2022年醫(yī)學專題-二尖瓣置換術(shù)后護

瓣膜(bànmó)置換術(shù)圍術(shù)期護理第一頁，共二十三頁。概念(gàiniàn)心臟(xīnzàng)瓣膜病是我國常見心臟(xīnzàng)病之一，以風濕性和感染性瓣膜病變?yōu)橹?。風濕性心臟瓣膜病是指急性風濕性心臟炎遺留下來的、以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。原來光滑、纖薄、柔軟富有彈性的瓣膜經(jīng)過反復發(fā)炎后，瓣膜增厚、黏連、變形及腱索縮短變粗，而造成瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。第二頁，共二十三頁。第三頁，共二十三頁。類型(lèixíng)二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全累及兩個或兩個以上的瓣膜(bànmó)稱聯(lián)合瓣膜(bànmó)病第四頁，共二十三頁。二尖瓣狹窄(xiázhǎi)二尖瓣狹窄使左心房排血受阻、左房容量及壓力升高以及肺靜脈壓力升高從而導致肺淤血、肺血管阻力升高、肺動脈高壓，因次右心室負擔增加、右心室肥厚、擴大、嚴重者呈端坐呼吸或出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽加重，常伴有紫紺(zǐɡàn)和肺水腫，出現(xiàn)左心衰竭.第五頁，共二十三頁。二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全產(chǎn)生二尖瓣反流，左心房容量負荷增加，左心室容量負荷也增加，從而導致(dǎozhì)：1、左心房容量及壓力升高、肺淤血、肺動脈壓力升高及右心衰竭。2、左心室舒張末期容量及壓力明顯升高，持續(xù)的左心室容量超負荷，將使心肌損傷，左心室收縮功能逐漸減弱。第六頁，共二十三頁。主動脈瓣狹窄(xiázhǎi)1、主動脈瓣狹窄的左心室射血阻力增加，使左心室壓力超負荷而左心室肥厚、勞損以致左心衰竭2、左心室舒張末壓增高(zēnggāo)致使左心房壓力增高(zēnggāo)、肺靜脈、非毛細血管淤血、水腫產(chǎn)生呼吸困難。3、射入主動脈內(nèi)的血流量減少及左心室排血受阻，引起舒張末壓升高，從而降低冠脈灌注壓，冠脈血流量減少。主動脈瓣狹窄嚴重致心輸出量減少時，產(chǎn)生腦供血量不足。第七頁，共二十三頁。主動脈關(guān)閉不全主動脈瓣反流引發(fā)左心室容量負荷增多、舒張末壓及容量增高，將產(chǎn)生左心室肥厚、勞損及左心衰竭，主動脈舒張壓降低，使脈壓增大及形成水沖脈，同時左心室舒張壓升高使冠脈灌注壓降低，心肌供血量減少，心肌氧的供需失衡(shīhénɡ)，表現(xiàn)為心肌缺血、心絞痛。第八頁，共二十三頁。治療(zhìliáo)內(nèi)科介入治療外科手術(shù)瓣膜置換或成形目前人造心臟瓣膜按其性能和使用材料分為兩大類：一類是全部使用人工(réngōng)材料制成的心臟瓣膜代用品，稱為“機械瓣”另一類是使用生物材料制成的心臟瓣膜代用品，稱為：“生物瓣”。第九頁，共二十三頁。兩者的區(qū)別(qūbié)機械瓣優(yōu)點：耐久性好缺點(quēdiǎn)：致血栓作用明顯終生抗凝生物(shēngwù)瓣優(yōu)點：抗血栓作用很好一般抗凝3-6個月缺點：耐久性差第十頁，共二十三頁。術(shù)前護理(hùlǐ)1、改善心功能2、預防呼吸道和肺部感染3、完善(wánshàn)各項輔助檢查4、加強營養(yǎng)5、心理護理第十一頁，共二十三頁。術(shù)后護理(hùlǐ)一準備工作1、床單位的準備2、準備監(jiān)護儀、呼吸機、除顫器、吸痰器、吸氧裝置等儀器(yíqì)處于備用狀態(tài)。第十二頁，共二十三頁。一般(yībān)護理1、氣管插管頭應(yīng)保持平直位，注意防止氣管插管折曲而影響通氣，保持各輸液管、測壓管、尿管及引流管通暢，嚴密觀察胸腔引流液的性質(zhì)、引流量及切口有無滲血情況。2、注意體溫變化，末梢注意保暖（手腳套），皮膚的顏色、溫度，有無紫紺及動脈搏動情況3、監(jiān)測CVP和ABP的動態(tài)變化4、注意觀察尿量。5、保持呼吸道通暢，吸痰時注意呼吸、心率及血氧飽和度的變化，吸痰前后應(yīng)給與純氧，吸痰后給予膨肺。6、預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，定時翻身、拍背，撥出氣管插管后的病人(bìngrén)鼓勵其有效咳痰。