避孕藥選擇與在婦科的治療課件

北京婦產(chǎn)醫(yī)院避孕方式的選擇及短效避孕藥在婦科相關(guān)疾病的應(yīng)用

避孕方式的選擇避孕是在不妨礙正常性生活和身心健康的條件下，根據(jù)夫婦的意愿采取的干擾正常妊娠過程的一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)，使婦女在一定時(shí)間內(nèi)暫時(shí)不能受孕的科學(xué)方法受孕的過程受孕是個(gè)非常復(fù)雜的生理過程：精子在睪丸內(nèi)生成，經(jīng)過輸精管和女性生殖道，在輸卵管與卵巢產(chǎn)生的卵子會合受精，受精卵植入子宮內(nèi)膜而發(fā)育成胎兒【主要機(jī)理】抑制排卵或生精功能阻止精子與卵子相遇或殺死精子改變子宮腔內(nèi)環(huán)境使之不利于受精卵的植入及發(fā)育常用避孕方法

自然避孕法PI=25PI=27

永久避孕法PI=0.5PI=0.15

屏障避孕法PI=15PI=21PI=29

藥物避孕法PI=6.0PI=0.05PI=8.0PI=3.0PI=0.14宮內(nèi)節(jié)育器PI=0.8~1.5PI=0.1常用避孕方式的適用人群避孕方式適用人群安全套沒有固定性伴侶者或可能同時(shí)有多個(gè)性伴侶者緊急避孕藥無保護(hù)性行為或避孕失敗后的一種補(bǔ)救措施常規(guī)口服避孕藥單獨(dú)的固定性伴侶；不固定性伴侶需與安全套配合使用宮內(nèi)節(jié)育器有孩子或在1年以上時(shí)間內(nèi)不考慮生育的婦女結(jié)扎有孩子的夫婦，且夫婦雙方志愿要求行絕育手術(shù)各種避孕方式避孕效果PK避孕方式比爾指數(shù)*避孕可靠性安全期避孕14-40不可靠體外射精18不可靠安全套7-14可靠宮內(nèi)節(jié)育器0.1可靠性高結(jié)扎0.1可靠性高常規(guī)口服避孕藥0.03-1.0可靠性高*注：比爾指數(shù)定義為使用該避孕方法1年，每100位婦女中非意愿妊娠的例數(shù)。當(dāng)比爾指數(shù)為0.2時(shí)，表示每1000婦女-年中發(fā)生2例妊娠，即1000名婦女采用該方法1年后發(fā)生2例妊娠。比爾指數(shù)越小，說明此種避孕方法效果越好。避孕藥的發(fā)展避孕藥自1960年開始使用，世界上采用避孕藥的婦女超過1一億歷史分兩個(gè)主要趨勢：一方面使雌激素劑量降低；另一方面開發(fā)選擇性能更高的孕激素制劑以使孕激素劑量降低，同時(shí)保持其高效性，良好的周期調(diào)控，而副反應(yīng)發(fā)生率低第一代孕激素為炔諾酮和甲地孕酮第二代為炔諾孕酮和左炔諾孕酮第三代為地索高諾酮、孕二烯酮和諾孕酯第四代短效口服避孕藥含最新型孕激素屈螺酮，與傳統(tǒng)孕激素結(jié)構(gòu)不同的激素避孕藥有女性口服避孕藥、外用避孕藥和男性口服避孕藥一般指口服避孕藥，實(shí)際生活中，以女性采用口服避孕藥比較多見按其組成成分：分為以雌激素為主或以孕激素為主的兩大類按其作用時(shí)間：可分為短效、長效、速效、緊急類常規(guī)避孕藥：√短效口服避孕藥：有避孕片1號、2號和復(fù)方18甲避孕滴丸

口服長效避孕藥緊急避孕藥避孕藥的主要作用:√抑制排卵√改變子宮頸黏液，使精子不易穿透√減少子宮腺體肝糖的制造，使囊胚不易存活√改變子宮和輸卵管的活動方式，阻礙受精卵的運(yùn)送避孕藥的適應(yīng)癥及禁忌癥凡有急、慢性肝炎、腎炎，肝腎功能不全者哺育期不宜使用惡性瘤腫、子宮肌瘤、乳房腫塊、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)血量過少或年齡大于45歲者慎用或不用高血壓、內(nèi)分泌疾患、心臟病、血液病、血栓栓塞病等精神病生活不能自理者凡生育期婦女，要求采用藥物避孕，身體健康無禁忌癥者避孕藥主要的副反應(yīng)類早孕反應(yīng)（3個(gè)月自消）月經(jīng)改變（月經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)）突破性出血體重增加（大于4.5Kg停藥）：發(fā)生率僅為15%左右

