理賠基礎(chǔ)知識-客戶經(jīng)理培訓(xùn)課件

理賠基礎(chǔ)知識

壽險(xiǎn)理賠基礎(chǔ)知識一、壽險(xiǎn)理賠基本概念二、壽險(xiǎn)理賠基本流程三、理賠環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)（一）理賠的定義理賠是保險(xiǎn)人對可能導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任的人身保險(xiǎn)合同約定事故進(jìn)行核定并作出相應(yīng)處理的行為。理賠就是“有理由的賠付”理賠就是申請、審核、給付的過程；理賠就是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時(shí)的承諾；理賠就是客戶獲得保障、實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)權(quán)益的具體體現(xiàn)；理賠就是迅速而準(zhǔn)確地向被保險(xiǎn)人或受益人支付保險(xiǎn)金，防止騙賠和錯(cuò)誤理賠。（二）理賠的內(nèi)容

身故、殘疾、重大疾病、意外傷害醫(yī)療、住院醫(yī)療及住院津貼等保險(xiǎn)金給付因發(fā)生保險(xiǎn)事故而返還保費(fèi)因適用責(zé)任免除事由而退還保單現(xiàn)金價(jià)值因解除保險(xiǎn)合同而退還保費(fèi)因達(dá)到保險(xiǎn)責(zé)任而豁免保費(fèi)（三）理賠的功能實(shí)現(xiàn)保障創(chuàng)立品牌回顧并檢驗(yàn)條款回顧并檢驗(yàn)業(yè)務(wù)員品質(zhì)回顧并檢驗(yàn)新契約作業(yè)與核保等環(huán)節(jié)管理水平通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、反饋提示風(fēng)險(xiǎn)防止騙賠和錯(cuò)誤理賠。壽險(xiǎn)理賠基礎(chǔ)知識一、壽險(xiǎn)理賠基本概念二、壽險(xiǎn)理賠基本流程三、理賠環(huán)節(jié)注意事項(xiàng)壽險(xiǎn)理賠基本流程報(bào)案登記受理立案審核理算復(fù)核簽批給付通知檔案歸檔理賠調(diào)查（一）報(bào)案1.報(bào)案的方式：電話、傳真、郵件、上門2.報(bào)案的內(nèi)容：（事故時(shí)間、地點(diǎn)、人物、事件經(jīng)過、就診醫(yī)院、目前現(xiàn)狀、客戶聯(lián)系電話等）3.報(bào)案受理的原則：一個(gè)事故者發(fā)生的一次事故進(jìn)行一次報(bào)案受理，4.報(bào)案對險(xiǎn)種效力的影響：死亡報(bào)案將導(dǎo)致相關(guān)險(xiǎn)種的暫停狀態(tài)5.注意條款理賠指定醫(yī)院的要求6.注意條款責(zé)任免除是由（一）報(bào)案報(bào)案受理要點(diǎn)1．接待報(bào)案應(yīng)注意禮貌周到，不得隨意解釋，不允許做任何與結(jié)論有關(guān)的理賠承諾。2．盡可能詳細(xì)地了解事故經(jīng)過，如發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，記錄在備注欄內(nèi)，供理賠人參考。3．根據(jù)保險(xiǎn)合同的險(xiǎn)種、出險(xiǎn)事故類型，告知客戶理賠申請的索賠時(shí)效、索賠申請應(yīng)提供的相關(guān)單證等資料。涉及醫(yī)療險(xiǎn)的案件，應(yīng)告知條款指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，使用醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，超過500元的檢查需事先通知保險(xiǎn)公司。4．如報(bào)案時(shí)間延遲，應(yīng)告知對方條款規(guī)定的報(bào)案時(shí)限及延遲報(bào)案對理賠可能導(dǎo)致的影響，并了解報(bào)案延遲的原因。5．保險(xiǎn)事故涉及到傷殘責(zé)任者，應(yīng)特別指導(dǎo)報(bào)案人注意：在條款規(guī)定的傷殘鑒定時(shí)限（一般為事故發(fā)生后180天）到期前主動與公司聯(lián)系進(jìn)行傷殘鑒定。6．涉及意外事故，應(yīng)了解事故的全過程，包括確切發(fā)生時(shí)間、原因、致傷物、受傷部位等。交通事故需向報(bào)案人了解所使用交通工具，及事故處理的交通部門名稱，但無需在報(bào)案階段強(qiáng)調(diào)免責(zé)內(nèi)容，如有效駕駛證、行駛證等，避免產(chǎn)生欺詐。