甲亢應該做哪些檢查

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，少數(shù)病人可發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。同時由于甲亢時吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。(3)皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質(zhì)呈負代謝平衡，肌酸負平衡，負氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。(4)心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心音增強、脈壓加大、甚至心臟擴大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟病與冠心病同時發(fā)生，以致心力衰竭。(5)精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁、激動、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進，嚴重時可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。(6)消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動，發(fā)生易饑餓、食欲亢進、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良，嚴重時可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見。(7)內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽痿，但女性妊娠不受影響，分娩時應注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。(8)甲狀腺腫大：一般呈對稱性，少部分呈非對稱性腫大，分Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°增大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢癥狀不減。(9)突眼：眼球突出超出16mm為突眼。一般有良性突眼與惡性突眼(浸潤性突眼)之分，前者多見。過去有人認為突眼系由于垂體分泌致突眼物質(zhì)所致。目前則認為突眼是自身免疫因素所致。即：①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復合物沉積在眼肌細胞膜而引起水腫和淋巴細胞浸潤，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹;②球后脂肪及結(jié)締組織細胞發(fā)生免疫反應。嚴重時上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動亢進使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。(10)局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對稱性的浸潤性皮膚病變，還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴大融合，形似象皮腿，此種病人LATS、LATS-P、TGA、TMA多呈陽性。(11)淡漠型甲亢：與一般典型甲亢癥狀相反，情緒淡漠，不易激動。特點為：①老年女性多于男性;②發(fā)呆、嗜睡、抑郁;③消瘦、乏力、面容憔悴早老;④皮膚干燥、粗糙而少汗;⑤眼瞼水腫下垂，但明顯突眼較少見;⑥甲狀腺呈結(jié)節(jié)性或腺瘤性或囊腺瘤性變化較多;⑦肌肉萎縮、身材瘦小且多惡病質(zhì)狀態(tài);⑧心律失常者多，有心房纖顫或竇性心律不齊，一般心率為90～120次/min，伴心臟擴大，供血不足或慢性心力衰竭;⑨病情較重而表現(xiàn)不典型，易誤診而得不到恰當治療，可發(fā)生甲亢危象;⑩多并發(fā)貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。