心肌損傷標(biāo)記物解讀課件

心臟損傷標(biāo)記物解讀延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院心血管內(nèi)科左梅心臟標(biāo)志物的概念

通常是指一類或多項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的綜合應(yīng)用，用以反映心血管疾病過程的各個(gè)階段，而且能更敏感地早期發(fā)現(xiàn)疾病，用以反映心肌組織損傷、了解心臟功能并進(jìn)行心血管事件危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估及治療策略的選擇等。心臟標(biāo)志物的概念第一類：主要反映心肌損傷的標(biāo)志物；第二類：了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類；反映血管炎癥的標(biāo)志物；第四類；反映動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志物；臨床問題1.心肌損傷物升高是否就有心臟?。?.心肌損傷標(biāo)記物升高是否就可以診斷心肌梗死？主要內(nèi)容1.急性心肌梗死定義的變遷。2.心肌損傷標(biāo)記物簡(jiǎn)介和進(jìn)展。3.心肌損傷標(biāo)記物臨床意義。4.病例分析傳統(tǒng)的心肌梗死定義（WHO1980)癥狀:胸痛時(shí)間＞20min，含服或靜脈滴注硝酸甘油不能緩解；心電圖：典型演變。酶學(xué)：CK-MB升高；

符合兩點(diǎn)或三點(diǎn)心肌梗死的重新定義（歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)院制定）（AlpertJSetal：JACC2000;36-959）Ⅱ已經(jīng)形成的心肌梗死診斷具有下列任何條件之一：（1）系列心電圖出現(xiàn)新的病理性Q波，病人可能記得或不記得過去的癥狀；隨著心肌梗死發(fā)生后經(jīng)過時(shí)間的長(zhǎng)短不同，反映心肌壞死的生化標(biāo)志物可能正常。（2）已經(jīng)愈合或愈合中的心肌梗死病理變化。AMI定義2012血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：（1）缺血癥狀（2）新發(fā)生的缺血性ECG改變（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常（5）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。2心肌梗死的定義、分類和診斷（2007-2012）定義臨床上存在心肌缺血并有心肌壞死證據(jù)（由缺血引起的心肌壞死）分類1型自發(fā)性MI2型繼發(fā)于缺血的MI(需O2/供氧）3型突發(fā)意外性心源性死亡4型PCI相關(guān)性MI5型CABG相關(guān)的MI心肌損傷標(biāo)記物簡(jiǎn)介和進(jìn)展心肌酶譜：肌酸激酶CK;肌酸激酶同工酶CK-MB;乳酸脫氫酶LDH;谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）肌鈣蛋白I（TnI）；肌鈣蛋白T（TnT）;肌紅蛋白（MB）；心肌損傷標(biāo)記物歷史1954年Karmen等首先報(bào)告用血清谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）診斷AMI1955年Karmen等又報(bào)告乳酸脫氫酶（LDH）升高用于診斷急性心肌梗死1960年提出肌酸激酶（CK）升高診斷AMI的價(jià)值很大70年代人們已經(jīng)公認(rèn)CK，GOT、LDH的水平升高時(shí)AMI的心肌損傷指標(biāo)。但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)假陽(yáng)性和非心源性升高，如橫紋肌損傷、溶血、藥物干擾等。CKMB判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1.一次性CKMB升高超過參照值上限，或超過血清總CK的3%；2.胸痛發(fā)作后3小時(shí)升高，16-24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，36-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常水平；3.總CK不升高，CKMB值異常，并呈動(dòng)態(tài)曲線者，強(qiáng)烈提示新鮮心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持續(xù)48小時(shí)以上不降，或在病程中又出現(xiàn)升高，表明梗塞范圍擴(kuò)大或再次梗塞。心肌損傷標(biāo)記物歷史1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB為診斷AMI的指標(biāo)，CKMB更被譽(yù)為診斷心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”90年代，肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I的廣泛臨床應(yīng)用；GUSTO-Ⅱ、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型臨床診斷試驗(yàn)結(jié)束后，肌紅蛋白、CKMB、肌鈣蛋白逐漸用于早期診斷ACS,”心梗三聯(lián)“與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：1.對(duì)急性MI具有較高的陰性預(yù)測(cè)值2.減少了“肌鈣蛋白盲期”時(shí)間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI3.使1型MI的檢出率絕對(duì)增加~4%，相對(duì)增加~20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率4.與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來(lái)解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：1.升高超過5倍正常上限，對(duì)1型MI有高預(yù)測(cè)值（＞90%）2.升高超過3倍正常上限，對(duì)急性MI僅有50-60%的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值3.健康個(gè)體檢測(cè)到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的cTn水平升高和或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來(lái)（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）