涉及他人傷害賠案需了解涉及的公安部門。工傷事故提醒報(bào)案人申請索賠時(shí)提交單位出具的工傷證明。7．對于涉及身故、重大疾病和殘疾的理賠報(bào)案，報(bào)案受理人員應(yīng)在接到報(bào)案后立即電告壽險(xiǎn)報(bào)案電話：4008895569，健康險(xiǎn)報(bào)案電話：4008816816。8．理賠崗對理賠電話崗受理的報(bào)案，進(jìn)行報(bào)案確認(rèn)，并根據(jù)案件情況決定是否提起調(diào)查。（一）報(bào)案接到下列報(bào)案案件必須展開即時(shí)調(diào)查：1．同一保險(xiǎn)事故死傷3人（含）以上或在當(dāng)?shù)赜兄卮笊鐣绊懙摹?．單個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的在一次保險(xiǎn)事故中，預(yù)計(jì)賠付金額在10萬（含）元以上的案件。3．對于重大疾病或患有慢性疾病的可疑醫(yī)療案件，報(bào)案時(shí)被保險(xiǎn)人仍在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的。4．對保險(xiǎn)事故責(zé)任認(rèn)定具有重要作用的相關(guān)證據(jù)可能會在短時(shí)間內(nèi)滅失的案件。5．可能涉及犯罪行為、責(zé)任免除事項(xiàng)的案件。6．其它認(rèn)為需要展開及時(shí)調(diào)查的案件。（二）受理1.確認(rèn)申請人資格對被保險(xiǎn)人存活的保險(xiǎn)金（高殘、傷殘、重大疾病、醫(yī)療等）享有給付請求權(quán)的權(quán)利人是被保險(xiǎn)人本人或其法定監(jiān)護(hù)人。對身故保險(xiǎn)金享有給付請求權(quán)的權(quán)利人是被保險(xiǎn)人的身故受益人及其繼承人（未指定身故保險(xiǎn)金受益人時(shí)為被保險(xiǎn)人的繼承人）。權(quán)利人可以書面委托并授權(quán)親屬、朋友或代理人向保險(xiǎn)公司辦理索賠申請。（二）受理2.銀行賬戶審核根據(jù)公司及監(jiān)管部門要求，所有理賠款項(xiàng)要求通過銀行轉(zhuǎn)賬的形式進(jìn)行支付。要求提供賬戶必須為受益人本人在銀行開設(shè)的個(gè)人結(jié)算賬戶。盡量提供銀行賬戶軟折的首頁復(fù)印件，對于提供硬卡的客戶需要同時(shí)提供開戶行的信息，包括行號（至支行名稱）、戶名、帳號。審核符合受理標(biāo)準(zhǔn)后，接受的原始證明和材料需要在《理賠文件交接憑證》上進(jìn)行登記，填寫日期，一式兩聯(lián)，客戶聯(lián)交客戶留存，業(yè)務(wù)聯(lián)隨案件流轉(zhuǎn)。（二）受理4.申請資料審核要點(diǎn)（1）身故保險(xiǎn)金給付申請死亡證明須由公安部門或國家衛(wèi)生行政部門所屬的二級以上公立醫(yī)院出具。如被保險(xiǎn)人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡判決書。喪葬證明包括火化和土葬證明。火化證明由處理死者殯葬事宜的殯儀館出具；土葬證明由死者生前居住地的民政部門出具。戶籍注銷證明須由死者生前戶口所在地的戶籍登記機(jī)關(guān)出具。死亡證明、戶籍注銷證明、喪葬證明中應(yīng)保證其一為原件存檔或驗(yàn)證原件。（二）受理4.申請資料審核要點(diǎn)（2）殘疾保險(xiǎn)金給付申請殘疾鑒定書：在醫(yī)療終結(jié)后，由司法行政機(jī)關(guān)許可的具有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的對被保險(xiǎn)人肢體或功能狀況進(jìn)行明確詳盡說明的傷殘鑒定書。如要求公司協(xié)同進(jìn)行殘疾鑒定，需提供相關(guān)檢查報(bào)告及病歷。以上均要求提供原始件。（二）受理4.申請資料審核要點(diǎn)（3）醫(yī)療保險(xiǎn)金給付申請住院病歷一般包括住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄（出院小結(jié)）等。醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)：須為有國家財(cái)政部門監(jiān)制印章的正規(guī)有效收據(jù)。住院病歷的復(fù)印件需要由醫(yī)院蓋章確認(rèn)，醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)除涉及分割的外須為原始件。

