咽炎、扁桃體炎

第二篇

咽科學知識重點掌握急性咽炎癥狀、體征、診斷、并發(fā)癥和治療。單純性、肥厚性、萎縮性咽炎的病理特點和檢查所見。急性扁桃體炎的診斷和治療要點。慢性扁桃體炎的感染病灶作用和并發(fā)癥。扁桃體切除術的適應癥。扁桃體周圍膿腫典型癥狀、體征、診斷和治療要點。熟悉慢性咽炎常見病因和癥狀。急性咽炎的病因。各種慢性咽炎的診斷和常用的治療方法及預防措施。急性扁桃體炎的病因，掌握主要致病菌。急性扁桃體炎的分型和臨床變現(xiàn)、急性扁桃體炎的各種并發(fā)癥和預防措施。扁桃體周膿腫的發(fā)病機理。了解慢性扁桃體炎的病因、病理、扁桃體切除術，術后處理，術中和術后并發(fā)癥及處理。正常鼻咽部、口咽部正常咽部第一節(jié)急性咽炎概述

急性單純性咽炎是咽粘膜、粘膜下組織的急性炎癥，常累及咽部淋巴組織。多見于冬、春季。病因：1、病毒2、細菌3、環(huán)境因素病理：黏膜充血—血管擴張—漿液滲出—黏膜下血管及黏液腺周圍粒細胞、淋巴細胞浸潤—黏膜腫脹、增厚嚴重淋巴結腫大臨床表現(xiàn)1.咽干、灼熱、粗糙感、咳嗽；2.咽痛明顯，空咽時尤重，多為灼痛；咽側索受累時疼痛可放射至耳部。3.發(fā)熱、頭痛、食欲不振、肌肉酸痛等全身癥狀。檢查所見1、口咽部粘膜急性彌漫性充血、腫脹；2、咽喉壁淋巴濾泡隆起，表面可見黃白色點狀滲出物；3、懸雍垂及軟腭水腫；4、下頜角淋巴結腫大、壓痛。診斷要點1.病史、臨床表現(xiàn)及局部檢查所見；2.注意排除急性傳染病〔如麻疹、猩紅熱、流感〕的前驅癥狀或伴發(fā)癥狀，在兒童尤為重要；3.咽分泌物涂片及細菌培養(yǎng)，以明確病因。治療方案及原那么1.局部用藥；2.局部物理治療：1%碘甘油、2%硝酸銀涂抹；3、霧化吸入〔慶大、地米、靡酶〕；下頜角封閉〔慶大、地米、利多卡因〕；4.針對病因適當選用抗生素和抗病毒藥物。第二節(jié)慢性咽炎病因1.急性咽炎反復發(fā)作所致；2.上呼吸道慢性炎癥刺激；3.煙酒過度、粉塵、有害氣體等的刺激及喜食刺激性食物等；4.職業(yè)因素及體質因素；5.全身因素，如貧血。消化不良、心臟病、內分泌紊亂等，因機體抵抗力低下，致咽部血循化障礙、咽部淤血，而致咽炎。病理1.慢性單純性咽炎：較多見，病變主要在粘膜層；表現(xiàn)為咽部粘膜慢性充血，其血管周圍有較多淋巴細胞、白細胞、漿細胞浸潤，粘膜及粘膜下結締組織增生，粘液腺肥大，分泌亢進。2.慢性肥厚性咽炎：表現(xiàn)為粘膜充血增厚，廣泛的結締組織及淋巴組織增生，在咽后壁上表現(xiàn)為多數(shù)顆粒狀隆起，呈慢性充血狀，有時甚至融合成一片。此型咽炎常累及咽側索淋巴組織，使其增生肥厚，呈條索狀。3.萎縮性咽炎與干燥性咽炎：

