子宮內(nèi)膜異位癥與不孕

一·子宮內(nèi)膜異位癥與不孕制作人：黃俊麗子宮內(nèi)膜異位與不孕

子宮內(nèi)膜異位不孕是子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)在子宮腔以外的任何部位所引起的婦科疾病。如在卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸陷窩以及乙狀結(jié)腸的盆腔腹膜等處，亦可在子宮肌層發(fā)生，故臨床上將子宮內(nèi)膜異位癥分為外在型子宮內(nèi)膜異位癥和內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異癥〔簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥)是育齡期女性常見(jiàn)疾病。可引起疼痛、不孕點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本異位子宮內(nèi)膜來(lái)源至今尚未說(shuō)明，目前主要學(xué)說(shuō)及發(fā)病因素有：〔1〕異位種植學(xué)說(shuō)：即經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)，1921年Sampson提出子宮內(nèi)膜隨經(jīng)血通過(guò)輸卵管逆流種植的學(xué)說(shuō)。至今，經(jīng)血逆流理論仍被大多數(shù)人所接受。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為：婦女行經(jīng)時(shí)，經(jīng)血從宮腔中倒流至輸卵管，通過(guò)傘端進(jìn)入盆腔，使得混雜在經(jīng)血中的子宮內(nèi)膜碎片種植在盆腹腔臟器和腹膜外表，繼續(xù)生長(zhǎng)，并在卵巢激素的直接作用下，發(fā)生周期性變化。一、病因?！?〕體腔上皮化生學(xué)說(shuō)〔3〕誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)〔4〕遺傳因素〔5〕免疫與炎癥因素〔6〕其他因素點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

生理子宮內(nèi)膜異位的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成。二、臨床病理類型1.腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥：腹膜型內(nèi)異癥或腹膜內(nèi)異癥〔peritonealendometriosis〕指盆腔腹膜的各種內(nèi)異癥種植病灶，主要包括紅色病變〔早期病變〕、棕色病變〔典型病變〕以及白色病變〔陳舊性病變〕。2.卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢型內(nèi)異癥或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫〔ovarianendometriosis〕又根據(jù)子宮內(nèi)膜異位囊腫的大小和粘連情況分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型：囊腫直徑多<2cm，囊壁多有粘連、層次不清，手術(shù)不易剝離。Ⅱ型：又分為A、B、C3種。ⅡA：卵巢外表小的內(nèi)異癥種植病灶合并生理性囊腫如黃體囊腫或?yàn)V泡囊腫，手術(shù)易剝離；ⅡB：卵巢囊腫壁有輕度浸潤(rùn)，層次較清楚，手術(shù)較易剝離；ⅡC：囊腫有明顯浸潤(rùn)或多房，體積較大，手術(shù)不易剝離。3.深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥：深部浸潤(rùn)型內(nèi)異癥〔deepinfiltratingendometriosis，DIE〕指病灶浸潤(rùn)深度≥5mm，包括位于宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、陰道穹隆、陰道直腸隔、直腸或者結(jié)腸壁的內(nèi)異癥病灶，也可以侵犯至膀胱壁和輸尿管。4.其他部位的內(nèi)異癥：其他部位的內(nèi)異癥〔otherendometriosis〕包括瘢痕內(nèi)異癥〔腹壁切口及會(huì)陰切口〕以及其他少見(jiàn)的遠(yuǎn)處內(nèi)異癥，如肺、胸膜等部位的內(nèi)異癥點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本三、臨床表現(xiàn)1.病癥〔1〕下腹痛和痛經(jīng)疼痛是內(nèi)膜異位癥的主要病癥，典型病癥為繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有時(shí)可放射至?xí)幉?、肛門及大腿，常于月經(jīng)月經(jīng)來(lái)潮時(shí)出現(xiàn)，并持續(xù)至整個(gè)經(jīng)期?！?〕不孕子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕率高達(dá)40%，子宮內(nèi)膜異位癥不孕，常因病變?cè)斐膳枨荒[塊、粘連、輸卵管堵塞卵泡發(fā)育不好或排卵障礙等因素引。〔3〕性交不適多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。性交時(shí)碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛，一般表現(xiàn)為深部性交痛?！?〕月經(jīng)不調(diào)15%~30%內(nèi)異癥患者常有月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)淋漓不盡等現(xiàn)象?！?〕其他病癥盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長(zhǎng)時(shí)，均可出現(xiàn)周期性疼痛點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本癥狀出現(xiàn)以下臨床癥狀,推薦臨床醫(yī)師可考慮診斷子宮內(nèi)膜異位癥

