北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科李舜偉

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科

李舜偉偏頭痛的診斷和治療患病率

歐美國(guó)家1500-2000/10萬(wàn)人口(1.5-2%)中國(guó)732.1/10萬(wàn)人口(37,808例/3,837,597人)(0.73%)發(fā)病率：

歐美國(guó)家10-15%中國(guó)65.8/10萬(wàn)人口(0.06%)偏頭痛的患病率和發(fā)病率偏頭痛的患病率和發(fā)病率最新統(tǒng)計(jì)，一年的總患病率為11％。男性6％，女性15％－18％。終生患病率至少為18％。WHO認(rèn)為偏頭痛與四肢癱瘓、精神病和癡呆一樣已成為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾患。年齡國(guó)外以25-45歲多見(jiàn),45%病人在兒童和青春期病,但1-12歲兒童不少見(jiàn),首次發(fā)病<10歲占25%。男孩發(fā)病年齡小于女孩。中國(guó)以20-45歲多見(jiàn)，10歲以下僅42.6/10萬(wàn)人口，14歲以下僅182/10萬(wàn)人口。性別 國(guó)外：女性較男性多2-3倍。中國(guó):男:女=1:4,男性患病率392.8/10萬(wàn)人口，女性患病率1579.2/10萬(wàn)人口?；疾∧挲g與性別

危險(xiǎn)因素(一)

(37,808例分析)職業(yè)腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)重體力動(dòng)動(dòng)高于輕體力勞動(dòng)技術(shù)人員＞機(jī)關(guān)干部＞學(xué)生除了男性農(nóng)民高于女性外，其它職業(yè)均為女性高于男性（郭述蘇等臨床神經(jīng)病學(xué)雜志1991；4：70－72）危險(xiǎn)因素（二）

（37,808例分析）食物：肥肉情緒因素：生氣、疲勞、緊張。男:女＝1:5.6－12.7氣候因素：冷、熱、陰天、大風(fēng)晝夜：白天高于夜間生活事件：失眠、陰性家族史、喜食甜、咸食物、飲酒（郭述蘇等臨床神經(jīng)病學(xué)雜志1991;4:70－72）遺傳機(jī)制19p13上的CACNA1A是P/Q型電壓門(mén)控鈣離子通道α1α亞單位的編碼基因，其突變可致家族性偏癱型偏頭痛、間歇性共濟(jì)失調(diào)2型與脊髓小腦萎縮6型。遺傳機(jī)制（續(xù)）CADASIL為家族遺傳性腦血管病，常伴有偏頭痛、癡呆等表現(xiàn)。全稱(chēng)為“伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病”。基因定位：第19號(hào)染色體短臂有第3切跡的突變。我國(guó)已有一個(gè)家系的報(bào)告。（1999年10月21日，中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)）發(fā)病機(jī)制血管學(xué)說(shuō)由HaroldWolff在1963年提出內(nèi)容：認(rèn)為血管先收縮，如眼動(dòng)脈收縮造成視覺(jué)先兆如偏盲、閃光等，繼之血管劇烈擴(kuò)張，血流淤滯而頭痛，約2－4小時(shí)后恢復(fù)正常。神經(jīng)學(xué)說(shuō)由Lashley在1974年提出內(nèi)容：認(rèn)為腦功能紊亂始于枕葉，以2－6mm/秒的速度向前推進(jìn)并蔓及全頭部，籍此解釋視覺(jué)先兆和頭痛。稱(chēng)為擴(kuò)散性皮質(zhì)抑制現(xiàn)象。神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)由Moskowitz在1987年提出內(nèi)容：認(rèn)為不明原因的刺激物刺激三叉神經(jīng)，使三叉神經(jīng)末端釋放化學(xué)特質(zhì)如P物質(zhì)，導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)和血管舒張，激發(fā)頭痛。血管神經(jīng)聯(lián)合學(xué)說(shuō)近年提出內(nèi)容：認(rèn)為各種不同刺激物可影響皮層、丘腦下丘腦、然后刺激腦干。腦干的興奮導(dǎo)致皮層功能改變，先出現(xiàn)先兆癥狀，以后引起血管擴(kuò)張，刺激三叉神經(jīng)，使神經(jīng)末端產(chǎn)生局部炎癥反應(yīng)，另一方面促使血小板釋放5HT，促使5HT濃度下降，抗疼痛的作用減弱，導(dǎo)致頭痛加重。偏頭痛的臨床癥狀前驅(qū)癥狀