色素沉著：少數(shù)常規(guī)口服避孕藥短效口服避孕藥全世界女性使用最廣泛，尤其在歐洲我國使用的均為復(fù)方制劑，成分以孕激素為主，配合少量雌激素根據(jù)配方中的孕激素的含量，又分為單相片和多相片單相片的每片藥中雌、孕激素的含量是固定的常用短效口服避孕藥以單相片為主:達(dá)英-35、優(yōu)思明等用法：從月經(jīng)第一天算起,第五天開始每晚1片,連服22天,停藥1-3天自然行經(jīng),行經(jīng)第五天開始下一周期

優(yōu)思明：每片含0.03mg炔雌醇，3mg屈螺酮由于其結(jié)構(gòu)類似安體舒通，生化特性在抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用方面類似天然孕酮，可有效對抗水鈉潴留引起的水腫現(xiàn)象，是目前唯一可控體重的短效口服避孕藥對女性生育能力和后代的健康發(fā)育并沒有不良影響，停藥后即可懷孕目前我國常用的緊急避孕藥何為緊急避孕？緊急避孕(emergencycontraception,EC)是指無避孕或避孕措施失敗情況下，使用藥物或工具以防止妊娠的一種緊急方法。不是常規(guī)的避孕方法。緊急避孕藥：僅用于補(bǔ)救！緊急避孕藥作用機(jī)制緊急避孕藥的不良反應(yīng)緊急避孕藥的藥量相當(dāng)于常規(guī)避孕藥的10倍左右，所以副作用也相對較大，一般建議1年最多服用2~3次。濫用緊急避孕藥的風(fēng)險(xiǎn)1、Ref:Emergencycontraceptionwithlevonorgestrel，

Medicina(BAires).2007;67(5):481-90.2、程利南〈緊急避孕〉上?？茖W(xué)技術(shù)出版社緊急避孕后輸卵管妊娠的發(fā)生機(jī)制緊急避孕藥注意事項(xiàng)緊急避孕藥注意事項(xiàng)緊急避孕藥:“一年只能用一次”WHO指出:“緊急避免藥丸只可在緊急情況下使用，而不應(yīng)作為一項(xiàng)長期避孕方法經(jīng)常使用，因?yàn)榕c現(xiàn)代避免措施相比較，它的失敗率較高。此外，經(jīng)常使用緊急避孕將帶來更多的副作用，例如月經(jīng)周期紊亂?！盵1][1]WHO官方網(wǎng)站，2005年5月第244號[2]黃醒華等主編<實(shí)用婦女保健學(xué)>2006,P296鑒于緊急避孕藥對女性身體的影響,建議“只能偶然使用一次,不可長期或經(jīng)常反復(fù)使用”[2]ECVS優(yōu)思明優(yōu)思明緊急避孕常規(guī)補(bǔ)救長期使用一年一次每日服用,有漏服可能避孕失敗72h,間隔12h,服用2片服用次數(shù)增加避孕效果下降高效避孕避孕效果60%-90%雌激素+孕激素孕激素，孕激素量是COC的10倍額外益處控制體重減少水潴留相關(guān)癥狀周期紊亂點(diǎn)滴出血發(fā)生惡心、嘔吐發(fā)生率高宮外孕發(fā)生率升高乳房漲痛、頭痛、眩暈、乏力