7、注意停呼吸機輔助前后病人的神智、循環(huán)及血氣化驗的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過渡。8、密切觀察意識、瞳孔、肢體活動情況。第十三頁，共二十三頁。術(shù)后護理(hùlǐ)要點一、心功能的維護應(yīng)用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測動態(tài)血流動力學的變化，依據(jù)病情適量的適用正性肌力藥物和血管擴張藥物，拔除器官插管后，一般容需要強心、利尿及補鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，右心室偏小，術(shù)后護理(hùlǐ)強調(diào)維護左心功能，控制輸液量和速度，預防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過慢加重左心室負荷，急性瓣膜關(guān)閉不全的病人，因左心功能急劇下降，心室擴大，術(shù)后更要特別加強左心功能維護?？刂蒲獕菏湛s壓不超過130mmhg。第十四頁，共二十三頁。二、補充及調(diào)整血容量術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，低溫，體外循環(huán)，高熱，應(yīng)激等狀態(tài)，都有可能引起血流動力學變化，及時補充有效循環(huán)血量，過程中既不能限制入量過嚴也不能過多過快的補液，避免血容量的不足和加重心臟負荷。術(shù)后血紅蛋白(xuèhóngdànbái)維持在100g左右。嚴重低心排者可用IABP治療。第十五頁，共二十三頁。三、呼吸支持病人術(shù)后常規(guī)用呼吸機輔助呼吸，依據(jù)血氣分析情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮氣量一般為8-10ml/kg，如小于5ml/kg常會出現(xiàn)通氣不足。注意觀察和詳細記錄病人的生命體征，如神經(jīng)精神癥狀和體征、皮膚變化、呼吸情況、循環(huán)(xúnhuán)功能、體溫、腎功能、肝功能及消化功能和腹脹（插胃管）情況。第十六頁，共二十三頁。四、換瓣病人術(shù)前心功能多較差，術(shù)后常發(fā)生(fāshēng)心功能不全或低心排。常見的心律失常有心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等第十七頁，共二十三頁。五、抗凝治療口服華法林，每天查PT值，應(yīng)根據(jù)凝血酶原時間和國際標準化比值調(diào)整用藥量。機械瓣置入后必須終生(zhōngshēng)不間斷地抗凝治療，避免造成血栓栓塞。用藥過程中密切觀察有無鼻腔，皮膚黏膜，牙齦，消化道等出血傾向，有無血栓栓塞等癥狀，有無血尿等。停藥前應(yīng)逐漸減量，如突然停藥，少數(shù)病人可引起血栓第十八頁，共二十三頁。六、引流液顏色及警惕失血的觀察：術(shù)后3小時內(nèi)滲血較多，應(yīng)密切觀察引流液的量與性質(zhì)，如引流液過多，是否是魚精蛋白中和肝素不夠，如引流液大量(dàliàng)涌出、顏色紅、溫度高，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)出血的可能性（4ml/kg/h）。第十九頁，共二十三頁。七、注意監(jiān)聽(jiāntīnɡ)瓣膜音質(zhì)學會習慣性使用聽診器，如果在聽診過程中發(fā)現(xiàn)異常噪音，發(fā)生急性卡瓣，應(yīng)通知醫(yī)生，立即心前區(qū)按壓等急救措施，同時應(yīng)急診手術(shù)。第二十頁，共二十三頁。出院(chūyuàn)指導

1、飲食：合理調(diào)配飲食、禁忌煙酒等刺激性食物，心功能差的要限制鈉鹽的攝入。2、休息(xiūxi)與活動：避免情緒激動及重體力勞動、劇烈運動、外傷等，注意勞逸結(jié)合。3、自我檢測尿量、體重的變化4、服藥指導，強心、利尿、抗凝等，注意口服華法林的注意事項5、預防呼吸道感染：避免受涼感冒6、加強功能鍛煉：定期復查第二十一頁，共二十三頁。謝謝(xièxie)！第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期護理。8、密切觀察意識、瞳孔、肢體活動情況。病人術(shù)后常規(guī)用呼吸