常由萎縮性鼻炎蔓延而來。病因不明，較少見。表現(xiàn)為腺體分泌減少，粘膜萎縮變薄，咽后壁上可有干痂皮附著，或有臭味。臨床表現(xiàn)咽異物感、隱痛、癢感、灼熱感、干燥感、刺激性干咳，惡心為常見癥狀。檢查1.單純性，咽粘膜慢性充血，咽后壁有少數(shù)散在的淋巴濾泡。2.肥厚性，咽粘膜充血增厚，咽后壁淋巴濾泡顯著增生，咽側索亦充血肥厚。3.萎縮性與干燥性，咽粘膜蒼白、干燥，萎縮變薄，常附有粘稠分泌物或帶臭味的黃褐色痂皮。診斷：1.病史、臨床表現(xiàn)及檢查所見；2.排除其它疾病：詳細詢問病史，全面仔細檢查鼻、咽、喉、氣管、食管、頸部乃至全身的隱匿性病變，特別是惡性腫瘤，以免漏診。治療1.病因治療：戒除煙酒，積極治療急性咽炎及鼻和鼻咽部慢性炎癥等。改善工作和生活環(huán)境〔避免粉塵和有害氣體〕。治療全身性疾病以增強身體抵抗力。2.中醫(yī)中藥3.局部治療：〔1〕單純性咽炎：含漱劑、口含片?！?〕肥厚性咽炎：除上述治療外，可用激光、藥物燒灼、冷凍或電凝固法治療，但不宜過廣、過深?！?〕萎縮性與干燥性咽炎：不可施行燒灼法?？捎?%碘甘油涂抹咽部可改善局部血液循環(huán)，促進腺體分泌。超聲霧化可減輕咽干癥狀；服用維生素A、B2、C、E，可促進粘膜上皮生長。扁桃體炎扁桃切除術后1、急性扁桃體炎2、慢性扁桃體炎3、扁桃體切除術第一節(jié)急性扁桃體炎病因

乙型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌。近年來，還發(fā)現(xiàn)有厭氧菌感染病例。細菌和病毒混合感染不少見。

當某些因素可使全身或局部的抵抗力降低時。急性扁桃體炎的病原體可通過飛沫、食物或直接接觸而傳染，故有傳染性。病理一般分為3類1、急性卡他性扁桃體炎多為病毒引起，病變輕，局限粘膜表面，隱窩、實質無炎性改變；2、

急性濾泡性扁桃體炎炎癥侵入實質內的淋巴濾泡—充血、腫脹、甚至化膿；3、急性隱窩性扁桃體炎隱窩內充塞流出物〔脫落上皮、纖維蛋白、膿細胞、細菌等組成〕臨床上將三類分成2類:1、

急性卡他性扁桃體炎2、急性化膿性扁桃體炎化膿性腭扁桃體炎急性扁桃體炎急性扁桃體炎〔濾泡型〕臨床表現(xiàn)1.全身癥狀：見于急性化膿性扁桃體炎①起病急，可有畏寒高熱。一般持續(xù)3~5天。②頭痛，食欲差，疲乏無力，腰背及四肢酸痛。可有便秘。③小兒患者可因高熱而引起抽搐，嘔吐及昏睡。2.局部癥狀：①咽痛，為急性扁桃體炎的主要癥狀，吞咽或咳嗽時咽痛加重，疼痛較劇者可致吞咽困難；痛常放射至耳部，此乃經迷走神經耳支或舌咽神經鼓室支反射所致。②可表現(xiàn)為言語含糊不清，系軟腭運動障礙引起。③炎癥向鼻咽部發(fā)展，波及咽鼓管，患者可出現(xiàn)耳悶、耳鳴及耳痛癥狀，有時還可引起聽力下降。④葡萄球菌感染者，扁桃體腫大較顯著，在幼兒還可引起呼吸困難〔腫大的扁桃體阻塞口咽，使氣體流進、流出受阻〕。阻塞性扁桃體檢查：1.患者呈急性病容：面色潮紅，高熱，不愿說話或畏痛而懼怕作吞咽動作。口臭。2.咽部粘膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最嚴重。3.腭扁桃體腫大，在其表面可見黃白色膿點，或在隱窩口處有黃白色或灰白色點狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去，不易出血?！矆D〕