：婦科癥狀:痛經(jīng)、非周期性下腹痛、深部性交痛、不孕以及出現(xiàn)以上癥狀時(shí)乏力;

育齡期婦女周期性出現(xiàn)的非婦科癥狀:排便困難、排尿困難、血尿和便血,肩膀痛GPP點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本體征推薦臨床醫(yī)師對(duì)所有懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的婦女行盆腔檢查。雖然青少年或沒(méi)有性生活史的女性不適合行經(jīng)陰道檢查,肛查對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診斷還是有幫助的GPP盆腔檢查觸及附件區(qū)包塊,臨床醫(yī)師應(yīng)考慮診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫C即使盆腔檢查正常,如果懷疑子宮內(nèi)膜異位癥,也應(yīng)考慮下此診斷C盆腔檢查發(fā)現(xiàn)陰道直腸隔(觸痛)硬結(jié)或結(jié)節(jié)或陰道后穹窿可見(jiàn)陰道結(jié)節(jié),臨床醫(yī)師應(yīng)考慮診斷深部?jī)?nèi)異癥C陽(yáng)性體征點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本四、診斷〔1〕影像學(xué)檢查B型超聲檢查是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法?？纱_定異位囊腫的位置、大小和形狀。對(duì)于出現(xiàn)直腸子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的婦女,陰道超聲有助于確定和排除直腸子宮內(nèi)膜異位癥A推薦臨床醫(yī)師行陰道超聲診斷或排除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫A絕經(jīng)前婦女的以下超聲學(xué)特征可作為診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的依據(jù):毛玻璃樣回聲、1-4房囊腫以及沒(méi)有可探及血流信號(hào)的乳頭狀結(jié)構(gòu)GPP臨床醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到三維超聲診斷陰道直腸隔子宮內(nèi)膜異位癥是不可靠的D診斷－輔助檢查2〕CA125值測(cè)定子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CAl25值可能升高，但變化變化范圍很大，臨床上多用于重度內(nèi)異癥和疑有深部異位灶者。CAl25動(dòng)態(tài)測(cè)定有利于評(píng)估療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。假設(shè)藥物或手術(shù)治療有效時(shí)，CA125值下降，復(fù)發(fā)時(shí)又升高。

臨床醫(yī)師應(yīng)該明白核磁共振診斷腹膜子宮內(nèi)膜異位癥是不可靠的D不推薦臨床醫(yī)師采用子宮內(nèi)膜組織、經(jīng)血中或?qū)m腔液體中的生物標(biāo)記物以及包括血漿、尿、血清CA125的免疫生物標(biāo)記A如果基于病史和查體高度懷疑深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥,并準(zhǔn)備進(jìn)一步治療時(shí),應(yīng)考慮行相關(guān)影像學(xué)檢查評(píng)估輸尿管、膀胱和腸道的受累情況DPP診斷－輔助檢查MRI生物標(biāo)記物〔3〕腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最正確方法，除了陰道或其他部位的直視可見(jiàn)病變外，腹腔鏡檢查是確診盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法。在腹腔鏡下見(jiàn)到大體病理所述典型病灶或可疑病變進(jìn)行活組織檢查即可確診。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本診斷－輔助檢查

雖然尚無(wú)證據(jù)支持沒(méi)有組織學(xué)診斷的腹腔鏡陽(yáng)性可以證實(shí)內(nèi)異癥的存在,但還是推薦臨床醫(yī)師實(shí)施診斷性腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡檢查術(shù)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)可以診斷子宮內(nèi)膜異位癥,陰性發(fā)現(xiàn)也不能排除內(nèi)異癥的存在,需通過(guò)組織學(xué)診斷確診腹腔鏡的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)GPP

