曲霉菌病的診斷課件

肺部侵襲性曲霉菌病的診斷思路與方法

河南省醫(yī)學(xué)影像中心

雷志丹10/13/20221肺部侵襲性曲霉菌病的診斷思路與方法

病例一患者，男，37歲職業(yè)：蔬菜大棚種植戶(hù)（中牟）主訴：發(fā)熱、咳嗽伴咯血3天，加重1天現(xiàn)病史：清理大棚垃圾后第二天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽伴咯血，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所診治效果不佳（具體診療方案不詳），且病情加重，遂入住我院輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血象WBC:15.8×109/L其余正常，CRP106.5mg/LPCT0.6ng/mlG實(shí)驗(yàn)（72pg/ml）、GM實(shí)驗(yàn)(0.675pg/ml)支氣管鏡：發(fā)現(xiàn)左肺下葉支氣管真菌孢子及菌絲，涂片及病理均符合煙曲霉10/13/20222病例一患者，男，37歲1

氣管鏡檢查后病理10/13/2022氣管鏡檢查后病理10/11/2肺窗：實(shí)變+磨玻璃影（12-8-15）10/13/20224肺窗：實(shí)變+磨玻璃影（12-8-1縱隔窗12-8-1510/13/20225縱隔窗12-8-1510/11/抗真菌治療8天后（12-8-23）10/13/20226抗真菌治療8天后（12-8-23）10/11/2

病例二患者，男，31歲職業(yè)：汽車(chē)修理工入院日期：2019-4-17主訴：納差、惡心20天，皮膚粘膜黃染并尿黃2周，加重4天病例二患者，男，31歲

現(xiàn)病史患者20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差、乏力、腹脹，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查HBsAg陽(yáng)性，轉(zhuǎn)氨酶明顯↑（具體不詳），當(dāng)?shù)刂委熞恢埽ň唧w不詳），效差2周前→全身皮膚粘膜黃染，腹脹，食欲減退，伴有腹瀉，無(wú)發(fā)熱、嘔吐，無(wú)便血及神志不清，4天前黃疸明顯加重，并予口服“拉米夫定”抗病毒治療，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治→我院臨床以黃疸原因待查收住入院現(xiàn)病史患者20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)納差、乏

入院輔助檢查2019-4-18血常規(guī)：WBC:5.8×109/L,Neu:4.1×109/L,RBC:4.91×1012/L,Hb:141g/L,PLT:90×109/LAFP:141.60ng/ml(0-16)CEA:2.5ng/ml(0-6)入院輔助檢查2019-4-18

甲功七項(xiàng)T3:1.86ng/ml(0.61-1.81)T4:27.10ug/dl(4.5-10.9)FT3:7.55pmol/L(3.5-6.5)FT4:53.36pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.005uIU/ml(0.55-4.78)ATG-Ab:46.0U/ml(0-60)TPO-Ab:24.7U/ml(0-60)甲功七項(xiàng)T3:1.86ng/ml(0.61-1.81

肝臟相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查HBV-M:

HBsAg:陽(yáng)性HBsAb:陽(yáng)性HBeAg:陽(yáng)性HBeAb:陰性HBcAb:陽(yáng)性HBV-DNA:2.55×105IU/ml肝功能：ALT:380U/L

AST:299U/L

TP:57.8g/L

ALB:38.1g/LGLO:19.7g/L

TBIL:616.7umol/L

DBIL:391.4umol/LIBIL:255.3umol/L

ALP:248U/L

GGT:59U/L

PA:28mg/L

CHE:1.8KU/L

TBA:336.3umoL/L自身抗體譜全陰性肝臟相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查HBV-M:HBsAg:陽(yáng)2019-4-18:胸部正位片：右側(cè)膈面幕狀粘連，請(qǐng)結(jié)合臨床2019-4-18：ECG:竇性心律，部分導(dǎo)聯(lián)T波異常2019-4-18:胸部正位片：右側(cè)膈面幕狀粘連，請(qǐng)結(jié)合臨床2核醫(yī)學(xué)科檢查甲狀腺Ⅱ度腫大，心率90次/分印象：甲亢合并肝損傷2019-4-20甲狀腺攝131碘率減低2核醫(yī)學(xué)科檢查甲狀腺Ⅱ度腫大，心率90