(12)T3型甲亢：1957年提出，本型甲亢是指臨床表現(xiàn)甲亢，而血清T4、FT4、TSH、131Ⅰ、PBI水平均屬正常，僅T3、FT3升高。多見于甲亢發(fā)病前奏，復發(fā)型甲亢、缺碘地區(qū)甲亢及治療中的反應，還可見于彌漫性甲腫、結(jié)節(jié)性甲腫或甲狀腺腺瘤性甲亢，T3型甲亢不被外源性T3抑制。(13)T4型甲亢：臨床有甲亢表現(xiàn)，而血清T3、FT3、TSH、PBI及131Ⅰ攝取正常，T4、FT4升高，多見于Graves病及結(jié)節(jié)性甲腫。一般營養(yǎng)差，有用藥史，碘負荷后T4合成增多，或周圍組織有T4脫碘障礙，使T3減少，rT3增多。(14)T4、T3及TBG異常的甲亢：Graves病可伴有TBG升高，多為家族性或與基因遺傳有關(guān)，因TBG合成增多或降解緩慢所致。TBG增多還可與用藥有關(guān)，如奮乃靜、雌激素與吸毒等，某些疾病如骨髓瘤、傳染性肝炎、結(jié)締組織病及卟啉病等皆可使TBG升高。T3、T4、T3/T4升高時其TBG值可有升高，也可降低，使甲狀腺激素譜發(fā)生變化，T3甲亢約占12%，T4甲亢約占3.5%，而典型甲亢約占84.5%。TBG缺乏多為先天性家族性低TBG血癥，也可因感染、手術(shù)應激、腎病綜合征、應用雄激素、糖皮質(zhì)激素及苯妥英鈉等引起低TBG血癥。(15)家族性甲腫伴甲亢：家族中成員有2位以上發(fā)病，可為同輩或上、下輩親屬，多有家族遺傳性，也可因環(huán)境因素或免疫因素所致，其甲狀腺功能多為甲亢，也可正常水平。(16)復發(fā)性甲亢：臨床上所見甲亢，一般療程為2～3年，大多可痊愈。而少數(shù)患者可呈復發(fā)型，即數(shù)年復發(fā)1次，最長病程為近30年。本型患者多不愿手術(shù)及131Ⅰ放療，而與患者自己用藥史有關(guān)，即治療半年～1年自行停藥，復發(fā)時再來診。(17)甲亢妊娠：甲亢時月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，但可妊娠。妊娠可加重甲亢病情，因此對母嬰均不利，故病情屬中重型甲亢者應盡量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流產(chǎn)術(shù)。輕型甲亢可繼續(xù)妊娠，由于胎兒12周后其甲狀腺逐漸發(fā)育，具有吸碘功能與合成激素功能，對TSH有反應功能，故應禁用131Ⅰ或125Ⅰ的診斷與治療。應用小量抗甲狀腺藥物，不宜做手術(shù)治療，分娩時應警惕甲亢危象的發(fā)生。產(chǎn)后用藥者不可哺乳。(18)碘甲亢型：1821年Coindet發(fā)現(xiàn)地方性甲狀腺腫流行區(qū)常有心動過速、體重下降、食欲亢進、失眠、震顫等癥甲亢患者。1900年Breuer稱為碘甲亢，即Job-Basedow病。1928年Kinball報告美國地方性甲狀腺腫流行區(qū)應用碘鹽預防后有近4%發(fā)生碘甲亢。我國于1976～1979年在1.15萬例中發(fā)生碘甲亢403例，占3.5%，女男比為6.3∶1，年齡9～66歲，平均甲狀腺腫病程10.9年，多在Ⅱ°以上，可為結(jié)節(jié)型，或混合型。本型早稱醫(yī)源性甲亢，即甲腫患者服用甲狀腺片或L-T4片時間過長，劑量過大，在沿海地區(qū)食用海帶、紫菜、帶魚等含碘物質(zhì)過多所致。本型治療在停藥后可恢復正?；虮苊馐秤煤廨^多的海帶等，也可恢復正常。1.高代謝的臨床表現(xiàn)。2.甲狀腺彌漫性腫大。3.實驗室檢查血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧紫僭彼?TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高，Graves病的診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進一步證實本病為自身免疫性甲狀腺亢進癥(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。少數(shù)患者TSH降低，F(xiàn)T4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢?？