短效口服避孕藥

在婦科相關(guān)疾病中的應(yīng)用月經(jīng)正常/異常的特點(diǎn)正常異常周期規(guī)律性(Regularity)規(guī)則不規(guī)則，缺如周期頻率(Frequency)24-35天頻發(fā)，稀發(fā)出血持續(xù)時(shí)間(Duration)4-6天小于2天或大于7天月經(jīng)量(Volume)30ml多，少SperoffandFritzClinicalGynecologicEndocrinologyandInfertility2005FraserIS,etalHumReprod/FertilSteril2007異常子宮出血(AUB)常見子宮異常出血的原因子宮內(nèi)膜息肉來源于子宮內(nèi)膜層包括子宮內(nèi)膜息肉與宮頸管息肉在接受內(nèi)膜活檢及子宮切除的婦女中，息肉的發(fā)病率約10%-24%小于20歲的婦女極少患有內(nèi)膜息肉；41-50歲是息肉發(fā)病高峰期，約60%發(fā)現(xiàn)于絕經(jīng)前異常出血婦女中，約30%患有內(nèi)膜息肉在無癥狀的婦女中約10%被發(fā)現(xiàn)患有息肉子宮內(nèi)膜息肉少數(shù)會有不典型增生或惡變大多數(shù)息肉的切除是通過宮腔鏡進(jìn)行或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下的刮宮，而不是傳統(tǒng)的刮宮預(yù)防復(fù)發(fā)口服避孕藥3~6個(gè)月達(dá)英-35，Yasmin子宮腺肌癥以異位內(nèi)膜腺體和間質(zhì)存在于子宮肌層中為特征高發(fā)于40-50歲婦女，約60%患者主訴有子宮異常出血，主要是月經(jīng)量過多痛經(jīng)是肌腺癥婦女的另一個(gè)常見癥狀，約25%的患者發(fā)生率約為5%-70%雌激素依賴性痛經(jīng)、月經(jīng)量多、不孕進(jìn)行性，復(fù)發(fā)性良性，惡變率低診斷：B超、MRI治療的關(guān)鍵：降低雌激素子宮內(nèi)膜異位癥/腺肌癥的特點(diǎn)抑制排卵降低E2，早卵泡期水平病灶程度萎縮，功能下降PG下降保持“月經(jīng)”，解除癥狀可長期應(yīng)用隨訪：病灶，血脂，凝血，肝腎功能缺點(diǎn)：停藥復(fù)發(fā)COC治療子宮內(nèi)膜異位癥/腺肌癥通過雌/孕激素復(fù)合避孕藥的“長周期”方案，達(dá)到閉經(jīng)，可獲得抑制作用并不是去除子宮內(nèi)膜異位病灶對于子宮內(nèi)膜異位癥可長期周期性應(yīng)用避孕藥，達(dá)英-35，優(yōu)思明（美國婦產(chǎn)科指導(dǎo)手冊）月經(jīng)過多的定義：當(dāng)月經(jīng)期出血量影響婦女的身體、情緒、社會和物質(zhì)生活質(zhì)量，無輪單獨(dú)發(fā)生還是與其它癥狀伴發(fā)，就可診斷月經(jīng)過多月經(jīng)過多英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所

(NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence[NICE])經(jīng)期前后或行經(jīng)期間，出現(xiàn)下腹部痙攣性疼痛，可伴有全身不適痛經(jīng)原發(fā)性痛經(jīng)(I度)內(nèi)膜管型脫落（膜性痛經(jīng)）子宮發(fā)育不全子宮屈曲或頸管狹窄不良體姿及體質(zhì)因素變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)及精神因素繼發(fā)性痛經(jīng)(II度)子宮內(nèi)膜異位癥盆腔炎子宮畸形腺肌病、內(nèi)膜息肉其它大多數(shù)女性在初潮后前3年內(nèi)有痛經(jīng)現(xiàn)象美國青春期女性的調(diào)查:60%患有痛經(jīng)，有14%造成誤學(xué)土耳其青春期女性的調(diào)查:有25.6%造成誤學(xué)痛經(jīng)SperoffLetal.ClinicalGynEndoandInfert1999;6:566.原發(fā)疼痛機(jī)制子宮肌纖維收縮子宮內(nèi)膜前列腺素濃度升高痛經(jīng)的治療原發(fā)性痛經(jīng)繼發(fā)性痛經(jīng)針對引起痛經(jīng)的病變進(jìn)行特異性治療抑制排卵：口服避孕藥：Diane-35，Yasmin子宮肌瘤盆腔包塊、疼痛月經(jīng)量多、AUB壓迫癥狀流產(chǎn)、不育分為至粘膜下、肌壁間及粘膜下肌瘤37多見于30～50歲婦女，20歲以下極少見，以40～50歲發(fā)生率最高，約占51.2～60.9％子宮肌瘤治療藥物治療：口服避孕藥可使子宮肌瘤縮小，同時(shí)可緩解子宮肌瘤造成的月經(jīng)過多及繼發(fā)性痛經(jīng)手術(shù)治療子宮切除術(shù)肌瘤剔除術(shù)子宮內(nèi)膜病變子宮內(nèi)膜不典型增生子宮內(nèi)膜癌與肉瘤子宮內(nèi)膜病變病理表現(xiàn)可呈增殖、不規(guī)則增殖單純增生(腺體與間質(zhì)同時(shí)增生)復(fù)合增生(腺體局灶性增生，不累及間質(zhì),腺上皮無異型性)非典型增生(增生限于腺體,腺上皮呈異型性)，無分泌期表現(xiàn)可出現(xiàn)息肉(內(nèi)含厚壁血管,間質(zhì)有不同程度的纖維化)子宮內(nèi)膜腺癌子宮內(nèi)膜增生含有孕激素的短效口服避孕藥或單獨(dú)使用一種孕激素可預(yù)防或成功治療子宮內(nèi)膜增生一般應(yīng)用3-6月建議：藥物治療前宮腔鏡檢查或診刮，排除惡性病變排卵型功血月經(jīng)過多：內(nèi)膜萎縮治療排卵期出血：一般僅給對癥止血治療或抑制排卵經(jīng)前出血：可在早卵泡期用COC改善卵泡發(fā)育