內(nèi)科-呼吸系統(tǒng)-第六章 肺結(jié)核

一、臨床表現(xiàn)

第六章肺結(jié)核<可能可能最可能>慢性低熱、盜汗、痰中帶血2020(一)發(fā)熱（最常見(jiàn)）（。<診斷學(xué)>低熱37.3-38；中熱38.1-39；高熱39.1-41；超高熱>41(病例題不嚴(yán)格區(qū)分)<注意>長(zhǎng)期慢性低熱可關(guān)注結(jié)核，淋巴瘤，支原體肺炎，腫瘤，風(fēng)濕性疾?。t斑狼瘡，類(lèi)風(fēng)濕等）<注意>吸收熱都是低熱：如肝硬化門(mén)靜脈血栓形成、急性心梗（心肌壞死）疼痛后1-2天、骨盆骨折和股骨干骨折出血量多（此短（）<診斷學(xué)>熱型39度4h1度<助記>結(jié)伴上暨大弛張熱：高熱，24h波動(dòng)≥2度有→重癥結(jié)核，敗血癥，化膿性炎癥，風(fēng)濕熱等等<助記>風(fēng)花雪月中結(jié)拜間歇熱：高熱期和無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)小時(shí)，反復(fù)交替出現(xiàn)→急性腎盂腎炎，瘧疾<助記>生煎別急回歸熱：高熱期和無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天，反復(fù)交替出現(xiàn)→霍奇金淋巴瘤<助記>揮霍波狀熱：體溫逐漸上升、數(shù)天后逐漸下降、后又逐漸上升→布氏桿菌病<助記>跑步波濤洶涌不規(guī)則熱：無(wú)一定規(guī)律→結(jié)核許多疾病(二)咳嗽咳痰（）(三)咯血（幾率為1/3）<對(duì)比>支擴(kuò)咯血幾率為50%-70%（（）（（肺膿<注意>空洞周?chē)芰銎屏言蚴强斩幢诟衫覙訅乃狼治g較大血管。<注意>二尖瓣狹窄大咯血原因是左心房壓力突然增高，導(dǎo)致支氣管靜脈破裂（左心房壓力↑→肺靜脈壓力↑→肺淤血→側(cè)支循環(huán)開(kāi)放→壓力傳到支氣管靜脈→支氣管靜脈壓力↑）(四)乏力、盜汗、體重減輕（無(wú)特異性）(五)胸痛：多由于病灶侵犯壁層胸膜，多不劇烈（慢性疾病/(六)(七)少數(shù)）(八)體征（啰）患健消失哮鳴音二、輔助檢查2009-2015-2016(一)結(jié)核菌素試驗(yàn)/OT試驗(yàn)/PPD試驗(yàn)（小墓碑選項(xiàng)）原理：皮膚IV型/（有限）<注意>感染TB≠患結(jié)核病。（PPDPPD。<注意>PDD兒童PDD和D（，因HIV（PPD常呈4-8（TPPD試驗(yàn)可呈性。(二)影像學(xué)檢查首選XCT檢查。（2012<口訣>勾肩搭背好基友<注意>HIVHIV患者CD4+T免疫細(xì)2016（）①滲出：邊緣不清，密度不均，云霧狀/云絮狀影，斑點(diǎn)/片，實(shí)變等②空洞：干酪樣壞死物→液化→經(jīng)支氣管排出重新充入空氣③播散：繼發(fā)性肺結(jié)核病灶常沿支氣管播散①鈣化：邊緣清楚，高密度的斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)狀結(jié)節(jié)（硬結(jié)）②纖維化/條索：邊緣清楚，密度較高（硬結(jié)）<注意>例如無(wú)活。<注意>此處影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合病理復(fù)習(xí)。(三)確診肺結(jié)核確診50100ml（（是確診2-8周（。<內(nèi)科學(xué)>若痰涂片陰性，痰培養(yǎng)陽(yáng)性，則不具有傳染性/排菌量小，是結(jié)核活動(dòng)期。若31PDD(四)其它γ-血沉ESR(1)正?！?5-20mm/h(2)加快提示活動(dòng)性（肺結(jié)核活動(dòng)期釋放炎癥因子，導(dǎo)致肝臟合成纖維蛋白原增多，改變血漿成分使血沉加快）三、抗結(jié)核化學(xué)治療(一)（63-4）<助記>早戀全是短命鬼(二)結(jié)核桿菌根據(jù)代謝狀態(tài)分為ABCD群分類(lèi)特點(diǎn)敏感藥物A群最活躍，干酪液化處多，極易耐藥異煙肼(阿姨)B群和C群處于半靜止?fàn)顟B(tài)繁殖速度較慢（頑固菌）主要存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)、空洞壁吡嗪酰胺對(duì)B(BB)利福平對(duì)CD群完全休眠狀態(tài)無(wú)致病力、無(wú)傳染性無(wú)任何藥物敏感(三)抗結(jié)核藥1. 2015-2018分類(lèi)特點(diǎn)病理改變特點(diǎn)異煙肼(H)抑制DNA細(xì)胞內(nèi)外作用最強(qiáng)、必用（加VitB6）利福平(R)抑制RNA細(xì)胞內(nèi)外必用過(guò)敏、肝功損害吡嗪酰胺(Z)酸殺菌細(xì)胞內(nèi)強(qiáng)化期必用高尿酸、肝功損害鏈霉素(S)抑制蛋白質(zhì)細(xì)胞外穿透力弱腎毒性、耳毒性乙胺丁醇(E)抑制RNA-唯一抑菌劑球后視神經(jīng)炎<注意>異煙肼殺菌能力強(qiáng)，穿透力強(qiáng)，可穿血腦屏障，胸膜，液化壞死處。<注意>利福平使用后抗結(jié)核治療后出現(xiàn)一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶上升可加用保肝藥繼續(xù)用藥，若出現(xiàn)ALT升高3倍以上或黃疸應(yīng)立即停用利福平。<生物化學(xué)>原核生物的RNA聚合酶α2ββ’ωδ（利福平抑制β亞基→影響轉(zhuǎn)錄/RNA合成）<小結(jié)>容易導(dǎo)致高尿酸的藥物吡嗪酰胺、氫氯噻嗪<生物化學(xué)>（30S基）→）<小結(jié)>容易導(dǎo)致耳毒性的藥物氨基糖苷類(lèi)抗生素、袢利尿劑（如呋塞米）<溫故>呋塞米導(dǎo)致耳毒性的機(jī)制{生理P139}。2. (1)<注意>（FH4PABA

二氫蝶酸合酶二氫蝶酸 FH4 FH2(四)治療方案2HRZE/4HR（強(qiáng)化期2個(gè)月、頓服HRZE，4HR）2H3R3Z3E3/4H3R3（）46-10月。/MDR-TB（）2014（?！?