內(nèi)分泌科會(huì)診意見(jiàn)考慮:1.亞急性甲狀腺炎致肝功損害可能性大；2.乙型病毒性肝炎建議：繼續(xù)應(yīng)用心得安治療，暫可不用抗甲狀腺藥物；激素應(yīng)用：一方面減輕甲狀腺破壞，另一方面，可治療淤膽性肝損害。內(nèi)分泌科會(huì)診意見(jiàn)考慮:1.亞急性甲狀腺

治療方案2012-4-25：甲潑尼松龍：80mg2012-4-26開(kāi)始口服甲潑尼龍片8mg,tid,po5-12甲潑尼松龍12mg,qd,po治療方案2012-4-25：甲

應(yīng)用激素等綜合治療后（2019-5-1）甲功五項(xiàng)較2019-4-18好轉(zhuǎn)T3:0.36ng/ml(0.61-1.81)T4:4.5ug/dl(4.5-10.9)FT3:2.39pmol/L(3.5-6.5)FT4:11.42pmol/L(11.5-22.7)TSH3UL:0.003uIU/ml(0.55-4.78)AFP:244.8ng/ml應(yīng)用激素等綜合治療后（2019-5-1）甲功五項(xiàng)較202019-5-8病情變化出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5℃TSH持續(xù)降低，F(xiàn)T3、FT4降低，考慮甲狀腺功能減退加用小劑量左甲狀腺素治療。繼續(xù)血漿吸附治療5-8CT發(fā)現(xiàn)異常2019-5-8病情變化出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.曲霉菌病的診斷課件曲霉菌病的診斷課件肺部CT肺部CT曲霉菌病的診斷課件當(dāng)時(shí)我們的抗感染治療方案2019-5-9——2019-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2019-5-13——2019-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治療當(dāng)時(shí)我們的抗感染治療方案2019-5-9——2019-5-25-18復(fù)查CT5-18復(fù)查CT

抗真菌藥物應(yīng)用2019-5-9——2019-5-21口服伏立康唑片200mg,bid,po2019-5-13——2019-5-21哌拉西林他唑巴坦抗感染治療5-21——5-31伏立康唑針200mg(威凡)，ivgtt,q12h聯(lián)合替考拉寧針抗真菌藥物應(yīng)用2019-5-9——22019-5-29影像學(xué)意見(jiàn)1、雙肺多發(fā)團(tuán)塊、空洞；2、左下肺炎癥；3、左側(cè)氣胸；4、左側(cè)肋膈角稍鈍；請(qǐng)結(jié)合臨床及其他相關(guān)檢查。2019-5-29影像學(xué)意見(jiàn)

肺穿刺活檢肺穿刺活檢HE染色（肺結(jié)節(jié)穿刺）HE染色（肺結(jié)節(jié)穿刺）六胺銀染色（肺結(jié)節(jié)穿刺）六胺銀染色（肺結(jié)節(jié)穿刺）（肺結(jié)節(jié)穿刺）真菌感染，形態(tài)學(xué)符合曲霉菌感染。病理診斷（肺結(jié)節(jié)穿刺）真菌感染，形態(tài)學(xué)符合曲霉菌感染。病理診斷

繼續(xù)抗真菌藥物應(yīng)用5-31——6-14卡泊芬凈針治療6-14口服伊曲康唑序貫治療繼續(xù)抗真菌藥物應(yīng)用5-31——6-14

治療后復(fù)查（6-26）治療后復(fù)查（6-26）

病例三患者，男，45歲職業(yè)：農(nóng)民現(xiàn)病史：肝硬化患者，入院治療肝硬化過(guò)程中2019-12-23日患者突然出現(xiàn)發(fā)熱39.5°、咳嗽及咯血相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象WBC:20.5×109/L，CRP151.6mg/LPCT0.65ng/mlG實(shí)驗(yàn)45pg/ml、GM實(shí)驗(yàn)0.35pg/ml病例三患者，男，45歲