新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-Tn）在NSTEMI-ACS診斷中的價(jià)值使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷的意義（2015ESC）由于hs-cTn對(duì)發(fā)現(xiàn)AMI具有較高靈敏度和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測(cè)定的時(shí)間間隔，從而大大縮短確診所需時(shí)間，進(jìn)而縮短急診室停留時(shí)間，同時(shí)降低治療花費(fèi)。由于hs-cTn檢測(cè)方法更敏感，不僅能夠檢測(cè)到表現(xiàn)健康人群中cTn，而且可使心肌損傷包括AMI的診斷提早，但可能的假陽(yáng)性也會(huì)增多。心肌損傷標(biāo)記物的臨床意義1.心肌損傷物升高是否就有心臟病？2.心肌損傷標(biāo)記物升高是否就可以診斷心肌梗死？如何分析肌鈣蛋白升高的意義

（個(gè)人意見）1.是否為心源性？2.是否為缺血性？無(wú)明顯缺血性心臟病的肌鈣蛋白↑（1）創(chuàng)傷（包括挫傷、消融、起搏、包括心房除顫的ICD電極、心臟復(fù)率，心內(nèi)膜活檢、心臟手術(shù)、房間隔介入封堵術(shù)后）充血性心力衰竭-急性和慢性主動(dòng)脈瓣膜疾病和顯著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；高血壓；低血壓伴心律失常；非心臟手術(shù)術(shù)后看起來(lái)手術(shù)成功的患者腎功能衰竭危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃腸道出血、敗血癥；藥物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）甲狀腺功能減退肌鈣蛋白↑臨床意義TnI多少才算升高（TnI高多少有臨床意義）肌鈣蛋白是否越高提示病情越嚴(yán)重？圍術(shù)期TnI高和自發(fā)性的TnI升高其臨床判定是否意義不同？傳統(tǒng)的心肌梗死面積分類顯微鏡性（局限性）小型（＜10%的左室心?。┲行停?0%-30%的左室心肌）大型（＞30%的左室心?。┘♀}蛋白升高的峰值如何對(duì)應(yīng)于上述的梗死面積？肌鈣蛋白↑臨床意義如果某AMI患者TnI最高值為1.5ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），請(qǐng)估計(jì)心肌梗死范圍1.微小面積2.小面積3.中等面積4.大面積5.超大面積病例女性，83歲持續(xù)性胸悶氣急4h入院ECG前壁有q波TnI0.38；CKMB9.4ng，BNP656;診斷NSTEMI病例冠脈造影完全正常主動(dòng)脈造影、左室造影、肺動(dòng)脈造影均正?；九懦鼳MI和AD;PE;UCG提示老年性新張瓣膜病ECG隨訪無(wú)變化意義TnI可以因心衰而升高綜合分析病情有可能得出正確診斷TnI升高：心源性非缺血性病例有長(zhǎng)期高血壓病史；老年女性，80歲胸悶2小時(shí)急診室查CK1404U,CKMB149U;TNI0.04;考慮NSTEMI考慮NSTEMI擇期冠脈造影正常，EF0.65TSH＞50，T3和T4↓確診為甲減引起的CK升高隨訪CK出院前正?；仡橢CG一直有低血壓意義即便CKMB和CKMB/CK比值較高、仍有可能誤診TnI有助于確定是否是否為心源性甲狀腺功能異常是CK和CKMB升高時(shí)比較常見的非心源性因素TnI升高；非心源性非缺血性病例男性62歲有長(zhǎng)期高血壓病史糖尿病史胸悶一年，近期加重，靜息發(fā)生外院ECGST-T改變外院TnI0.08ng/ml，CKMB和肌紅蛋白正常病例心電圖廣泛性ST-T改變冠脈造影三支病變，LAD-LCX均有80%以上病變，RCA長(zhǎng)病變最重處99%狹窄，TIMI血流2級(jí)。意義如果臨床缺血癥狀明顯，TnI輕微升高也有意義；綜合評(píng)估更重要TnI升高；心源性缺血性；注意事項(xiàng)流程圖合理運(yùn)用必須結(jié)合其他臨床信息；比如胸痛的特點(diǎn)，ECG表現(xiàn)如果患者發(fā)病非常早(例如胸痛僅僅1h），第二次肌鈣蛋白檢測(cè)時(shí)間應(yīng)該相隔3h，因?yàn)門nI或TnT釋放需要一定時(shí)間有大約1%的患者肌鈣蛋白的升高延遲，因此即便發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，如果臨床高度懷疑MI，患者再發(fā)胸痛的任何時(shí)間均需要連續(xù)檢測(cè)肌鈣蛋白心肌損傷標(biāo)記物升高≠心臟??？心肌損傷標(biāo)記物升高≠心肌梗死？結(jié)論心肌損傷標(biāo)記物是診斷AMI的必不可少的化驗(yàn)室指標(biāo)。心肌損傷標(biāo)記物僅僅是輔助化驗(yàn)之一其他手段如：仔細(xì)詢問病史，體格檢查和輔助檢查，動(dòng)態(tài)觀察ECG變化，依然在疑似ACS或AMI患者中具有重要地位對(duì)于肌鈣蛋白的臨床意義仍在不斷探討……心衰標(biāo)志物