（二）受理4.申請資料審核要點(diǎn)（4）涉及意外傷害事故之給付申請應(yīng)提供有關(guān)部門出具的事故證明原件，例如：工傷應(yīng)提供勞動部門出具的《工傷事故責(zé)任認(rèn)定書》；交通事故應(yīng)提供交通管理部門出具的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》；涉及刑事責(zé)任者應(yīng)提供公安部門出具的證明材料。（二）受理4.申請資料審核要點(diǎn)（5）境外出險(xiǎn)申請我公司健康險(xiǎn)和意外醫(yī)療險(xiǎn)條款原則上不適用于國外出險(xiǎn)的索賠。遇境外出險(xiǎn)除須按照上述規(guī)定提供相應(yīng)索賠申請文件外，凡由境外當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)出具的索賠文件需依次辦理如下手續(xù)，本公司方可接收：經(jīng)當(dāng)?shù)睾戏üC機(jī)構(gòu)公證文件的有效性及真實(shí)性；經(jīng)當(dāng)?shù)赝饨粰C(jī)構(gòu)認(rèn)證上述公證文件；經(jīng)中國駐當(dāng)?shù)厮趪诡I(lǐng)館認(rèn)可以上文件，并附使領(lǐng)館官方的中文翻譯件。（三）立案1.立案條件立案必須同時(shí)符合下列條件：保險(xiǎn)事故確已發(fā)生；事故者是保險(xiǎn)單上的被保險(xiǎn)人；在保險(xiǎn)有效期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故；理賠申請?jiān)凇侗ｋU(xiǎn)法》規(guī)定的時(shí)效之內(nèi)；事故損失屬保險(xiǎn)合同的保障范圍：對于不符合上述條件的案件，理賠人員將不予立案。（四）審核1.理賠審核概述理賠審核是指理賠人員通過審閱理賠案件的申請材料并依據(jù)保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)相關(guān)法律核定保險(xiǎn)事故及保險(xiǎn)責(zé)任并得出初步理賠意見的行為與過程。（四）審核2.理賠資料審核內(nèi)容保單的審核理賠資料是否齊全、充分有效；保險(xiǎn)事故的原因與性質(zhì)；被保險(xiǎn)人和保障范圍的審核；是否屬合同責(zé)任免除范圍確定損失并理算保險(xiǎn)金額確定保險(xiǎn)給付受領(lǐng)人

（四）審核4.保險(xiǎn)合同的相關(guān)內(nèi)容審核保單年度、繳費(fèi)次數(shù)。險(xiǎn)種責(zé)任：出險(xiǎn)所在保單年度，出險(xiǎn)當(dāng)期的保費(fèi)是否繳付，是否等待期出險(xiǎn)，是否為寬限期出險(xiǎn)，注意對照相應(yīng)版本條款進(jìn)行審核。保險(xiǎn)合同是否經(jīng)過復(fù)效，復(fù)效保單注意出險(xiǎn)時(shí)間與復(fù)效時(shí)間的關(guān)系，必要時(shí)根據(jù)出險(xiǎn)情況調(diào)閱投保書及復(fù)效告知書。投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的關(guān)系；保險(xiǎn)起止日期；繳費(fèi)期限、費(fèi)率（有無加費(fèi)承保）、投保人的職業(yè)、可能的收入；保額是否合理；投保日期與出單日期的關(guān)系，必要時(shí)調(diào)閱投保書及體檢報(bào)告書的原件。（四）審核5.門診病歷材料的審核病歷是否符合醫(yī)院規(guī)定。首診日期及病史描述與出險(xiǎn)事實(shí)是否相符。每次就診記錄的連續(xù)性。病歷上記載的用藥及檢查治療與收據(jù)是否相符。（四）審核6.住院病史的審核出具醫(yī)院是否符合條款要求。是否蓋有效的醫(yī)院病史復(fù)印章。（四）審核7.醫(yī)療收據(jù)的審核（1）收據(jù)應(yīng)當(dāng)有財(cái)政部門的監(jiān)制章（采用稅務(wù)監(jiān)制章的一般為民營醫(yī)院），收據(jù)應(yīng)加蓋醫(yī)院的現(xiàn)金收訖章（日期應(yīng)與病歷日期相對應(yīng)），急診應(yīng)有急診章。注意章印是否清晰，字體是否一致。收據(jù)有無涂改，大小寫是否統(tǒng)一，涂改處應(yīng)有醫(yī)院蓋章證明。（2）收費(fèi)項(xiàng)目與用藥、治療情況與出險(xiǎn)事實(shí)之間是否存在合理性。（四）審核7.