偧谞钕偎?TT4)和總?cè)饧紫僭彼?TT3)由于受到甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。131I攝取率：24h攝取率增加，攝取高峰提前。臨床表現(xiàn)甲亢是全身性疾病，全身各個系統(tǒng)均可有異常。以毒性彌漫性甲狀腺腫為例，特征性的臨床表現(xiàn),概括起來有三方面:①代謝增加及交感神經(jīng)高度興奮的表現(xiàn)。病人常有多食、易餓、消瘦、無力、怕熱、多汗、皮膚潮濕，也可有發(fā)熱、腹瀉、容易激動、好動、失眠、心跳增快，嚴重時心律不規(guī)則,心臟增大,甚至心功能衰竭。②甲狀腺為程度不等的彌漫性對稱腫大。腫大程度與病情不一定平行，由于腺體中血管擴張和血流加快,在腫大的甲狀腺上可聽到雜音,或可以摸到如貓喘一樣的顫動。③眼部改變。由于交感神經(jīng)過度興奮，可表現(xiàn)眼裂變大、眼瞼后縮、眨眼減少，呈現(xiàn)凝視狀態(tài)或驚嚇表情。有的病人由于眼部肌肉受侵犯，眼球活動受限制,產(chǎn)生視物成雙的復視現(xiàn)象或眼結(jié)膜、角膜水腫,也可破潰。病人常有眼球突出。眼部病變嚴重的可有視神經(jīng)乳頭和(或)視網(wǎng)膜水腫、出血，視神經(jīng)受到損害可引起視力減退，甚至失明。也有少數(shù)病人的表現(xiàn)與上述不完全相同。一些年齡較大的患者，只有少數(shù)癥狀或體征，或者只突出表現(xiàn)某一系統(tǒng)的癥狀，如消瘦明顯或心律不規(guī)則;有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠;有的表現(xiàn)精神失常;也可見到以肢體顫抖或以反復發(fā)生的肢體力弱或癱瘓前來就診的。檢查時有的患者并非甲狀腺彌漫性腫大，而是一側(cè)或是一側(cè)的一部分腫大。極少數(shù)病人可伴有小腿前的限局性粘液性水腫，表現(xiàn)于手腳末端的甲狀腺肢病或男性乳房增生等。甲亢時，甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素(T4及T3)，血中與甲狀腺蛋白結(jié)合的總T4及T3和不結(jié)合的游離T4及游離T3均增高;甲狀腺攝取放射性131碘的能力也增強;由于血中甲狀腺激素增多，抑制了垂體促甲狀腺激素的分泌，因此促甲狀腺激素減少，在用促甲狀腺激素釋放激素刺激后促甲狀腺激素也很少增加。對于臨床表現(xiàn)不夠典型的病人,實驗檢查是重要的,若血中結(jié)合甲狀腺激素的蛋白正常，則對甲狀腺激素結(jié)合沒有異常影響，測血中總T4及總T3能夠反映病情,直接測量游離T4、游離T3固然好,但方法復雜。為了消除蛋白對測定的影響,測總T4、T3的同時,常同時測T3樹脂攝取試驗,用它與總T4、T3做數(shù)學相乘計算出游離指數(shù)，可較真實反映激素分泌情況。基礎(chǔ)代謝率測定，所需設(shè)備簡單、方便，若操作正確，對診斷、估計病情、觀察療效等均有幫助，但本法缺乏特異性。甲亢妊娠甲亢對妊娠不利，抗甲狀腺藥可以通過胎盤，并可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)等。妊娠以后，甲亢癥狀可能加重。甲亢妊娠時，胎兒的存留及人工流產(chǎn)問題，要根據(jù)具體情況謹慎決定。診斷及鑒別診斷絕大多數(shù)病人血中總T4、總T3、T3樹脂攝取試驗均升高，吸131碘率增強，促甲狀腺激素減低，而且對促甲狀腺激素釋放激素缺乏反應。甲亢應該如何治療？(一)治療甲亢治療的主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機體正常的代謝狀態(tài)。目前控制甲亢征群的基本方法有3種：①抗甲狀腺藥物及輔助藥物的治療;②放射性碘(131Ⅰ)治療;③手術(shù)治療。三者各有利弊，選擇治療方案前，必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素。1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療ATD治療目前在國內(nèi)應用最廣。它的優(yōu)點在于劑量調(diào)整比較方便，價格低廉，無需特殊設(shè)備，治療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低;缺點是療程較長，停藥后復發(fā)率高，有時可產(chǎn)生較嚴重的藥物副反應。