2014-12-2510/13/2022332014

治療方案因炎性指標(biāo)高，考慮細(xì)菌感染，應(yīng)用亞胺培南抗細(xì)菌治療治療5天后，病人癥狀加重治療方案因炎性指標(biāo)高，2014-12-3010/13/2022352014-12-3010/1

病情變化過(guò)程會(huì)診意見(jiàn)（2019-1-1）：雙肺彌漫性結(jié)節(jié)、小空洞及結(jié)節(jié)乳暈征，病變較2019-12-25片加重，考慮侵襲性曲霉菌感染。治療：應(yīng)用威凡針（伏立康唑）規(guī)范治療，首劑加倍400mg，第二天起200mg2019-1-4出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀，建議MRI檢查病情變化過(guò)程會(huì)診意見(jiàn)（2012019-1-5MRI10/13/2022372019-1-5MRI10/1

2019-1-1應(yīng)用伏立康唑治療后，發(fā)熱、咳嗽及咯血癥狀逐漸好轉(zhuǎn)2019-1-5出現(xiàn)右眼視物模糊2019-1-8日右眼失明2019-1-1應(yīng)用伏2019-1-6CT10/13/2022392019-1-6C

2019-1-9眼部摘除術(shù)后曲菌病原學(xué)檢測(cè)10/13/2022402019-1-9眼部摘除術(shù)后曲菌病原學(xué)檢測(cè)10/2019-1-15MRI10/13/2022412019-1-15MRI10

治療結(jié)果2019-1-20病人癥狀、體征及影像學(xué)均明顯情好轉(zhuǎn)出院治療：采用威凡片口服一月序貫治療治療結(jié)果2019-1-

病例四患者，男，23歲急性髓性白血病患者病例四患者，男，23歲急性髓性白血病2019-04-262019-9-122019-7-172019-8-1310/13/202244急性髓性白血病2019-042019-9-28粒細(xì)胞缺乏2周患者出現(xiàn)發(fā)熱2019-9-28CT檢查2019-9-28粒細(xì)胞2019-09-2810/13/2022462019-09-2810/11/2019-10-1510/13/2022472019-10-1510/11/2

治療過(guò)程2019-10-16開(kāi)始應(yīng)用伏立康唑規(guī)范治療治療一月后病情逐漸好轉(zhuǎn)，但仍有發(fā)熱2019-11-27復(fù)查CT治療過(guò)程2019-102019-11-2710/13/2022492019-11-2710/1

治療過(guò)程2019-11-28開(kāi)應(yīng)用伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈規(guī)范治療2019-2-1癥狀消失，改用伏立康唑片序貫治療2019-3-15復(fù)查CT治療過(guò)程2019-112019-03-1510/13/2022512019-03-1510/11

病例五患兒，女，5月現(xiàn)病史：無(wú)明顯誘因（后來(lái)一再追問(wèn)病史，家屬訴睡了3天潮濕有霉味的褥子）出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱實(shí)驗(yàn)室檢查：多次WBC均超過(guò)5萬(wàn)，多次CRP及PCT均顯著增高，多次G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)均為陰性（低于60及0.5）臨床：應(yīng)用亞胺培南聯(lián)合替考拉寧抗細(xì)菌治療病例五患兒，女，5月2019-12-31CT10/13/20222019-12-31CT10/11/2019-1-8CT10/13/20222019-1-8CT10/12019-1-1510/13/20222019-1-151

