宮頸癌篩查專業(yè)知識課件

主要內(nèi)容宮頸癌篩查的流程宮頸癌篩查的意義宮頸癌篩查的方法123我國重點防治的九大癌癥之一（中華癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃綱要2004—2010）WHO唯一推薦篩查惡性腫瘤宮頸癌篩查宮頸癌篩查的必要性女性第二大常見惡性腫瘤全世界每年新病例數(shù)為56.5萬發(fā)展中國家宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達國家6倍，有50%的病例發(fā)生在中國和印度中國每年新病例為18.15萬中國每年有3萬多的婦女死于宮頸癌發(fā)病增加及年輕化趨勢宮頸癌可以預(yù)防和治愈嗎？“子宮頸癌是第一個有望可以預(yù)防的婦科癌腫(WHO/IARC)”“我們不可以阻斷子宮頸癌的發(fā)生，但可以防止死于子宮頸癌”

宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性病因?qū)W的進展具備典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程檢查相對方便宮頸癌篩查、早診早治方法的進展宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性1、病因?qū)W的進展1977年,Laverty首先在電鏡中觀察到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確的腫瘤95%—99.7%的宮頸癌感染高危型HPV病毒宮頸癌疫苗是人類開發(fā)出的第一種癌癥疫苗

宮頸病變與HPV感染有什么關(guān)系？HPV致宮頸癌機理圖HPV感染持續(xù)HPV感染細胞分化異常CIN高度CIN宮頸癌輔助致癌劑免疫因素宮頸病變與HPV感染的關(guān)系

HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，其相對危險度或危險度比值比高達250。歸因危險百分比超過95%；HPV陰性者幾乎不會發(fā)生宮頸癌

HPV病毒學的基礎(chǔ)知識

1.小環(huán)狀雙鏈DNA病毒2.直徑50-55nm3.癌基因E6E7HPV16L1:主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識別位點E4：結(jié)合并破壞細胞角蛋白網(wǎng)，形成挖空細胞的外觀E2：負性調(diào)節(jié)E6和E7，維持凋亡和細胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時會破壞E2基因的結(jié)構(gòu)）時失活HPV的主要致癌基因

E6通過抑制p53而阻斷凋亡E7通過抑制pRB使細胞周期失控XHPV病毒學的基礎(chǔ)知識

目前世界上已發(fā)現(xiàn)的110余種HPV,大約35種型別涉及生殖道感染，約20種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別HPV與癌發(fā)生的危險性高低分為高危型和低危型2種。

危險性型別引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅡ、Ⅲ)和宮頸癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CINⅠ)

性接觸傳播:丈夫陰莖HPV的存在可使妻子宮頸受染的危險增加9倍，相同的HPV亞型可以在性伴侶中檢出，與此相反，處女通常檢測不到HPV感染。直接皮膚接觸:也被認為是主要的傳播方式母嬰傳播:母親生殖道的HPV感染也可以傳播至她們的嬰兒的口腔中

HPV病毒學的基礎(chǔ)知識HPV病毒學的基礎(chǔ)知識

宮頸癌的預(yù)防性疫苗，在經(jīng)歷長達十多年的臨床研究后，終獲美國FDA批準上市。它包括已凈化并且未激活的來自4種最常見的HPV類型的蛋白質(zhì)：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。

下生殖道HPV感染的干預(yù)治療

HPV的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防線。主要由局部細胞因子和非特異性的效應(yīng)細胞，如單核細胞、巨噬細胞和NK細胞。增強生殖道局部免疫力，可加速對HPV的清除

用避孕套控制HPV在性伴間傳播是有效和必要的

宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性1、病因?qū)W的進展1977年,Laverty首先在電鏡中觀察到宮頸癌組織中HPV病毒顆粒ZurHausen確立HPV病毒與宮頸癌發(fā)病相關(guān)聯(lián)，是目前所有癌癥中唯一一種病因明確的腫瘤95%—99.7%的宮頸癌感染高危型HPV病毒宮頸癌疫苗是人類開發(fā)出的第一種癌癥疫苗宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性病因?qū)W的進展典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程檢查相對方便宮頸癌篩查、早診早治方法的進展HPV致宮頸癌進展示意圖8—10年（100%治愈）2—5年（死亡）正常低度病變高度病變原位癌侵潤癌宮頸癌預(yù)防和治愈的可行性病因?qū)W的進展具備典型的相對緩慢的病理發(fā)展過程檢查相對方便宮頸癌篩查、早診早治方法的進展細胞病理學領(lǐng)域陰道鏡分流技術(shù)HPV檢測:第二代雜交捕獲試驗(HC一II)細胞病理學領(lǐng)域進展

(1)TBS的回報方式

(2)新柏氏薄層液基細胞學(TCT)1941年巴氏涂片法（Pap)90年代液基細胞學技術(shù)(LBC)LBC已取代取代Pap

怎樣能早期發(fā)現(xiàn)癌前病變

怎樣能早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌宮頸癌防癌普查（宮頸癌篩查）細胞學+HPV(初篩）陰道鏡（助診）三階梯篩查123組織學確診宮頸癌篩查宮頸癌篩查方法1、細胞學檢查敏感度低，特異度高2、HPV-DNA檢測敏感度高，特異度低3、VIA／VILI宮頸癌篩查方法膜式液基薄層細胞學（TCT）TCT將檢出率提高了60%左右目前全球運用范圍最廣、用于子宮頸癌癌前篩查最可靠和最成熟的方法之一被納入衛(wèi)生部、十年百項PCC項目之一采樣漂洗擰緊記錄標本的采集液基薄層細胞學TCT傳統(tǒng)涂片新柏氏涂片宮頸癌篩查方法1、細胞學檢查敏感度低，特異度高2、HPV-DNA檢測敏感度高，特異度低3、VIA／VILIHPV-DNA檢測HC-II（核酸雜交檢測）宮頸癌篩查方法