推薦臨床醫(yī)師在進(jìn)行卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫或深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)時(shí)應(yīng)取行組織病理學(xué)診斷排除罕見(jiàn)的惡變可能GPP腹腔鏡【鑒別診斷】〔1〕卵巢惡性腫瘤：早起無(wú)病癥，有病癥時(shí)多呈持續(xù)性腹痛、腹脹。檢查除捫及盆腔內(nèi)包塊外，常發(fā)現(xiàn)有腹水。B超圖像顯示腫瘤包塊以實(shí)性或混合性居多，形態(tài)多不規(guī)那么。血清CAl25值多顯著升高，多大于100IU/ml,腹腔鏡檢查或開腹探查可鑒別?！?〕盆腔炎性包塊：

以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作史，疼痛不僅限于經(jīng)期，平時(shí)亦有腹部隱痛，且可伴有發(fā)熱?？寡字委熡行??！?〕子宮腺肌病：痛經(jīng)病癥與子宮內(nèi)膜異位癥相似;甚至更劇烈。子宮多呈對(duì)稱性增大，且質(zhì)地較正常子宮硬。經(jīng)期檢查時(shí)，子宮壓痛明顯。應(yīng)注意此病亦可與子宮內(nèi)膜異位癥合并存在。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本五、治療1.治療目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和防止復(fù)發(fā)。2.治療的根本考慮：治療方案要基于以下因素：〔1〕年齡；〔2〕生育要求；〔3〕病癥的嚴(yán)重性；〔4〕既往治療史；〔5〕病變范圍；〔6〕患者的意愿。治療措施應(yīng)個(gè)體化。對(duì)盆腔疼痛、不孕及盆腔包塊的治療要分別對(duì)待。3.治療方法：可分為手術(shù)治療、藥物治療、介入治療、中藥治療及輔助治療〔如輔助生殖技術(shù)治療〕等。治療總那么一、手術(shù)治療〔一〕手術(shù)治療的目的手術(shù)治療的目的：〔1〕切除病灶；〔2〕恢復(fù)解剖?！捕呈中g(shù)種類及選擇原那么1.保守性手術(shù)：即病灶切除術(shù)。保存患者的生育功能，手術(shù)盡量切除肉眼可見(jiàn)的病灶、剔除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫以及別離粘連。適合于年齡較輕或需要保存生育功能者。保守性手術(shù)以腹腔鏡作為首選。2.子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)：切除全子宮、雙側(cè)附件以及所有肉眼可見(jiàn)的病灶。適合年齡較大、無(wú)生育要求、病癥重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效者。3.子宮切除術(shù)：切除全子宮，保存卵巢。主要適合無(wú)生育要求、病癥重或者復(fù)發(fā)后經(jīng)保守性手術(shù)或藥物治療無(wú)效，但年齡較輕希望保存卵巢內(nèi)分泌功者。