4.下頜角淋巴結腫大，且有明顯壓痛。有時因疼痛而感轉頭不便。5.血液學檢查：白細胞總數(shù)升高，中性白細胞增多。診斷

根據(jù)病史、典型癥狀及檢查所見，診斷較易。對于急性隱窩性扁桃體炎，須與某些全身性疾病所引起的咽峽炎相鑒別。以免漏診較嚴重的全身性疾病，如白血病、粒細胞缺乏癥、猩紅熱、白喉等。并發(fā)癥1.局部并發(fā)癥：較容易引起，為急性炎癥直接侵犯鄰近組織所致?！?〕頸深部感染：最常見者為扁桃體周膿腫，也可引起咽后膿腫及咽旁膿腫等?！矆D〕〔2〕急性扁桃體炎向上蔓延可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻竇炎；向下可引起急性喉氣管炎、急性支氣管炎，甚至可引起肺炎等。2.全身并發(fā)癥：〔1〕急性關節(jié)炎：常侵犯肩、肘及膝關節(jié)，小關節(jié)受累較少。受累關節(jié)運動時感到疼痛，僅當并發(fā)風濕性關節(jié)炎時方出現(xiàn)關節(jié)腫脹?！?〕風濕熱：其癥狀常在急性扁桃體炎發(fā)作后1~3周出現(xiàn)，有時也可發(fā)生于急性炎癥期間。〔3〕循環(huán)系統(tǒng)疾?。嚎梢鸺毙孕陌住⒓毙孕膬饶ぱ?、急性心肌炎，或急性全心臟炎。在急性扁桃體炎后出現(xiàn)風濕熱者，心臟并發(fā)癥尤為多見?！?〕急性腎炎：多在急性扁桃體炎后2～3周出現(xiàn)癥狀。另外，還可并發(fā)急性尿道炎、急性睪丸炎及附睪炎等?！?〕還可引起膿毒血癥、亞急性甲狀腺炎、急性腹膜炎、急性闌尾炎及急性膽囊炎等。一般認為這些并發(fā)癥的發(fā)生與各個靶器官對鏈球菌所產生的3型變態(tài)反應有關。治療1.一般療法：隔離患者或囑戴口罩。臥床休息，進流質飲食及多飲水，加強營養(yǎng)及疏通大便。口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。3.局部治療：兒童可用溫熱糖水漱口。4.中醫(yī)中藥：銀翅甘桔湯或清咽防腐湯；針刺合谷、外關、曲池及委中放血療法等。5.手術治療：施行扁桃體切除術。2.抗生素應用：為主要治療方法。首選青霉素，根據(jù)病情輕重決定給藥途徑〔靜脈或肌肉〕，激素可酌情使用?；撔噪癖馓殷w炎急性扁桃體炎急性扁桃體炎〔濾泡型〕第二節(jié)慢性扁桃體炎病因主要致病菌：為鏈球菌和葡萄球菌；繼發(fā)于屢發(fā)急性扁桃體炎、某些急性傳染病〔猩紅熱、白喉、流感、麻疹等〕、鼻腔及鼻竇感染之后。病理1.增生型〔肥大型〕：為淋巴組織增生，腺體肥大、質軟，突出于腭弓之外。反復發(fā)炎引起扁桃體肥大者多有結締組織增生，故質地較硬。2.纖維型〔萎縮型〕：扁桃體間質內有纖維組織增生，繼以纖維組織收縮，使扁桃體體積縮小，淋巴組織萎縮。3.隱窩型：隱窩內有由大量脫落上皮、細菌、淋巴細胞和白細胞集聚形成膿栓；或隱窩口被疤痕組織封閉引流不暢，以致隱窩明顯擴大，形成小的囊腫或膿腫；或淋巴組織瘢痕化等。臨床表現(xiàn)1.咽痛、易感冒、急性扁桃體炎或扁桃體周膿腫的病史。2.咽部經常不適或有口臭。3.陣發(fā)性咳嗽、咽異物感、刺痛感〔多位于下頜角與舌骨大角之間〕或各種感覺異常，因扁桃體具有豐富的末梢神經感受器，炎癥時容易產生各種反射失調所致。4.呼吸困難、吞咽困難，或言語含糊不清常僅見于幼兒。5.頭痛、四肢無力、易疲勞或低熱、消化障礙。檢查：1.舌腭弓、扁桃體明顯慢性充血。2.用壓舌板擠壓腭舌弓時，隱窩口有時可見黃、白色干酪樣點狀物溢出。3.臨床上常將扁桃體按其大小分為三度。4.一側或兩側下頜角淋巴結腫大。慢性扁桃體炎

診斷：應根據(jù)病史、局部檢查〔1〕有急性扁桃體炎反復發(fā)作史；〔2〕扁桃體及舌腭弓慢性充血；〔3〕扁桃體表面不平，有瘢痕或黃白點狀物，擠壓時有分泌物從隱窩口排出。鑒別診斷1.扁桃體生理性肥大：多見于小兒和青少年，無自覺癥狀，扁桃體表面光滑、色淡，隱窩口清潔，無分泌物潴留，與周圍組織無粘連，質地柔軟，無反復炎癥發(fā)作史。2.扁桃體角化癥：常被誤診為慢性扁桃體炎。為扁桃體隱窩口上皮過度角化所致，而出現(xiàn)白色尖形砂粒樣物，觸之堅硬，附著牢固，不易擦掉。3.扁桃體惡性腫瘤：發(fā)展迅速，可為一側性。假設扁桃體腫大并有潰瘍，同時伴有同側頸淋巴結腫大，應考慮腫瘤的可能，需行活檢確診。并發(fā)癥扁桃體隱窩內細菌和毒素在機體抵抗力下降、內分泌紊亂、植物神經系統(tǒng)失調的情況下，容易形成病灶，發(fā)生變態(tài)反應，產生各種并發(fā)癥，如風濕性關節(jié)炎、風濕熱、心臟病、急性腎炎等。