(1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物;它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內(nèi)使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(他巴唑)。(2)藥理作用機制：此類藥物的作用機制還未完全闡明，目前認為主要是通過抑制甲狀腺過氧化物酶的活性，起到阻止甲狀腺激素合成的作用。大致通過以下環(huán)節(jié)發(fā)揮作用：①抑制甲狀腺內(nèi)碘與酪氨酸的結(jié)合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨酸的形成。②阻止碘化酪氨酸耦聯(lián)成T3或T4。③丙硫氧嘧啶(PTU)還能阻止外周組織中的T4向T3轉(zhuǎn)化。這一作用與劑量成正相關(guān)性，當劑量大于600mg/d時比較明顯。④此組藥物還可輕度抑制免疫球蛋白的生成，從而使甲狀腺中的淋巴細胞減少，血循環(huán)中的TRAb下降。(3)體內(nèi)過程和作用：硫脲類藥物口服后吸收迅速，20～30min即開始出現(xiàn)于血中，2h內(nèi)濃度達高峰;可分布于全身各組織，但以甲狀腺中的濃度最高。此藥能通過胎盤，妊娠時慎用;乳汁中的濃度也高，故哺乳期禁用;主要在肝臟代謝，約60%被破壞，部分結(jié)合葡萄糖醛酸后排出;代謝較快，作用時間不長。丙硫氧嘧啶(PTU)在體內(nèi)的半衰期僅為90s，甲巰咪唑(他巴唑)為6h，但血漿中的藥物濃度與其作用的持續(xù)時間，關(guān)系并不密切，因為硫脲類藥物是在甲狀腺內(nèi)逐漸累積后發(fā)生效應的。由于硫脲類藥物只能抑制甲狀腺激素的合成而不抑制其釋放，故用藥后只有等甲狀腺內(nèi)原已合成的激素逐漸釋放、代謝以后才能發(fā)揮效能，所以通常在用藥后2～3周癥狀才開始好轉(zhuǎn)。碘劑能增加甲狀腺內(nèi)激素的儲量，故治療早期用碘劑會延遲硫脲類藥物起效的時間。使用硫脲類后由于甲狀腺激素減少，血中TSH的濃度會增高，因此有時會加重甲狀腺腫大和突眼癥。如硫脲類過量，可能引起甲減癥狀。(4)適應證：①青少年及兒童患者;②輕、中度甲亢;③妊娠婦女;④甲狀腺次全切除術(shù)后復發(fā)，又不適用于放射性131I治療者;⑤甲亢伴嚴重突眼者，可先用小劑量治療;⑥做手術(shù)前或放射性131I治療前的準備;⑦因伴嚴重器質(zhì)性疾病，如嚴重心臟病、出血性疾病，而不能手術(shù)者。(5)劑量與療程：硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個階段。①初治階段：初治劑量需根據(jù)病情而定。對于癥狀嚴重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應偏大;癥狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠者，劑量應偏小。一般而言，對不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;PTU200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。初治階段一般為1～3個月，癥狀常于2～3周開始緩解，如果服藥3個月癥狀仍無改善時，應考慮加大劑量，并檢查有無干擾因素，例如服藥不規(guī)則，以及服用碘劑、感染等應激情況。多數(shù)患者經(jīng)3個月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改善，體重漸增，但能否進入減量階段仍需根據(jù)具體情況而定，下列條件可供參考;上述癥狀明顯改善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區(qū)雜音減弱;FT4、TT4及T3均降至臨界范圍;在停用β受體阻滯劑的情況下，靜臥時心率穩(wěn)定在80次/s左右。②減量階段：符合上述條件進入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3，減量后觀察2～4周，若病情穩(wěn)定則再遞減1/3，并密切觀察。減量不能過急，當癥狀出現(xiàn)反跳時應適當回增劑量并穩(wěn)定2～4周。