大皰性表皮壞死松解型藥疹護(hù)理查房

護(hù)理查房:

大皰性表皮壞死松解型藥疹

2014.03第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。病史介紹：患者李XX，男，78歲，因“全身皮膚紅斑，水皰，表皮剝脫3天”2013年12月22日20:25入院。入院前三天，患者面部、腰背部出現(xiàn)紅斑，自覺(jué)燒灼感。次日紅班增多，雙大腿、臀部、腹部均出現(xiàn)紅斑，其上皮松馳，輕微摩擦易剝脫，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，自行診斷為“藥物過(guò)敏”，購(gòu)買甲潑尼龍片、西替利嗪片、賽庚啶片口服，病情未緩解，口腔、眼皮、陰囊均出現(xiàn)類似皮疹，在家屬陪同下就診，門診以“藥物性剝脫性皮炎”收入院。

第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。

入院體格檢查：T：38.5℃P：98次/分R：21次/分BP：142/83mmHg,顏面可見(jiàn)水腫性紅腫，軀干，四肢可見(jiàn)暗紅色斑片，其上皮膚松弛，部分摩擦部位出現(xiàn)片狀糜爛面，滲出不明顯，皮膚松弛剝脫面積達(dá)90%以上。陰囊、龜頭處包皮糜爛，可見(jiàn)分泌物。大部分表皮松弛，雙眼覆蓋較多黃色分泌物，睜眼困難，拭擦容易出血，口腔、舌苔可見(jiàn)潰瘍，張口困難，有腥臭味；外生殖器皮膚糜爛，隨機(jī)血糖：7.6mmol/L。

第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。

既往史： 1年前發(fā)生“腦梗塞”，一直服藥，用藥較多、較復(fù)雜，中藥西藥均有，具體不詳，另有磺胺過(guò)敏史，多種草藥過(guò)敏（具體不詳）。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。相關(guān)輔助檢查：AST:183U/L，ALT:135U/L,BUN:19.14mmol/L，Cr:203.3umol/LWBC:6.04*10^9/L，RBC:4.05*10^9/L，PLT:65*10^9/L，NEU：72%。血清鈣1.87mmol/L,血清鉀4.01mmol/L,血清鈉133.7mmol/L,血清氯106.3mmol/L。降鈣素原4.19ng/ml。白蛋白:24.4g/L。

第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。治療通知病危，給予甲潑尼龍80mgqd、左西替利嗪膠囊抗過(guò)敏反應(yīng)，頭孢哌酮舒巴坦鈉3gq8h、克林霉素磷酸酯抗感染，泮托拉唑84.6mgbid,人免疫球蛋白、脂肪乳劑支持，白蛋白糾正低蛋白血癥，靜脈補(bǔ)液等治療，加強(qiáng)護(hù)理，給予皮疹處勤換藥，于2014年01月15日患者病情緩解，要求出院，向其講明病情及后果，辦理出院。

第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。入院診斷大皰性表皮壞死松解型藥疹

低蛋白血癥

第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。

出院時(shí)情況及醫(yī)囑：

患者精神好，飲食尚可。全身皮膚散在分布褐色島狀痂皮，雙膝關(guān)節(jié)及足踝部可見(jiàn)錢幣大小厚痂殼，無(wú)膿血等分泌物。病情緩解，要求出院，告知患者目前尚未完全康復(fù)，低蛋白血癥和貧血尚未糾正，現(xiàn)在出院可能導(dǎo)致病情反復(fù)，感染加重等情況出現(xiàn)，患者仍然堅(jiān)持出院，予簽字出院。并囑其：1、院外繼續(xù)堅(jiān)持服藥：甲潑尼龍片16mgqd，碳酸鈣D3片1片bid，百多邦軟膏外用患處bid。聚維酮碘液外用bid。2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，門診隨訪，定期復(fù)查生化檢查。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。護(hù)理診斷

1、知識(shí)缺乏；

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

3、皮膚完整性受損；

4、體液不足；

5、舒適的改變；

6、潛在并發(fā)?。盒菘?，有感染的危險(xiǎn)，上消化道出血，股骨頭壞死，水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)；

第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。護(hù)理措施（一）

加強(qiáng)消毒隔離工作，防止交叉感染，特別是預(yù)防綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌的感染：

1.1患者安置在單人房間，病室保持清潔、整齊、舒適、溫度適宜，并定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。每日用空氣消毒機(jī)消毒再次，每次2小時(shí)，地面及用物用1：1000含氯消毒劑擦拭1次；

1.2病人采取保護(hù)性隔離措施，告知家屬減少探視，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)，注意洗手，穿隔離衣，戴無(wú)菌手套及口罩；第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。護(hù)理措施（二）

1.3床上用品及衣物，均進(jìn)行高壓消毒后使用，床單元布類每日進(jìn)行更換；

1.4換藥時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，用物一律無(wú)菌，一次性使用；

1.5測(cè)量血壓時(shí)，使用腕式血壓計(jì)，內(nèi)面墊上無(wú)菌紗布。

第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。護(hù)理措施（三）2、密切觀察患者病情變化，注意生命體征及皮損的變化，傾聽(tīng)并重視患者的主訴，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處理，為治療提供依據(jù).