2019-1-17我們給患兒穿刺活檢，穿刺病理考慮炎癥，涂片為炎癥，穿刺組織條細(xì)菌培養(yǎng)5天后無(wú)異常2019-1-25號(hào)痰結(jié)果煙曲菌即刻應(yīng)用威凡（伏立康唑）治療2019-1-17我們給治療近一月后復(fù)查CT（2019-2-14）10/13/2022治療近一月后復(fù)查CT（2019-2-14）10/11/202

繼續(xù)采取各種治療方式抗真菌治療4-7出院10/13/2022繼續(xù)采取各種治療方式抗真菌治療4-7出院10/11/2019-05-1復(fù)查CT10/13/20222019-05-1復(fù)查CT10/11/2

病例六患者，男，48歲，糖尿病患者，出租車(chē)司機(jī)現(xiàn)病史：開(kāi)一白天出租車(chē)后，晚上喝酒4兩，和朋友打麻將至凌晨3天，第二天出現(xiàn)咳嗽，第三天寒戰(zhàn)、高熱第四天（2019-5-26）入住我院ICU，CT檢查病例六患者，男，48歲

2019-5-2610/13/2022612019-5-261

治療方案及過(guò)程2019-5-26ICU即刻給予抗細(xì)菌、抗真菌及抗病毒治療2019-6-3床旁支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)煙曲菌2019-6-4改用抗真菌治療治療10天后復(fù)查CT治療方案及過(guò)程20192019-06-06繼續(xù)應(yīng)用威凡抗真菌治療10/13/2022632019-06-06繼續(xù)應(yīng)用威凡抗真菌治療10/11/治療33天后（2019-7-9）復(fù)查10/13/202264治療33天后（2019-7-9）復(fù)查10/11/2

經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)

肺部侵襲性曲霉菌?。↖PA）的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均非常復(fù)雜、診療難度大那么我們?cè)撊绾稳ピ\斷呢？？經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)肺部侵襲性曲霉診斷思路及方法之一：了解真菌感染的相關(guān)知識(shí)了解真菌病的發(fā)生條件：①真菌的特性和接觸數(shù)量；②宿主的免疫狀態(tài)；③環(huán)境條件影響宿主與真菌之間的關(guān)系。了解宿主因素：①基礎(chǔ)疾病影響：常見(jiàn)的有結(jié)核、惡性腫瘤、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、燒傷、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病及慢阻肺等；②長(zhǎng)期大量使用廣譜抗生素；③使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放化療后、器官移植、氣管插管等；④獲得性免疫缺陷綜合征對(duì)于無(wú)宿主因素患者：需要了解是否有接觸大量真菌的病史，比如隧道工、拆房、蔬菜大棚種植戶(hù)、接觸大量霉?fàn)€物質(zhì)等10/13/202266診斷思路及方法之一：了解真菌感染的相關(guān)知識(shí)了解真菌病的發(fā)生條診斷思路及方法之二：曲菌相關(guān)的檢查G實(shí)驗(yàn)或/和GM實(shí)驗(yàn)：尤其GM實(shí)驗(yàn)曲霉菌的病原學(xué)證據(jù)：包括各種培養(yǎng)、涂片及病理學(xué)證據(jù)。其中培養(yǎng)有：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)、灌洗液培養(yǎng)、分泌物及排泄物培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等等；涂片：常有支氣管灌洗液、支氣管活檢、穿刺活檢組織；病理學(xué)：常常是經(jīng)支氣管鏡活檢及穿刺活檢的組織影像學(xué)檢查：HRCT平掃、HRCT增強(qiáng)、CTPA以及HRCT復(fù)查，尤其影像學(xué)復(fù)查尤為重要10/13/202267診斷思路及方法之二：曲菌相關(guān)的檢查G實(shí)驗(yàn)或/和GM實(shí)驗(yàn)：尤