經(jīng)1～3個月的減量后，若病情仍保持穩(wěn)定，便開始進入維持量階段，下列條件可供參考;甲亢的癥狀、體征基本恢復正常，并穩(wěn)定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范圍;超敏TSH上升至正常范圍;在停用β受體阻滯劑的情況下，日常生活時心率能穩(wěn)定在85次/s以下。③維持階段：維持劑量的大小需根據(jù)個體情況而定，每個病人均可探索一個適合自己的劑量?；颊呖砂凑諟p量階段的方法遞減用藥劑量，當減至某一劑量不能再減時(否則就出現(xiàn)癥狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實踐證明，多數(shù)患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU25～100mg/d。維持階段至少1年。④停藥：一般用藥2年后才考慮停藥，停藥時須符合下列條件;各種癥狀、體征消失，病情穩(wěn)定至少達1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指標皆完全恢復正常至少達1年;至少連續(xù)兩次TRAb檢測為陰性，兩次的間隔期為3～6個月;平時所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d。在整個用藥過程中應每隔2～3個月復查甲狀腺激素的水平，除可用于判斷療效，還用于防止硫脲類過量引起的藥物性甲減;若出現(xiàn)甲減應及時減量。經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，多數(shù)患者能康復，但對于伴有各種并發(fā)癥及病情較重的患者，必須根據(jù)具體病情綜合治療，此時醫(yī)師的臨床經(jīng)驗甚為重要。(6)藥物副反應：抗甲狀腺藥物最常見的副反應為皮疹、肝臟損害、粒細胞減少或缺乏癥，其中以粒細胞缺乏癥最易漏診，危害極大。①硫脲類藥物對粒細胞的毒副作用：此項副作用的發(fā)生率較低，但后果嚴重。A.粒細胞缺乏癥：指中性粒細胞的絕對數(shù)<0.5×109/L。多發(fā)生在服藥后4～16周，病情兇險，預后較差，故在服藥期間必須定期隨訪白細胞的計數(shù)和分類，初治階段每周1～2次，3個月后每2周1次，并囑患者在用藥期間如有發(fā)熱、喉痛、肌肉酸痛等癥狀，應馬上復診。一旦確診為粒細胞缺乏癥，應立即予以嚴密消毒隔離，并用抗生素、促粒細胞生成藥物、糖皮質(zhì)激素等治療。病情恢復后禁用硫脲類藥物。B.粒細胞減少癥：較為常見。指白細胞數(shù)<3.5×109/L，或中性粒細胞<1.5×109/L。因為許多甲亢患者原來粒細胞就偏低，經(jīng)硫脲類藥物治療后，粒細胞可進一步降低，此時應嚴密監(jiān)測血象，必要時可減少用藥劑量或改用另一種制劑。在多數(shù)情況下，粒細胞降低僅為暫時性的，以后又能回升;少數(shù)患者則會繼續(xù)降低。一般情況下白細胞數(shù)<3.0×109/L，或中性粒細胞數(shù)<1.5×109/L時，應停藥觀察并采取必要措施。待粒細胞回升后，盡量避免再用硫脲類。②皮疹：部分患者在初治階段可出現(xiàn)各種不同類型的皮疹，大多數(shù)輕微。一般情況下，不必停藥，可與抗組胺藥同服，如有較嚴重的剝脫性皮炎，必須停藥并及早采用糖皮質(zhì)激素治療。③藥物的其他毒性反應：較少見，包括關(guān)節(jié)炎、肌痛、神經(jīng)炎、眩暈、血小板減少、膽汁淤積性肝炎、脫發(fā)、毛發(fā)色素異常、味覺喪失、淋巴結(jié)和唾液腺腫大、水腫、結(jié)節(jié)性多動脈炎、紅斑狼瘡樣綜合征、中毒性精神病等。(7)其他輔助藥物的治療：①腎上腺素β受體阻滯劑：目前β受體阻滯劑是甲亢治療中應用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過抑制5'-單碘脫碘酶來阻止外周血中的T4向T3轉(zhuǎn)化。用法是20～90mg/d，分2～3次口服，劑量應根據(jù)患者的心率來調(diào)整。普萘洛爾不僅用于甲亢患者的長期輔助治療，還廣泛用于治療甲亢危象、甲狀腺的術(shù)前準備和術(shù)中應激等。近來美托洛爾(倍他樂克)也較常用，此藥亦能通過抑制單碘脫碘酶阻止T4向T3轉(zhuǎn)化。