醫(yī)療收據(jù)的審核（3）注意高額檢查治療（如CT、B超、核磁、電生理、心導(dǎo)管、超聲心動圖、PTCA等）金額與收據(jù)所列金額是否相符，檢查費(fèi)與相應(yīng)報(bào)告或檢查結(jié)果與出險(xiǎn)事實(shí)是否相符。（4）就診科別及治療內(nèi)容是否與出險(xiǎn)事實(shí)對應(yīng)。（四）審核8.事故證明的審核注意真實(shí)性及可靠性。如不同證明的常規(guī)格式、通常的敘述方式、章的規(guī)格。注意與申請人對出險(xiǎn)經(jīng)過描述的對應(yīng)性，是否存在不合理性。公安、交管部門出具的事故證明上往往有對事件的描述及責(zé)任的認(rèn)定。工傷事故要求出具勞動部門的工傷事故責(zé)任認(rèn)定書必要時(shí)進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)。（四）審核9.死亡證明注意證明中記載的死亡原因、地點(diǎn)、導(dǎo)致死亡發(fā)生之疾病或事故發(fā)展情況。出具機(jī)構(gòu)的合法性（由公安部門或二級以上公立醫(yī)院出具）、證明的規(guī)范性。注意與出具人核實(shí)出險(xiǎn)情況和出具背景。（四）審核10.居民死亡醫(yī)學(xué)證明介紹《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》由二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽發(fā)，《居民死亡推斷書》由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽發(fā)，《居民死亡確認(rèn)書》由公安機(jī)關(guān)簽發(fā)?！毒用袼劳鲠t(yī)學(xué)證明書》由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定格式，各級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一管理，共分四聯(lián)，第一聯(lián)為出證單位存根；第二聯(lián)為死亡個(gè)案信息聯(lián)，由出證單位定期寄送所在地的縣級疾控機(jī)構(gòu)；第三聯(lián)為戶籍管理部門注銷戶口憑證；第四聯(lián)為殯葬手續(xù)憑據(jù)。（四）審核11.費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)審核補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)屬于損失補(bǔ)償性質(zhì)的業(yè)務(wù)，被保險(xiǎn)人不應(yīng)通過保險(xiǎn)獲得額外利益（依照條款執(zhí)行）。如醫(yī)療費(fèi)用在我司全額賠付時(shí)，須收取醫(yī)療原始收據(jù)。醫(yī)療險(xiǎn)理賠給付時(shí)，應(yīng)充分注意條款和協(xié)議的除外責(zé)任、等待期、既往史、比例給付、需社保基金支付的部分的有關(guān)特點(diǎn)和內(nèi)容執(zhí)行。（四）審核12.定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)理算審核定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)在我司賠付時(shí)，可審核醫(yī)療費(fèi)原件后留存復(fù)印件，并在復(fù)印件上注明“已與原件核對無誤”等字樣和復(fù)印人簽名，或提供收取收據(jù)原件機(jī)構(gòu)加蓋公章的復(fù)印件，并提供醫(yī)院住院費(fèi)用明細(xì)賬單。（五）調(diào)查下列案件必須調(diào)查：所有身故案件；殘疾給付1萬元以上；保險(xiǎn)合同訂立2年內(nèi)，重大疾病保額3萬以上；意外事故死亡或人壽保險(xiǎn)合同訂立2年內(nèi)死亡的；醫(yī)療費(fèi)用給付金額5000（含）元以上的案件；住院日額保險(xiǎn)金申請給付住院天數(shù)30天（含）以上的案件；失能或身故豁免保費(fèi)3萬（含）元以上的案件；保險(xiǎn)合同生效或復(fù)效后2年內(nèi)因慢性疾病第一次申請理賠；申請次數(shù)頻繁者；醫(yī)院、被保險(xiǎn)人、業(yè)務(wù)員有不良記錄者；存在保險(xiǎn)欺詐、保險(xiǎn)犯罪或其它責(zé)任免除可能的案件；上級理賠人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的案件。（六）審批目前采取總公司審批模式（七）理賠角色定位您將在理賠中扮演怎樣的角色？您將在理賠中扮演最貼近客戶的服務(wù)人員角