在偏頭痛發(fā)作前一天或數(shù)天有些病人會(huì)有一些異?，F(xiàn)象，如怕光、怕吵、情緒不穩(wěn)定、困倦、有些水腫等。先兆癥狀持續(xù)約20－30分鐘主要是視覺(jué)癥狀，如眼前閃光、冒金星、水波紋、城垛形、視野缺損等。有少許病人只有先兆而不頭痛。頭痛癥狀持續(xù)4－72小時(shí)在先兆癥狀消失后出現(xiàn)劇烈頭痛，位于一側(cè)，呈搏動(dòng)感、燒灼感、逐漸蔓及全頭部，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲，病人愿意在黑屋內(nèi)休息，如能睡一覺(jué)大多數(shù)病人能緩解。后遺癥狀發(fā)作終止后，病人感到疲勞、無(wú)力、食欲差1－2天后就好轉(zhuǎn)偏頭痛的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（InternationalHeadacheSociety,IHS）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)先兆偏頭痛有先兆偏頭痛無(wú)先兆偏頭痛曾用名：普通型偏頭痛，單純型偏頭痛描述：表現(xiàn)為自發(fā)的、復(fù)發(fā)性頭痛發(fā)作，持續(xù)4－72小時(shí)。頭痛的典型特征是局限于單側(cè)的搏動(dòng)性頭痛，程度變?yōu)橹卸然蛑囟?，可為日常軀體活動(dòng)而加重，伴惡心、怕聲和畏光。無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)a.至少有5次發(fā)作符合下述b-d項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。b.頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間4－72小時(shí)（未經(jīng)治療或治療無(wú)效者）無(wú)先兆偏頭痛c.頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：1、局限于單側(cè)；2、搏動(dòng)性；3、程度為中度或重度（日?；顒?dòng)受限或停止）4、因上樓梯或其它類(lèi)似日常軀體活動(dòng)而加重。無(wú)先兆偏頭痛d.頭痛期至少具有下列中的一項(xiàng)：1、惡心和/或嘔吐2、畏光和怕聲無(wú)先兆偏頭痛e.至少具有下列中的一項(xiàng)：1、病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示癥狀性頭痛；2、病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當(dāng)?shù)臋z查排除；3、有癥狀性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時(shí)間上無(wú)明確關(guān)系。有先兆偏頭痛描述：自發(fā)性、復(fù)發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為可明確定位于大腦皮層或腦干的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通常經(jīng)5－20分鐘逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間通常少于60分鐘。頭痛、惡心和/或畏光在神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀之后接著發(fā)生，也可有不到1小時(shí)無(wú)癥狀間歇期。頭痛常持續(xù)4－72小時(shí)，但也可完全不出現(xiàn)頭痛。有先兆偏頭痛曾用名：典型偏頭痛、經(jīng)典型偏頭痛、復(fù)雜型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)

a.至少有兩次符合b項(xiàng)發(fā)作。有先兆偏頭痛b.至少具有下列4項(xiàng)特點(diǎn)中的3項(xiàng)1、有1種或多種完全可逆的先兆癥狀，表現(xiàn)為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能障礙；2、至少有一種先兆癥狀逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間超過(guò)4分鐘，或者有2種以上先兆癥狀連續(xù)發(fā)生；3、先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)60分鐘。如果先兆癥狀超過(guò)1種，癥狀持續(xù)時(shí)間則相應(yīng)增加；4、頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘（頭痛可以在先兆之前或與先兆癥狀同時(shí)發(fā)生）有先兆偏頭痛c.至少具有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)：（參見(jiàn)無(wú)先兆偏頭痛的e項(xiàng)）其它類(lèi)型偏頭痛眼肌麻痹性偏頭痛視網(wǎng)膜型偏頭痛兒童周期型綜合癥：可能是偏頭痛預(yù)兆，或與偏頭痛有關(guān)偏頭痛并發(fā)癥鑒別診斷緊張性頭痛發(fā)作性緊張性頭痛：反復(fù)發(fā)作的頭痛，一年內(nèi)不超過(guò)180天，每次持續(xù)30分鐘到7天，頭痛性質(zhì)為壓迫感或緊箍感，輕或中度，位于兩側(cè)。不因日常軀體活動(dòng)而加重，不伴惡心，但可有畏光和怕聲（僅一項(xiàng)）。慢性緊張性頭痛：頭痛每月在15天以上并至少持續(xù)6個(gè)月。其它特點(diǎn)如上述。鑒別診斷叢集性頭痛：曾用名：組織胺性頭痛，睫狀或偏頭痛性神經(jīng)痛。紅斑性頭痛。描述：發(fā)作位于一側(cè)眶部、眶上部和/或顳部的嚴(yán)重疼痛，持續(xù)15－180分鐘，發(fā)作次數(shù)為隔日一次或每日8次。可伴有一項(xiàng)或幾項(xiàng)下述特征：結(jié)膜充血、流淚、鼻溢、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂和眼瞼水腫。連續(xù)發(fā)作可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月（所謂叢集期），可間以數(shù)月至數(shù)年的緩解期，大約10%的患者有慢性癥狀。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（IHS）診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足40%的患者是雙側(cè)性頭痛頭痛可以是持續(xù)鈍痛，非搏動(dòng)性疼痛程度可以較輕月經(jīng)來(lái)潮可激發(fā)頭痛；妊娠和入睡可緩解頭痛頭痛發(fā)作次數(shù)可多可少應(yīng)排除器質(zhì)性頭痛，盡管只占1%左右，但漏診后果嚴(yán)重。