BNP及其NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。2022/10/25451981年deBoldAJ等在大鼠心房組織中分離出ANP1988年Sudoh等在豬腦中分離出BNP,隨后不久研究發(fā)現(xiàn)BNP主要由心室分泌而非大腦。腦鈉肽的生物學(xué)特征在正常狀態(tài)下，BNP在顆粒中儲(chǔ)存很少，心室比張力增加時(shí)心室產(chǎn)生及分泌BNP的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)在心衰失代償期，BNPmRNA表達(dá)明顯上調(diào)；但對(duì)于BNPmRNA在心衰的代償期是否表達(dá)上調(diào)仍存在爭(zhēng)議。BNP的生物半衰期為23分鐘，其代謝兩條途徑：①通過細(xì)胞受體介導(dǎo)將BNP內(nèi)吞入胞內(nèi)，再由溶酶體酶溶解；②由中性肽鏈內(nèi)切酶降解BNP,此酶在肺臟及腎臟中濃度較高。腦鈉肽的生理作用研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈瓣狹窄病患者的血漿BNP水平與左室收縮末期的室壁張力高度相關(guān)，手術(shù)治療后BNP的水平明顯下降；肥厚型心肌病及左室肥厚的患者血漿BNP濃度均有明顯升高。擴(kuò)張型心肌病患者與二尖瓣狹窄患者相比，PCWP無(wú)明顯差異，而左室舒張末壓和血漿BNP濃度明顯較高。運(yùn)動(dòng)后擴(kuò)張心肌病患者BNP升高程度比二尖瓣狹窄的患者明顯

由此認(rèn)為，室壁張力及心室負(fù)荷改變是調(diào)控BNP合成分泌的主要因素。腦鈉肽的生理學(xué)作用-心血管BNP具有拮抗RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)作用，可調(diào)節(jié)血管張力，降低血壓；仰制反射性心動(dòng)過速和血管收縮，增加冠狀動(dòng)脈血流；仰制血管平滑肌等細(xì)胞增生，改善左室重構(gòu)的作用。2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AmericaCollegeofCardiolog,ACC)專家對(duì)BNP達(dá)成如下共識(shí)：①如果BNP＜100pg/ml,心衰的可能性不大，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；②如果BNP＞500pg/ml，心衰的可能性較大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%；③BNP介于100~500pg/ML,考慮穩(wěn)定的潛在功能障礙引起的BNP基線值升高；肺心??；急性肺動(dòng)脈栓塞或腎衰；年齡因素；2008中西方BNP共識(shí)高峰論壇①BNP是心衰的定量標(biāo)志物②BNP診斷心衰準(zhǔn)確度高③BNP可以對(duì)急性心衰患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，做出入院決策④BNP有助完善心衰患者的管理，減少總治療費(fèi)用⑤BNP監(jiān)測(cè)會(huì)節(jié)省6個(gè)月內(nèi)心衰患者的治療費(fèi)用⑥BNP是目前預(yù)測(cè)心衰最可靠的生物標(biāo)志物⑦BNP水平有助于評(píng)估心衰患者出院的安全性⑧通過BNP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下的治療能提高慢性心衰的療效⑨根據(jù)BNP水平，結(jié)合患者癥狀和體重是否增加，是確定心衰臨床失代償?shù)淖詈梅椒á釨NP對(duì)于ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測(cè)作用2010中國(guó)急性心衰指南BNP及NT-proBNP的意義1心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L,心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；

