藥組?

()近期有卒中，心梗和外周動脈疾病患者的研究期間的累積事件發(fā)生率.;:–.,.;:–.試驗發(fā)現，在近期有心肌梗死、卒中和確診外周動脈疾病的患者，服用氯吡格雷比阿司匹林有稍高的臨床獲益，氯吡格雷比阿司匹林的缺血性事件相對風險降低()，總體安全性至少與中等劑量阿司匹林相當臨床證據缺血性卒中和的抗血小板治療

非心源性卒中不良反應?

嚴重的消化道出血顱內出血嚴重腹瀉胃炎消化性潰瘍嚴重皮疹粒細胞減少阿司匹林

()氯吡格雷

()值

<無顯著差異無顯著差異<<無顯著差異

已除外對阿司匹林耐受性差的患者?臨床表現較嚴重導致早期中斷治療,,,.[].,,():.研究亞組分析例有嚴重缺血事件的患者后發(fā)現，與阿司匹林比較，氯吡格雷在隨訪年內使缺血復合終點事件率降低()，顯示在有更高危心腦血管病復發(fā)風險患者氯毗格雷有明顯優(yōu)勢臨床證據缺血性卒中和的抗血小板治療

非心源性卒中

既往急性缺血事件患者所有患者人群既往急性缺血事件患者所有患者人群缺血性卒中、、血管性死亡缺血性卒中、、缺血事件引起的再入院相對風險比降低率阿司匹林單藥更好氯吡格雷單藥更好.;:–..,.;:–.合并糖尿病的患者，氯吡格雷較阿司匹林顯著降低缺血事件率臨床證據缺血性卒中和的抗血小板治療

非心源性卒中臨床事件的預防年名患者(與阿司匹林對比)全體患者1糖尿病患者2接受胰島素治療的糖尿病患者2事件發(fā)生率*患者年阿司匹林氯吡格雷*指心肌梗死,缺血性腦卒中和血管性死亡或住院的發(fā)生率,,,.():[].,,():.試驗發(fā)現，內氯吡格雷和阿司匹林組卒中率無明顯差異，但阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷增加相關出血風險臨床證據缺血性卒中和的抗血小板治療

卒中急性期*雙盲，預研究小卒中<所有接受治療氯吡格雷:負荷劑量再使用患者（%）（n=21）RR=0.7（95%CI:0.3–1.2）（n=14）10.87.1051015

阿司匹林單藥組雙聯(lián)治療組,,,.():[].,,():.試驗發(fā)現，內氯吡格雷和阿司匹林組卒中率無明顯差異，但阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷增加相關出血風險臨床證據缺血性卒中和的抗血小板治療

卒中急性期()風險差異()*未用氯吡格雷氯吡格雷()()顱內出血()顱外出血重度()()中度()()輕度()()所有有癥狀出血()()所有無癥狀出血()()(),,,.():[].,,():.試驗評價房顫高?；颊卟贿m合口服維生素拮抗劑時，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)用的安全性和有效性，結果表明，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療較阿司匹林單藥治療降低卒中相對風險。但前者嚴重出血事件發(fā)生率顯著增加，凈獲益有限臨床證據心房顫動924（7.6%/年）832（6.8%/年）安慰劑+阿司匹林

累積危險率0.00.10.20.30.401234氯吡格雷+阿司匹林HR=0.89（0.81-0.98）p=0.01

3772345631802522117937823426310324601156高?；颊邤礎SAC+A年一級終點：卒中，，非中樞神經系統(tǒng)栓塞或血管性死亡408(3.3%/年）296(2.4%/年）安慰劑+阿司匹林

累積危險率0.00.050.100.1501234氯吡格雷+阿司匹林HR=0.72（0.62-0.83）p<0.001

3772349132292570120337823458315525171186高?；颊邤礎SAC+A年氯吡格雷加顯著減少所有卒中達的相對風險.:.()–(）研究的亞組分析提示氯吡格雷較阿司匹林更有效預防癥狀性患者心血管不良事件。臨床證據周圍動脈疾病（）年累積事件發(fā)生率（％）氯吡格雷阿司匹林研究中的患者心血管事件腦血管事件

.,,()[].,,():.研究的亞組安全性分析提示，氯吡格雷組出血事件發(fā)生率更低臨床證據周圍動脈疾?。ǎ?氯吡格雷組出現腹瀉、皮疹或瘙癢的比例高于阿司匹林組消化道出血因消化道出血而住院消化道潰瘍氯吡格雷阿司匹林患者數<<<,,,.[].,,():.研究針對患者的分析顯示，聯(lián)合應用氯吡格雷和小劑量阿司匹林較單用阿司匹林雖可進一步降低患者心肌梗死風險()和因缺血事件人院的風險()，但下降不顯