原理：在分子水平采用基因雜交-化學發(fā)光-信號放大的檢測技術(shù)高危型：13種：16、18、31、33、35、39、

45、51、52、56、58、59、68型低危型：5種：6、11、42、43、44型唯一獲美國FDA認證可用于臨床的HPVDNA檢測技術(shù),已獲歐洲CE及中國SDA認證

HC2-HPV檢測的特點

檢測方法簡單且效率高：高危HPV檢測敏感度高（98%），陰性預(yù)測值高（99%）如HPVDNA檢測陰性，該婦女在5～10年內(nèi)患宮頸癌的機會幾乎為零有統(tǒng)一的臨床判定標準（≥1.0pg/ml為陽性）,重復(fù)性好操作不受采集樣本的影響，不受操作環(huán)境的誤差影響檢測范圍：可同時檢測13種高危型HPV分型檢測應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)疫苗的使用1.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會已將HPV的檢測列為宮頸癌的普查項目，目前正在進行大規(guī)模評估。2.美國癌癥協(xié)會也將HPV檢測與TCT檢查相結(jié)合用于30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復(fù)查1次；若HPV陽性，每1年復(fù)查1次。3.南非檢測HPVDNA用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)HPV的敏感性相當于或優(yōu)于細胞學檢查。

HPV分型檢測應(yīng)用(1)--篩查HPV分型檢測應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)疫苗的使用HPV分型檢測應(yīng)用(2)--陰道鏡適應(yīng)征※≧30婦女，細胞學未見上皮內(nèi)病變和惡性細胞，HPV16，18(+)建議陰道鏡檢查。

HPV分型檢測應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)疫苗的使用HPV分型檢測應(yīng)用（3）--ASCUS分層ASC-US病例的管理6-12月后重復(fù)細胞學檢查陰道鏡檢查（40-60%）HPV-DNA檢測分層處理

HPV分型檢測應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)疫苗的使用HoufflinDebangeVetalLEEP治療205例CIN2或3的患者術(shù)前：HPV陽性94.1%術(shù)后：HPV陽性34.6%提示：治療后HPV仍為陽性，復(fù)發(fā)的可能性大

GynecolOncol2003;90(3):287-92HPV分型檢測應(yīng)用（4）--殘留的預(yù)測HPV分型檢測應(yīng)用篩查陰道鏡適應(yīng)征ASCUS分層殘留的預(yù)測指導(dǎo)疫苗的使用北京市正常人群：HPV-DNA

（+）23.9%HR-HPV（+）19.5%;LR-HPV（+）4.4%;Mixed-HPV（+）

2.0%分布前10位的亞型:16、58、52、68、CP8304、31、

33、59、18and11。

—國家十五科技攻關(guān)項目HPV分型檢測應(yīng)用（5）--指導(dǎo)疫苗的使用

面臨的挑戰(zhàn)合理有效的篩查方案？

我國宮頸癌篩查指南性建議篩查對象:三年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女篩查起始時間：經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)25－30歲經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)35－40歲高危人群適當提前終止時間：65歲宮頸癌篩查方案高危婦女人群：有多個性伴侶、性生活過早、HIV感染、HPV感染、免疫功能低下、衛(wèi)生條件差、性保健知識缺乏宮頸癌篩查方案

醫(yī)生取材HPV檢測＋液基細胞學檢查（TBS分級）

最佳篩查方案我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和／或經(jīng)濟條件較好婦女宮頸癌篩查方案

醫(yī)生取材HPV檢測＋傳統(tǒng)巴氏涂片（TBS分級）

一般篩查方案我國中等發(fā)展地區(qū)婦女宮頸癌篩查方案

醋酸或碘染色后肉眼觀察（VIA/VILI）

基本篩查方案貧窮落后、衛(wèi)生資源缺乏的地區(qū)宮頸癌篩查方案常用初篩流程正常人群HPV-DNA+細胞學非HPV16/18(+)細胞學（-）雙陰HPV16/18(+)細胞學（-）或(+)非HPV16/18(+)細胞學（+）定期復(fù)查1年復(fù)查陰道鏡檢查并活檢液基細胞學聯(lián)合HRHPV檢測細胞學陰性HRHPV陰性細胞學陰性HRHPV陽性細胞學ASC-USHRHPV陰性細胞學ASC-USHRHPV陽性細胞學≥ASC-USHRHPV陰/陽常規(guī)篩查

間隔3年12個月重復(fù)細胞學和HRHPV檢測12個月

重復(fù)細胞學陰道鏡檢查陰道鏡檢查細胞學陰性HRHPV陰性細胞學ASC-USHRHPV陰性細胞學>ASC-USHRHPV陰性細胞學陰性/陽性HRHPV陰性常規(guī)篩查間隔3年12個月重復(fù)細胞學和HRHPV檢測陰道鏡檢查陰道鏡檢查篩查后異常結(jié)果處理

1、陰道鏡檢查下宮頸活檢有創(chuàng)操作，診斷工具，不是篩查’美國癌癥協(xié)會2002年指南中指出，陰道鏡是作為診斷工具，用于診斷早期流程中的細胞學或HPV-DNA檢測異常之后，而不是用于子宮頸癌的篩查。SaslowD，CACancerJClin，2002，52(6)：342—362陰道