我科曾對(duì)967例年齡＞45歲的頭痛患者，用TCD檢測(cè)Willis環(huán)及顱外頸部血管，并與1283正常人作對(duì)照。結(jié)果頭痛患者組血管狹窄的發(fā)生率為5.48%，正常對(duì)照組只有2.03%，P＜0.01。因此中老年頭痛患者需要考慮血管狹窄的可能性。（高山等中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志2000：26；40）慎重對(duì)待下述頭痛有生以來(lái)第一次或最重的頭痛50歲以后才發(fā)生的頭痛有陽(yáng)性體征的頭痛癥狀和體征進(jìn)行性加重頭位改變、咳嗽、憋氣后頭痛加重從睡眠中痛醒頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化頭痛診斷的思維模式1、排除全身性疾病引起的頭痛： 如：心血管系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、血液病、內(nèi)分泌代謝病、變態(tài)反應(yīng)、中毒等。2、排除五官疾病引起的頭痛：如：青光眼、中耳炎、鼻竇炎、智齒冠周炎等。3、排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛： 如：顱內(nèi)感染、腦瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。4、鑒別各種類(lèi)型的頭痛：主要為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等。輔助檢查經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TranscranialDopplor,TCD），在偏頭痛發(fā)作期有顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張，血流速度變慢；緩解期正常。頭顱CT和/或MPI

如無(wú)結(jié)構(gòu)性異常，應(yīng)為正常所見(jiàn)。MRA/或DSA

疑有血管性病變應(yīng)檢查，可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、阻塞、管腔內(nèi)斑塊等。偏頭痛的治療預(yù)防性治療： 為了預(yù)防偏頭發(fā)作。急性治療： 用于偏頭痛發(fā)作時(shí)控制頭痛。預(yù)防性治療指征每月偏頭痛發(fā)作3次或以上每次發(fā)作＞48小時(shí)頭痛劇烈影響工作、學(xué)習(xí)和生活急性發(fā)作治療效果欠佳先兆持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)急性期治療有嚴(yán)重副反應(yīng)預(yù)防性治療1、B腎上腺能阻滯劑：國(guó)內(nèi)常用心得安（Propranolol）有效率50%。有心動(dòng)過(guò)緩、失眠、眩暈、支氣管痙攣等副反應(yīng)，哮喘病人禁用。也可用納多洛爾（nadolol）、噻嗎洛爾（timmelol）等藥。選擇性及腎上腺素能阻滯劑如阿替洛爾（atenolol）、倍他樂(lè)克（metoprolol）等效果更理想。

預(yù)防性治療2、鈣拮抗劑 對(duì)偏頭痛頻繁發(fā)作而又有先兆者更適合。如：尼莫地平（minodipine）、氟桂利嗪（flunarizine）等。國(guó)內(nèi)缺乏治療偏頭痛的臨床報(bào)告，所以療效和療程不確定。