此類藥物對有支氣管哮喘、心臟傳導阻滯、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者應慎用。②甲狀腺素片：關(guān)于使用抗甲狀腺藥物(ATD)的同時是否可合用甲狀腺素片，目前爭議較大。反對者認為甲亢患者再服用甲狀腺激素會加重病情;支持者認為經(jīng)抗甲狀腺藥物(ATD)治療后血中TSH的濃度逐漸回升，而TSH能加重突眼和甲狀腺腫，因此少量服用甲狀腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的發(fā)生或惡化。另有報道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復發(fā)率比單用ATD者低。筆者認為服用ATD2～3周后，加用小劑量的甲狀腺激素是有必要的，開始可用左旋L-T4片25～50μg/d或干甲狀腺素片20～40mg/d，以后隨ATD的減量而相應的遞減。雖然對是否合用甲狀腺素片的爭議較大，但遇到下列情況還是應當合并使用：A.突眼明顯者。B.甲狀腺明顯腫大者。C.脛骨前黏液性水腫者。D.甲亢伴妊娠。E.服用ATD劑量較大者(甲巰咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。③地塞米松：此藥能在短期內(nèi)迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的T4向T3轉(zhuǎn)化，因此近年來認為是一種重要的輔助性藥物。國內(nèi)目前應用較少。筆者認為對于病情較重的患者，短期內(nèi)適當加用地塞米松能迅速改善癥狀。用法是2～8mg/d，分次口服，癥狀減輕后即減量。④碳酸鋰(lithiumcarbonate)：此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細胞的作用，因而被用于甲亢。用量為300～600mg/d，分3～4次給藥。但由于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用于對硫脲類藥物過敏的患者。⑤碘劑：禁止長期單獨用碘劑或與ATD聯(lián)合治療甲亢，因為碘只能暫時性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長期穩(wěn)定地控制甲亢，反而會妨礙ATD的療效。目前碘劑僅在下列情況時短期使用;甲狀腺的術(shù)前準備：以便減少腺體充血;甲亢危象：在短期內(nèi)抑制甲狀腺激素的釋放;做放射性131I治療后的輔助治療。(8)復發(fā)：抗甲狀腺藥物最大的缺點是療程結(jié)束后甲亢易復發(fā);用藥療程達3年的患者，復發(fā)率仍在50%以上，停藥后復發(fā)的平均間隔期為1年。據(jù)統(tǒng)計療程越長，甲亢的復發(fā)率越小，故近年主張療程不宜短于4年。甲亢復發(fā)常有誘因，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創(chuàng)傷等，其中以過量服用含碘食物時最常見。與復發(fā)有關(guān)的因素有：①療程中TRAb不易轉(zhuǎn)陰或常有波動者，停藥后復發(fā)率極高;②伴有HLAB5或DRW陽性者易復發(fā)。因此對于有上述情況的患者多主張療程不少于5年，甚至終身用藥。甲亢復發(fā)后，如再用抗甲狀腺藥物治療，病情仍可控制，但停藥后常又復發(fā)，除非能終身服藥，否則最好是改用手術(shù)或放射性131I治療。2.放射性131I治療自1942年Hertz等用131I治療甲亢以來，世界上已治療約150萬人，國內(nèi)也已有8萬人左右。由于這種方法簡便、安全、經(jīng)濟、療效好、復發(fā)率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。但此法屬創(chuàng)傷性治療，效果與手術(shù)相似，但易引發(fā)甲減，故必須慎重地選擇病例。(1)原理：甲狀腺具有高度選擇地攝取碘的功能，腺體內(nèi)碘的含量較血清中大1000倍。131I的半衰期為8.04天，衰變時可放射出β及γ兩種射線，其中β射線占99%。131I被甲狀腺攝取后，衰變時放出的β射線因能量低、射程短(約2～3mm)，故基本上可完全被甲狀腺組織所吸收，很少損傷周圍組織。