兒童扁桃體及增殖體肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻，影響兒童發(fā)育，以及面容改變，胸骨畸形，還可導致肺心病，甚至左心衰竭。治療1.非手術治療〔1〕參加體育鍛煉，增強體質和抗病能力。〔2〕局部涂藥、扁桃體隱窩的吸引和注洗法、深度X線照射法等。2.手術治療扁桃體切除術〔即將扁桃體及其被膜一并切除〕是治療慢性扁桃體炎較好的方法。

第三節(jié)扁桃體切除術適應癥1.急性扁桃體炎反復急性發(fā)作，或反復引起咽旁隙感染或扁桃體周膿腫者2.扁桃體過度肥大，妨礙吞咽、呼吸及發(fā)聲者。3.扁桃體良性腫瘤。對惡性腫瘤那么應慎重選擇適應癥及手術范圍。4.白喉帶菌者，經保守治療無效時5.風濕熱、腎炎、關節(jié)炎、風心病等患者，疑扁桃體為病灶者。6.因扁桃體，增殖體肥大，影響咽鼓管功能，造成慢性滲出性中耳炎，經保守治療無效者。7.不明原因的長期低熱，而扁桃體有明顯慢性炎癥者可考慮施行手術；即使無明顯慢性炎癥可見，也可試行手術。8.慢性鼻炎或鼻竇炎病人，疑有慢性扁桃體炎，可考慮扁桃體切除術。禁忌癥1.急性扁桃體炎發(fā)作時，一般不施行手術，需在炎癥消退后2～3周方可手術。2.造血系統(tǒng)疾病及凝血功能減退者〔如再障、紫癜病、血液病〕3.嚴重全身性疾病，如活動性肺結核、風濕性心臟病、顯著的高血壓病人等全身癥狀未控制時不宜手術。4.老人及4歲以下兒童，如無特殊情況不作手術。5.在脊髓灰白質炎及流感等呼吸道傳染病流行季節(jié)或流行地區(qū)，以及其它急性傳染病流行時，不宜手術。6.婦女月經前3～5天和月經期、妊娠期，不宜手術。7.干燥性咽炎病人，除非扁桃體病變嚴重，最好不行手術，因常在手術后癥狀加重。8.病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的發(fā)病率高者。白細胞計數(shù)低于3000以下者，不宜手術。手術過程〔略〕1.術后體位；全麻者未清醒前應采取半俯臥位。局麻者，兒童取平臥位，成人平臥或半坐位均可。2.飲食：術后4小時可進冷流質飲食，6小時后可用鹽水漱口，次日改用半流質飲食；3.注意出血；術后處理4.創(chuàng)口疼痛；5.創(chuàng)口白膜形成：

術后第2天出現(xiàn)，是正常反應，對創(chuàng)面有保護作用；5～7天開始脫落，創(chuàng)面形成肉芽，表面上皮開始生長。并發(fā)癥〔１〕出血：可分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血兩種。①原發(fā)性出血，較多見，多發(fā)生在術后24小時內②繼發(fā)性出血，常發(fā)生于手術后5～6天；手術并發(fā)癥及其處理③處理a.清除血凝塊，壓迫止血〔加壓10～15分鐘〕。b.檢查出血點，假設有活動性出血點，可用雙極電凝止血或用血管鉗夾住后結扎或縫扎止血。c.彌漫性滲血，壓迫止血不能制止時，可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內，將腭舌弓及腭咽弓縫合3-4針，留置1-2天。d.繼發(fā)感染引起的出血，最好只取出創(chuàng)口中的凝血塊并給予１％雙氧水含漱，及時應用抗生素及凝血劑治療。e.病人失血過多，脈搏頻數(shù)，面色蒼白，出冷汗等早期休克現(xiàn)象，應采取補液，輸血及止血等措施，積極搶救?！?〕傷口感染手術后3天體溫突然升高或術后體溫一直持續(xù)在以上；術后腭弓腫脹，創(chuàng)面不生長白膜，或白膜生長不勻；病人咽痛加??；下頜角淋巴結腫大疼痛。應及時使用抗生素治療?！?〕肺部并發(fā)癥手術中如有較多血液或異物被吸入下呼吸道，經X線檢查證實有肺部病變時，可行支氣管鏡檢查，吸除血液及異物，同時使用足量抗生素。扁桃體周圍膿腫病因及病理1、多繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其是慢性扁桃體炎急性發(fā)作者；2、由于扁桃體隱窩，特別是扁桃體上隱窩的炎癥，因隱