預(yù)防性治療鈣離子拮抗劑預(yù)防偏頭痛的作用機(jī)理：腦血管的血管擴(kuò)張作用，可抑制腦血管收縮；偏頭痛發(fā)作時(shí)腦缺氧，鈣拮抗劑有保護(hù)作用。尼莫地平的藥理作用作為鈣拮抗劑，尼莫地平阻滯鈣離子通道在心肌和血管平滑肌的細(xì)胞膜上慢速、電壓依賴(lài)性通道，使鈣離子不致內(nèi)流到心肌和平滑肌細(xì)胞內(nèi)，起到保護(hù)心臟和腦血管作用，但并不影響鈣離子內(nèi)流到周?chē)窠?jīng)元和血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)。尼莫地平的藥理作用（續(xù)1）選擇性地作用于腦血管取決于細(xì)胞外鈣離子濃度，但與種屬相關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，抑制腦血管收縮和抑制周?chē)苁湛s的濃度相差上千倍；但在人體僅相差10倍。尼莫地平的藥理作用（續(xù)2）尼莫地平有細(xì)胞保護(hù)作用，腦缺血時(shí)可阻止過(guò)多的鈣離子內(nèi)流和釋放，使細(xì)胞不至壞死。尼莫地平抑制擴(kuò)散性皮層抑制現(xiàn)象（CSD），提高CSD的閾值。尼莫地平的治療作用共11篇對(duì)照臨床試驗(yàn)，在多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑臨床試驗(yàn)的5篇中有3篇結(jié)果與安慰劑相似；2篇對(duì)比結(jié)果尼莫地平優(yōu)于安慰劑，療效與西比靈、心得安等相似。尼莫地平的治療作用（續(xù)）在美國(guó)偏頭痛治療循證指南中把尼莫地平列為第二類(lèi)藥物，其療效較阿米替林、心得安等略差，與西比靈相似，但副反應(yīng)少，病人易接受。預(yù)防性治療3、苯噻啶（pizotiline） 為5羥色胺2A受體拮抗劑，也可能拮抗5HT1受體，使腦血管收縮，療效肯定，但服藥后第1－2周內(nèi)嗜睡明顯，長(zhǎng)期服藥使體重增加，故病人不愿常服。

預(yù)防性治療4、抗癲癇藥

如：苯妥英納和丙戊酸鈉，國(guó)外報(bào)道對(duì)預(yù)防偏頭痛有效，但國(guó)內(nèi)很少用于此。苯妥英鈉的副反應(yīng)有齒齦增生、白細(xì)胞增多、多毛、共濟(jì)失調(diào)等；丙戊酸鈉則可能引起肝功能損害。預(yù)防性治療5、抗抑郁藥 如：?jiǎn)伟费趸敢种苿∕AOI）的苯乙肼（phenelzine），三環(huán)類(lèi)的多慮平（doxepin），阿來(lái)替林（amitriptiline）等，對(duì)發(fā)作頻繁的偏頭痛合并緊張性頭痛性頭痛者有效，但國(guó)內(nèi)很少用抗抑郁藥預(yù)防偏頭痛發(fā)作。急性治療1、止痛藥 如去痛片、散利痛、索米痛、泰諾、百服寧、必理通等，這類(lèi)普通的止痛藥對(duì)有些病人效果不錯(cuò)。2、鎮(zhèn)靜藥 如苯二氮卓類(lèi)可促使病人鎮(zhèn)靜、入睡、醒轉(zhuǎn)后偏頭痛已消失。急性治療3、麻醉品類(lèi) 如杜冷丁、強(qiáng)痛定、二氫埃托啡、可待 因等，立刻止痛效果好，但久服易成癮， 所以一般不用。

急性治療4、非甾體類(lèi)止痛藥如布洛芬、吲哚美幸、奈普生、奈丁美酮、雙氯芬酸等都有止痛作用，但胃腸道反應(yīng)較多，有潰瘍病者禁用。急性治療5、麥角類(lèi) 國(guó)內(nèi)最常用的藥物是麥角胺咖啡因，在先兆期或頭痛初發(fā)時(shí)服用可以控制劇痛發(fā)作。每片內(nèi)含麥角胺1mg，咖啡100mg。麥角衍化物為5－HT2受體拮抗劑和5－HT1受體激動(dòng)劑，也可和腎上腺素受體結(jié)合，所以是強(qiáng)力血管收縮劑。 副反應(yīng)有惡心、嘔吐、周?chē)苁湛s等，經(jīng)常大量服用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。

急性治療6、曲坦類(lèi)：曲坦是5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑，所有的曲坦都能激活5-HT1B/1D受體。曲坦有三種可能的作用機(jī)制：收縮腦血管、抑制外周神經(jīng)和抑制經(jīng)三叉神經(jīng)頸髓第二級(jí)神經(jīng)元的傳遞。臨床常用的曲坦類(lèi)藥物有：舒馬曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依立曲坦、弗維曲坦和多內(nèi)曲坦。lisw:lisw:lisw:急性治療