131I在甲狀腺內(nèi)的有效半衰期為3.5～4.5天，因此大劑量的131I進入甲狀腺后，可使甲狀腺組織長期受β射線的集中照射而遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的形成，達到治療甲亢的目的。(2)適應證與禁忌證：①適應證：A.中度的Grayes病，年齡在25歲(甲狀腺細胞的有絲分裂在18歲左右終止，因此25歲后誘發(fā)癌變的幾率極小)以上。B.經(jīng)長期抗甲狀腺藥物治療效果不佳，治療后復發(fā)者，或?qū)辜谞钕偎幬镞^敏者。C.手術(shù)后復發(fā)。D.合并肝、心、腎等疾病不宜手術(shù)或術(shù)后復發(fā)或不愿手術(shù)者。E.某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢。F.長期服藥、隨訪、治療有困難者，如偏僻地區(qū)的人。②絕對禁忌證：A.妊娠、哺乳期的婦女。懷孕12周胎兒的甲狀腺已有攝碘和合成激素的功能，也能對TSH起反應，所以131I可通過胎盤、乳汁引起胎兒、嬰兒的甲狀腺組織受損。B.年齡在20歲以下。C.重度浸潤性突眼。③相對禁忌證：下列情況是否宜用131I治療，爭議較多。A.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?！袄浣Y(jié)節(jié)”尤其是單發(fā)性“冷結(jié)節(jié)”時不宜用131Ⅰ治療，而對自主性高功能性腺瘤或自主性多發(fā)性結(jié)節(jié)的效果尚佳。B.白細胞或血小板過低。一般認為，當周圍血中白細胞<2.5×109/L或中性粒細胞<1.5×109/L時，應禁用131I治療，但在國內(nèi)，多數(shù)尋求13II治療的患者系抗甲狀腺藥物過敏者，存在白細胞或血小板過低的情況，因此對使用放射性碘治療會有顧慮。但國外有人計算，服藥后全身血液及骨髓所吸收的輻射劑量分別約為1.6rad/mCi和1.3rad/mCi(治療甲亢的有效吸收劑量一般為900zad/mCi)(1Gy=100rad;1Ci=0.037TBq)，此輻射劑量不致引起白細胞或血小板的變化，許多患者治療后血象反而會有所改善。故目前認為，急需控制甲亢的患者，只要其他條件允許，白細胞多于2.0×109/L或中性粒細胞多于1.0×109/L，即可用131I治療。C.重度甲亢。用131I治療后可引起甲狀腺濾泡壁壞死，使大量的甲狀腺素進入血液，容易引起危象或急性心力衰竭，所以遇到重度患者時，最好先用抗甲狀腺藥物控制癥狀。D.甲狀腺高度腫大者。服131I的早期階段，壓迫癥狀常不會去除，有些反而會因放射性炎癥使甲狀腺更腫大，壓迫癥狀加重。E.甲狀腺自身抗體的滴度較高者。如果Graves病患者血中的抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺微粒體抗體(TMAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)的滴度較高，應盡量避免用131I治療，因為治療后甲減的發(fā)生率很高。F.有嚴重肝、心、腎等臟器功能衰減或活動性肺結(jié)核者。雖然此類患者用131I治療時需謹慎，但手術(shù)或抗甲狀腺藥物可能效果一般，且副作用更大，因此目前認為用131I治療可能更好。G.甲狀腺攝131I后有效半衰期過短者。(3)方法與劑量：①治療前的準備：患者停用影響甲狀腺攝131I功能的藥物及食物，如激素類、抗甲狀腺藥物，進行甲狀腺攝131I率試驗，估計甲狀腺的重量。如甲狀腺最高攝131I率在30%以上，即可進行治療。治療前應保持低碘飲食2周左右。心悸或甲亢癥狀明顯的患者可給予普萘洛爾、鎮(zhèn)靜藥等緩解癥狀。病情較重、甲狀腺高度腫大或合并嚴重心臟病者，應盡量先用抗甲狀腺藥物減輕癥狀。原用硫氧嘧啶類治療者，應停藥3～6天。因為此類藥物能抑制碘化物在甲狀腺內(nèi)的有機化過程，故有利于131Ⅰ從甲狀腺逸出。另外，硫氧嘧啶類含有巰基，后者可降低甲狀腺細胞對131Ⅰ的敏感性。②劑量：通常以甲狀腺的估計重量和最高吸131I率作為決定劑量的重要資料?？偟膩碚f，131I劑量越大，緩解率就越高，甲減的發(fā)生率也越高;反之，療效就較差。因此，能否準確掌握131I的治療劑量是取得良好療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。另外，決定劑量時還應綜合考慮下列因素：癥狀的嚴重程度、年齡、甲狀腺的大小及是否有結(jié)節(jié)、機體的反