BNP＞100ng/L或NT-proBNP＞400ng/L,心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%2心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。3評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。2022/10/2553BNP與NT-proBNP的主要區(qū)別分子結(jié)構(gòu)不同在體內(nèi)的清除途徑不同半衰期不同BNP可以用于快速床旁及時(shí)檢測(cè)，受年齡和腎功能影響較小。BNP與NT-proBNP的主要區(qū)別BNP在急性呼吸困難和心力衰竭診斷中的作用2001年ESC提出的心衰指南第一次將BNP水平作為一個(gè)心衰診斷的客觀指標(biāo)。2007年中國(guó)“慢性心力衰竭診斷治療指南”血漿BNP可鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。BNP在急性呼吸困難和心力衰竭診斷中的作用2008年歐洲急慢性心衰指南指出，對(duì)急性呼吸困難的患者，應(yīng)行BNP監(jiān)測(cè)以鑒別急性呼吸困難的病因是心源性和肺源性。2009年ACCF、AHA發(fā)表更新版的“2009年成人心力衰竭診治指南”更強(qiáng)調(diào)了BNP和NT-proBNP的價(jià)值，推薦用于呼吸困難而尚未確定心源性的患者，最后診斷需結(jié)合所有臨床資料而非僅憑單項(xiàng)指標(biāo)（Ⅰ類A）BNP在舒張性心衰中的作用對(duì)于超聲心動(dòng)圖顯示有舒張性心衰的患者，快速的BNP測(cè)定可以對(duì)此進(jìn)行可靠的檢測(cè)。對(duì)于收縮功能正常的患者，BNP水平的升高和心臟舒張異常也許可以加強(qiáng)對(duì)舒張性心衰的診斷。BNP對(duì)心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)分層級(jí)預(yù)后判斷BNP升高對(duì)于心衰的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及分層是一個(gè)很有價(jià)值的標(biāo)記物，BNP水平越高預(yù)后越差。BNP480pg/ml，預(yù)測(cè)繼發(fā)心衰終點(diǎn)事件的靈敏度為68%,特異性88%，準(zhǔn)確性85%。BNP＞480pg/ml,患者6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心衰事件的可能性為51%，BNP＜230pg/ml，6個(gè)月心衰終點(diǎn)事件發(fā)生率2.5%。但是否單獨(dú)BNP測(cè)定可滿足臨床危險(xiǎn)分層還需要進(jìn)一步臨床研究。BNP指導(dǎo)心力衰竭治療1.BNP和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

目前心衰治療的藥物越來(lái)越多，但在治療過程中缺少一個(gè)客觀、簡(jiǎn)易的指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)療效，確定合適的藥物治療劑量。Swan-Ganz導(dǎo)管由于其風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用昂貴，在臨床上作為心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)指導(dǎo)治療受到很大限制。急性心衰治療中BNP可代替Swan-Ganz導(dǎo)管檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，從而指導(dǎo)治療。BNP指導(dǎo)心力衰竭治療2.BNP指導(dǎo)慢性心力衰竭的治療TROUGHTON69例BNP指導(dǎo)組臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)組結(jié)果：總的心血管事件NT-proBNP組小于臨床組（19vs54）第6個(gè)月時(shí)，27%患者經(jīng)歷第一次心血管事件，而臨床組53%（p=0.034），余無(wú)差異。結(jié)論：對(duì)于心衰患者，NT-proBNP指導(dǎo)治療與臨床指導(dǎo)治療相比，前者可以減少總的心血管事件，延長(zhǎng)第一次心血管事件發(fā)生時(shí)間。2014年中國(guó)心衰指南肯定NT-proBNP臨床應(yīng)用價(jià)值NT-proBNP輔助急性心衰臨床鑒別診斷與預(yù)后BNP是一種有生物活性的蛋白質(zhì)，其水平易受所選擇的藥物影響。臨床醫(yī)生難以確定BNP水平升高的原因是藥物治療還是心功能障礙。而無(wú)活性的NT-proBNP，半衰期60-120min，體外穩(wěn)定時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24h，具有更高靈敏度，且不受重組人BNP影響，便于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)早期和輕度心衰。指南指出：BNP或NT-proBNP有助于急性心衰診斷和鑒別診斷，并以BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L為排除截點(diǎn)。評(píng)估急性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后新指南指出：NT-proBNP＞5000ng/L，可提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；NT-proBNP＞1000ng/L，提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。2014年中國(guó)心衰指南肯定NT-proBNP臨床應(yīng)用價(jià)值2.NT-proBNP指導(dǎo)慢性心衰危險(xiǎn)分層、治療評(píng)估

推薦新指南BNP/NT-proBNP作為慢性心衰患者的常規(guī)檢查，用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷，及評(píng)估CHF嚴(yán)重程度和預(yù)后（BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L時(shí)不支持CHF診斷）（ⅠA類）

新指南指出，心衰住院期間BNP、NT-proBNP水平顯著升高或居高不降，或降幅30%，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。新指南推薦使用BNP、NT-proBNP對(duì)心衰患者進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)，心衰患者應(yīng)3-6月進(jìn)行一次終點(diǎn)隨訪，建議將BNP、NT-proBNP檢測(cè)納入其中。新的反映心力衰竭的標(biāo)志物腎上腺髓質(zhì)素（ADM）和腎上腺髓質(zhì)中段肽（MR-proADM）ADM是52個(gè)氨基酸的多肽，其前體是腎上