2.1q4h監(jiān)測(cè)體溫變化，

2.2做好病情記錄。

2.3準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每天監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖變化；

2.4觀察嚴(yán)密觀察糖皮質(zhì)激素用藥效果第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。護(hù)理措施（四）皮膚護(hù)理患者皮膚損害達(dá)90%以上，皮膚失去了其屏障作用。若護(hù)理不當(dāng)，易導(dǎo)致敗血癥。

3.1每天兩次對(duì)剝脫處進(jìn)行聚維酮碘和康復(fù)新液外用，中藥濕敷，時(shí)間30分鐘；3.2對(duì)于水皰部位經(jīng)碘伏消毒后行低位穿刺抽液，動(dòng)作宜輕柔，盡量保持皰壁的完整性。

3.3靜脈輸液時(shí)，使用靜脈留置套管針，避免每天頻繁穿刺，增加感染機(jī)會(huì)和病人的痛苦。并根據(jù)皮損情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄍ咨乒潭ā?/p>

3.4暴露療法第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。護(hù)理措施（五）4、黏膜護(hù)理

4.1眼部護(hù)理4.2口腔護(hù)理4.3會(huì)陰部護(hù)理5、健康教育

5.1心理疏導(dǎo)5.2飲食指導(dǎo)5.3恢復(fù)期指導(dǎo)第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。

出院指導(dǎo)

1、由于患者機(jī)體尚未完全恢復(fù)，抵抗力極低，告知患者皮膚瘙癢時(shí)，不可用力搓擦，不宜用熱水燙洗。2、告戒患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止受涼。3、盡量不去公共場(chǎng)所，以免增加感染機(jī)會(huì)。4、告知患者致敏藥物的名稱和與其化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥均不能再次使用。每次就醫(yī)時(shí)應(yīng)主動(dòng)將過(guò)敏藥物告訴醫(yī)生。5、應(yīng)穿著棉制品內(nèi)衣褲，且要寬松，以免刺激和摩擦皮膚。6、囑患者出院后嚴(yán)格執(zhí)行激素減量計(jì)劃及復(fù)診時(shí)間第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。項(xiàng)目正常值2013-12-222013-12-232013-12-242013-12-27

備注：紅色升高，綠色降低

ALT（谷丙）0-40mmol/l135126116104AST（谷草）0-40mmol/LB(白蛋白)35-55g/l32.432.430.226.8A/G（白/球）1.5-2.51.11.10.70.7TBIL（總膽紅素）6.8-22.1umol/l242415.117BUN（尿素氮）1.7-7.14mmol/l19.1411.97.878.38CR（肌酐）43-133umol/l203.3

99.8117.2電解質(zhì)

未見(jiàn)異常

未見(jiàn)異常D-二聚體＜0.55mg/l2.47

2.47PT%（凝血酶原活動(dòng)度）80-120134.4

134.4GLU（葡萄溏）3.9-6.1

8.0713.439.08

分泌物

未見(jiàn)異常

未見(jiàn)異常血常規(guī)RBC3.8-5.14.053.99

3.78PLT125-3506554

192NEUT%50-7072.584.3

68.8第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。相關(guān)知識(shí)鏈接

第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。相關(guān)知識(shí)鏈接第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。大皰性表皮松解壞死型藥疹

本病即藥物引起的中毒性表皮壞死癥。是藥疹中最嚴(yán)重的一型，該病發(fā)病急，發(fā)展迅速，受損面積大，易伴有多系統(tǒng)損害，皮疹初起于面、頸部、胸部，呈深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身。斑上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，死亡率高。

第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。病因

大多數(shù)藥物都具有引起藥疹的可能性，引起此型藥疹的藥物有：磺胺類藥（甲氧芐啶及磺胺鄰二甲癢嘧啶、甲氧芐啶）、利帕西泮、保泰松、別嘌醇、巴比妥類，四環(huán)素、呋喃妥因、抗結(jié)核藥、乙內(nèi)酰尿類藥、卡馬西平等。

第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。臨床表現(xiàn)

起病急，皮疹初起于面、頸部、胸部，發(fā)生深紅色、暗紅色及略帶鐵灰色斑，很快融合成片，發(fā)展至全身。斑上發(fā)生大小不等的松弛性水皰及表皮松解，可以用手指推動(dòng)，稍用力表皮即可擦掉，如燙傷樣表現(xiàn)。