曲霉菌絲的涂片10/13/202268曲霉菌絲的涂片10/11/202268診斷思路及方法之三：了解曲菌的病理學(xué)特點(diǎn)主要是急性滲出性炎、膿腫、壞死性潰瘍、肉芽腫及結(jié)節(jié)性損壞，上述病理變化主要以侵犯小血管和支氣管為表現(xiàn)方式，小血管受侵后的出現(xiàn)梗死、化膿、出血、水腫；而支氣管侵犯后則表現(xiàn)為支氣管肉芽腫及侵入性氣管支氣管炎10/13/202269診斷思路及方法之三：了解曲菌的病理學(xué)特點(diǎn)主要是急性滲出性炎、

診斷思路及方法之四：了解侵襲性曲菌的典型征象

空洞：小空洞、不規(guī)則空洞、空氣新月征空洞；結(jié)節(jié)伴乳暈征；支氣管樹(shù)芽征及支氣管侵犯；④磨玻璃影，均在結(jié)節(jié)、空洞、實(shí)變、腫塊性病灶周?chē)?；空氣新月征或球形空?結(jié)節(jié)浸潤(rùn)伴有中心壞死是本型曲菌病特征性表現(xiàn)10/13/202270診斷思路及方法之四：了解侵襲性曲菌的典型征象空洞：小空空洞：小空洞10/13/202271空洞：小空洞10/11/202空洞：空氣新月征10/13/202272空洞：空氣新月征10/11/202272

空洞（真菌球）10/13/202273空洞（真菌球）10/11空洞：不規(guī)則空洞10/13/202274空洞：不規(guī)則空洞10/11/20不規(guī)則空洞10/13/202275不規(guī)則空洞10/11/202275

結(jié)節(jié)乳暈征10/13/202276結(jié)節(jié)乳暈征10/11/

結(jié)節(jié)乳暈征10/13/202277結(jié)節(jié)乳暈征10/11/2

支氣管樹(shù)芽征10/13/202278支氣管樹(shù)芽征10/11/202278大支氣管侵犯10/13/202279大支氣管侵犯10/11/20較明確的診斷1：浸潤(rùn)影、結(jié)節(jié)（乳暈征）、空洞10/13/202280較明確的診斷1：浸潤(rùn)影、結(jié)節(jié)（乳暈征）、空洞10/11/2較明確診斷2：空氣新月征+磨玻璃影+結(jié)節(jié)+結(jié)節(jié)乳暈征10/13/202281較明確診斷2：空氣新月征+磨玻璃影+結(jié)節(jié)+結(jié)節(jié)乳暈征10/1診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點(diǎn)

（IPA影像改變與感染時(shí)間和真菌負(fù)荷）82支氣管血管浸潤(rùn)影像支氣管擴(kuò)張樹(shù)芽征磨玻璃結(jié)節(jié)+暈輪實(shí)變播散真菌負(fù)荷NucciMetal.Haematologica2019:165710/13/202282診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點(diǎn)

（IPA影像改診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點(diǎn)1.征象：非典型（單一）——典型（多種征象共存）：即從結(jié)節(jié)——磨玻璃結(jié)節(jié)——支氣管侵犯（小氣道-樹(shù)丫征）——磨玻璃影——實(shí)變——空洞（空氣新月征）；2.癥狀：輕度——重度；3.范圍：局限——彌漫；4.療效：療效好——療效差；10/13/202283診斷思路及方法之五：曲菌的演變特點(diǎn)1.征象：非典型肺部侵襲性曲菌病診斷的具體方法1無(wú)宿主因素：非典型征象（較少有典型征象）+大量真菌接觸史→疑診→真菌檢測(cè)（診斷驅(qū)動(dòng)治療）→積極尋找病原學(xué)（血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)）宿主因素：①非典型征象+宿主因素→疑診→真菌檢測(cè)（診斷驅(qū)動(dòng)治療）→尋找病原學(xué)（血培養(yǎng)、支氣管灌洗液或活檢組織做涂片、病理、培養(yǎng)）②典型征象+宿主因素+真菌檢測(cè)（符合臨床診斷）→診斷驅(qū)動(dòng)治療的同時(shí)尋找病原學(xué)或病理證據(jù)10/13/2022