4.神經(jīng)阻斷手術(shù)：如宮骶韌帶切除術(shù)〔LUNA〕、骶前神經(jīng)切除術(shù)〔PSN〕。由于手術(shù)的治療效果不夠理想，以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，目前已經(jīng)不再是治療內(nèi)異癥相關(guān)疼痛的主要術(shù)式?！踩呈中g(shù)前準(zhǔn)備1.充分的術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)估。2.充分的理解、認(rèn)知和知情同意手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)損傷特別是泌尿系統(tǒng)以及腸道損傷的可能性。3.對(duì)DIE患者，應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備。4.陰道直腸隔內(nèi)異癥患者，術(shù)前應(yīng)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)行腸鏡檢查及活檢以除外腸道本身的病變。有明顯宮旁深部浸潤(rùn)病灶者，術(shù)前要常規(guī)檢查輸尿管、腎是否有積水，如果有輸尿管腎盂積水，要明確積水的部位及程度以及腎功能情況。5.必要時(shí)泌尿外科及普通外科的協(xié)助〔四〕手術(shù)實(shí)施的要點(diǎn)1.充分暴露手術(shù)視野。如有盆腔粘連，應(yīng)首先別離盆腔粘連，以恢復(fù)解剖。2.腹膜型內(nèi)異癥盡量切除或破壞病灶，到達(dá)減滅病灶的目的?？蛇M(jìn)行燒灼、汽化或切除。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫首選囊腫剔除術(shù)，術(shù)中應(yīng)先別離與周圍的粘連，吸盡囊內(nèi)巧克力樣液體，并將囊內(nèi)壁沖洗干凈后剝除囊壁。創(chuàng)面以低功率的電凝或縫合止血。手術(shù)時(shí)要注意組織的解剖層面，盡量保護(hù)正常的卵巢組織。3.DIE處理比較困難。病變未侵犯直腸或結(jié)腸壁，盡量切除病灶；如果有腸壁浸潤(rùn)，但無(wú)腸狹窄，一般不主張切除腸壁或腸段，以病灶減滅為宜。如果病灶大，造成腸狹窄甚至腸梗阻或者周期性便血，那么酌情進(jìn)行腸壁切除加腸壁縫合或者腸段切除加吻合術(shù)〔segmentalexcisionandre-anastomosis〕。4.輸尿管內(nèi)異癥造成輸尿管梗阻時(shí)，可根據(jù)病變情況及輸尿管梗阻程度施行粘連松解或局部輸尿管切除及吻合術(shù)。術(shù)前輸尿管內(nèi)放置雙J管作為指示。5.膀胱內(nèi)異癥應(yīng)以施行病灶切除為主。6.合并不孕者可同時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查及輸卵管通液術(shù)。7.手術(shù)完成后反復(fù)沖洗盆腹腔。手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用防粘連制劑預(yù)防粘連。二、藥物治療〔一〕治療的目的抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的開展，減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成?！捕尺x擇原那么1.應(yīng)用于根本確診的病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療〞。2.尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案。3.各種方案療效根本相同，但副作用不同，所以，選擇藥物時(shí)要考慮藥物的副作用、患者的意愿及經(jīng)濟(jì)能力〔三〕可供選擇的藥物主要分為非甾體類抗炎藥〔NSAID〕、口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素釋放激素沖動(dòng)劑〔GnRH-a〕五大類?！菜摹吵Ｓ玫乃幬镏委煼桨?、作用機(jī)制及副作用1.NSAID：用法：根據(jù)需要應(yīng)用，間隔不少于6h。作用機(jī)制：〔1〕抑制前列腺素的合成；〔2〕抑制淋巴細(xì)胞活性和活化的T淋巴細(xì)胞的分化，減少對(duì)傳入神經(jīng)末梢的刺激；〔3〕直接作用于傷害性感受器，阻止致痛物質(zhì)的形成和釋放。副作用：主要為胃腸道反響，偶有肝腎功能異常。長(zhǎng)期應(yīng)用要警惕胃潰瘍的可能。2.口服避孕藥：用法：連續(xù)或周期用藥，持續(xù)6個(gè)月及以上，可較長(zhǎng)時(shí)間用藥。作用機(jī)制：抑制排卵。副作用：較少，偶有消化道病癥或肝功能異常。40歲以上或有高危因素〔如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙〕的患者，要警惕血栓的風(fēng)險(xiǎn)。4.孕三烯酮：用法：2.5mg，2～3次/周，共6個(gè)月。作用機(jī)制：孕三烯酮是雄激素衍生物，是合成的19-去甲睪酮衍生物，是1種抗孕激素的甾體激素。主要作用機(jī)制是減少ER、PR水平、降低血中雌激素水平、降低性激素結(jié)合球蛋白水平。副作用：雄激素樣作用如毛發(fā)增多、情緒改變、聲音變粗。此外，還可能影響脂蛋白代謝，可能有肝功能損害及體質(zhì)量增加等。