第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。診斷

藥疹的診斷主要是根據(jù)病史及臨床癥狀，多數(shù)藥疹不易與其他原因引起的同樣癥狀相區(qū)別，則必須根據(jù)病史及發(fā)展過(guò)程加以綜合分析而作出診斷。

1）在臨床方面

2）關(guān)于藥疹的皮膚試驗(yàn)有斑貼、劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)

由藥物引起的接觸性皮炎或系統(tǒng)性接觸性皮炎，用斑貼試驗(yàn)對(duì)確定過(guò)敏性藥物有較高的價(jià)值。

3）關(guān)于藥疹的試驗(yàn)室診斷

由于上述一些原因，所以在臨床上還未能普遍應(yīng)用，還需今后進(jìn)一步研究，以求得到一個(gè)尋找致敏藥物的簡(jiǎn)便易行的方法。

第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。

治療

首先是盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。治療原則是：

1）大量糖皮質(zhì)激素靜脈滴注用甲潑尼龍

2）防止繼發(fā)感染

3）注意補(bǔ)液及維持電解質(zhì)平衡，應(yīng)密切注意有無(wú)低鉀。

4）靜脈注射免疫球蛋白，一般連用3日。

5）血漿置換，清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。

6）加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)眼部的護(hù)理治療要及早采取措施，以防后遺癥

7）藥物的外用療法

8）過(guò)敏性休克的治療，必須爭(zhēng)取時(shí)間，就地?fù)尵取?/p>

第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。

預(yù)防

嚴(yán)重的藥疹可危及生命，因此須防止和及早發(fā)現(xiàn)藥疹的發(fā)生。

1）對(duì)藥物的應(yīng)用要嚴(yán)格控制，必須根據(jù)適應(yīng)證來(lái)決定，盡可能減少藥物品種，杜絕濫用藥，以求減少藥物過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)會(huì)，即使發(fā)生藥物過(guò)敏也易于確定是哪種藥物致敏，以便于更換或停用。

2）用藥前應(yīng)詢問(wèn)病人有何種過(guò)敏史，避免使用已知過(guò)敏或結(jié)構(gòu)相似的藥物。

3）注意藥疹的早期癥狀，如突然出現(xiàn)瘙癢、紅斑、發(fā)熱等反應(yīng)，應(yīng)立即停止可疑藥物，避免嚴(yán)重反應(yīng)的發(fā)生。

4）某些藥物，如需用青霉素、抗血清、普魯卡因等藥物時(shí)應(yīng)按規(guī)定方法作皮膚試驗(yàn)或進(jìn)行劃痕試驗(yàn)。

第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。相關(guān)病例介紹

據(jù)英國(guó)《每日郵報(bào)》網(wǎng)站10月7日?qǐng)?bào)道，達(dá)妮埃拉布里內(nèi)和丈夫居住在英國(guó)牛津郡比斯特，育有兩個(gè)孩子，大兒子肖恩5歲，小兒子安東尼剛出生18周。這原本應(yīng)該幸福美滿的四口之家，卻因?yàn)樾“矕|尼患上罕見(jiàn)皮膚病而蒙上陰影。英國(guó)大皰性表皮松解癥患者

第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。

小安東尼患的是一種遺傳性疾病，名為大皰性表皮松解癥，只要遭到輕微的碰撞或摩擦，皮膚和身體內(nèi)部就會(huì)出現(xiàn)水皰，形成開(kāi)放性的傷口。安東尼的爸爸媽媽因此無(wú)法隨意擁抱自己的寶貝兒子，這讓他們傷心不已。媽媽達(dá)妮埃拉說(shuō)：“我不能給漂亮可愛(ài)的寶寶一個(gè)擁抱，這太讓人心碎了”。

安東尼的手和腳是受疾病影響最嚴(yán)重的部位，他必須戴上連指手套，防止自己傷到自己。如今，他的喉嚨和眼球里都長(zhǎng)了水皰，吃東西都疼，摩擦或壓力都會(huì)導(dǎo)致新水皰的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)水皰，夫婦倆必須用針頭將其挑破，并適當(dāng)包扎以防感染。然而，小安東尼的水皰經(jīng)常長(zhǎng)在父母接觸不到的地方。達(dá)妮埃拉說(shuō)，兒子不停地長(zhǎng)水皰，甚至連給他戴的連指手套也起不了作用。

水皰使得小安東尼難受不已，爸爸媽媽每隔六個(gè)小時(shí)要給他喂食撲熱息痛和可待因以緩解痛感。哥哥肖恩也已經(jīng)學(xué)會(huì)了如何照顧弟弟，雖然無(wú)法像正常的哥哥那樣與弟弟一起玩耍