3.GnRH-a：用法：依不同的制劑有皮下注射或肌內(nèi)注射，每28天1次，共用3～6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。作用機(jī)制：下調(diào)垂體功能，造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)。也可在外周與GnRH-a受體結(jié)合抑制在位和異位內(nèi)膜細(xì)胞的活性。副作用：主要是低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期病癥，如潮熱、陰道枯燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長(zhǎng)期應(yīng)用那么有骨質(zhì)喪失的可能。4.GnRH-a+反向添加方案：理論根底：“雌激素窗口劑量理論〞學(xué)說(shuō)，不同組織對(duì)雌激素的敏感性不一樣，將體內(nèi)雌激素的水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長(zhǎng)而又不引起圍絕經(jīng)期病癥及骨質(zhì)喪失的范圍[雌二醇水平在146～183pmol/L〔即40～50pg/ml〕之間]，那么既不影響治療效果，又可減輕副作用。反向添加〔add-back〕方案：〔1〕雌孕激素方案：雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。戊酸雌二醇0.5～1.5mg/d，或結(jié)合雌激素0.3～0.45mg/d，或每日釋放25~50μg的雌二醇貼片，或雌二醇凝膠1.25g/d經(jīng)皮涂抹；孕激素多采用地屈孕酮5mg/d或醋酸甲羥孕酮2～4mg/d。也可采用復(fù)方制劑雌二醇屈螺酮片，每日1片?！?〕單用孕激素方案：每日醋酸炔諾酮1.25～2.5mg?！?〕連續(xù)應(yīng)用替勃龍，推薦1.25～2.5mg/d。反向添加的本卷須知：〔1〕何時(shí)開始反向添加尚無(wú)定論?！?〕應(yīng)用反向添加可以延長(zhǎng)GnRH-a使用時(shí)間。治療劑量應(yīng)個(gè)體化，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平。5.聯(lián)合調(diào)節(jié)：3個(gè)月內(nèi)的GnRH-a短期應(yīng)用，只為緩解病癥的需要，也可以采用植物藥，如黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物，每日2次，每次1片?！菜摹秤星熬暗乃幬锇ǚ枷忝敢种苿?、促性腺激素釋放激素拮抗劑及選擇性PR調(diào)節(jié)劑〔selectiveprogesteronereceptormodulator，SPRM〕都是值得進(jìn)一步進(jìn)行研究的內(nèi)異癥治療新藥。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本1.治療原那么：〔1〕對(duì)于內(nèi)異癥合并不孕患者首先按照不孕的診療路徑進(jìn)行全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素?！?〕單純藥物治療對(duì)自然妊娠無(wú)效?！?〕腹腔鏡是首選的手術(shù)治療方式。手術(shù)需要評(píng)估內(nèi)異癥的類型、分期及EFI評(píng)分，可評(píng)估內(nèi)異癥病變的嚴(yán)重程度并評(píng)估不孕的預(yù)后，根據(jù)EFI評(píng)分給予患者生育指導(dǎo)?！擦?、相關(guān)不孕的治療〔4〕年輕、輕中度內(nèi)異癥、EFI評(píng)分高者，術(shù)后可期待自然妊娠6個(gè)月，并給予生育指導(dǎo)；EFI評(píng)分低、有高危因素者〔年齡在35歲以上、不孕年限超過(guò)3年，尤其是原發(fā)性不孕者；重度內(nèi)異癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者；輸卵管不通者〕，應(yīng)積極行輔助生殖技術(shù)助孕。助孕前應(yīng)使用GnRH-a預(yù)處理，通常應(yīng)用3～6個(gè)月?！?〕復(fù)發(fā)型內(nèi)異癥或卵巢儲(chǔ)藏功能下降者，建議首選輔助生殖技術(shù)治療。內(nèi)異癥合并不孕的診治流程見(jiàn)圖2。2.治療方法對(duì)妊娠的影響以及考慮的因素：〔1〕目前的研究顯示，對(duì)于ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期，手術(shù)能增加術(shù)后妊娠率；尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說(shuō)明，手術(shù)對(duì)Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)異癥患者術(shù)后生育的影響?！?〕卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除手術(shù)，不可防止地造成卵巢組織的喪失，內(nèi)異癥本身對(duì)卵巢功能的破壞以及手術(shù)后卵巢創(chuàng)面的炎癥反響等，都會(huì)造成術(shù)后卵巢儲(chǔ)藏功能的降低。故不孕患者腹腔鏡手術(shù)前，應(yīng)全面評(píng)估考慮手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)藏功能的影