血液透析的若干問題

血液透析的假設(shè)干(ruògān)問題咸水沽醫(yī)院急診科第一頁，共二十五頁。血液(xuèyè)流速第二頁，共二十五頁?！?〕普通透析：220—240ml/min心衰、休克、低血壓患者：180—200ml/min血管(xuèguǎn)條件不好者：180—200ml/min開始透析和結(jié)束透析時：50—80ml/min〔2〕

床旁單純超濾：＜100ml/min〔3〕

血漿置換：＜100ml/min〔4〕

血液濾過：200--300ml/min〔5〕

血液灌流：200ml/min第三頁，共二十五頁。肝素(ɡānsù)應(yīng)用第四頁，共二十五頁。1、體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素①低血流量②高血細(xì)胞比容③高超濾率④透析通路再循環(huán)⑤透析中血液(xuèyè)或血液(xuèyè)制品的輸注⑥使用動靜脈壺第五頁，共二十五頁。2、體外循環(huán)凝血征象①血液發(fā)黑②透析器中有陰影或黑色條文③動靜脈壺中出現(xiàn)泡沫，血凝塊形成④血液迅速充滿(chōngmǎn)傳感監(jiān)測器⑤透析器動脈端出現(xiàn)凝血⑥透析器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進(jìn)入靜脈壺而倒灌入管路局部第六頁，共二十五頁。3、操作過程中引起凝血的因素：透析器預(yù)沖①透析器中留有氣泡②肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分肝素應(yīng)用①首劑量缺乏②肝素泵設(shè)置不正確③肝素泵啟動延遲④肝素管路上的夾子未翻開⑤給首劑量后全身肝素化時間(shíjiān)缺乏血管通路①穿刺針或?qū)Ч芪粗Р考一蚰鹧萘咳狈Β诖┐提樆蛑寡獛恢貌患岩鸸苈穱荚傺h(huán)③由于血流量缺乏或機(jī)器報警而頻繁終端血流第七頁，共二十五頁。4、肝素過敏反響及并發(fā)癥肝素過敏反響：心動過緩、呼吸困難、顏面(yánmiàn)潮紅、皮疹肝素并發(fā)癥：血脂升高、血小板減少、瘙癢、低血鉀、出血第八頁，共二十五頁。5.普通肝素：

〔1〕常規(guī)肝素治療：配制：NS18ml+肝素2ml〔100mg〕共20ml即〔5mg/ml〕靜脈端預(yù)沖4-5ml〔20-25mg〕肝素泵1ml/h(5mg/h)有出血(chūxiě)傾向者0.5ml/h(2.5mg/h)透析結(jié)束前1小時，停用肝素第九頁，共二十五頁?！?〕小劑量肝素化技術(shù)預(yù)沖：靜脈管路(ɡuǎnlù)注入，首劑6mg肝素泵：透析5mg/h適用于：輕度出血風(fēng)險患者。根據(jù)患者情況調(diào)整肝素用量第十頁，共二十五頁。6.低分子肝素鈉：法安明、速避凝、克塞、蘇可諾透析開始時，血管動脈端一次注入100AxalU/kg，(約5000AxalU)透析中不再增加劑量出血(chūxiě)傾向患者：減量至雙側(cè)血管通路50AxalU/kg〔約2500AxalU〕或單側(cè)血管通路75AxalU/kg〔約4500AxalU〕第十一頁，共二十五頁。

7.

無肝素透析：NS500ml+肝素4ml預(yù)沖管路(ɡuǎnlù)，再用NS500ml徹底沖洗后透析以后每20-30分鐘用NS100ml快速沖洗透析器1次。沖洗鹽水量記入超濾量中第十二頁，共二十五頁。無肝素(ɡānsù)透析的適應(yīng)癥①心包炎②近期外科手術(shù)，有出血風(fēng)險③凝血系統(tǒng)疾?、苎“鍦p少⑤顱內(nèi)出血⑥活動性出血第十三頁，共二十五頁。

8.

局部肝素化：透析器前：肝素泵4--5mg/h透析器后：注射泵給予魚精蛋白急腎衰：肝素：魚精蛋白=1：1慢腎衰：肝素：魚精蛋白=1：備注1：婦女月經(jīng)期透后給予魚精蛋白中和肝素備注2：反跳現(xiàn)象：肝素-魚精蛋白復(fù)合物不穩(wěn)定，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解(fēnjiě)較肝素快，使肝素抗凝作用在先，出現(xiàn)出血第十四頁，共二十五頁。血管(xuèguǎn)通路第十五頁，共二十五頁。1.常用通路①臨時性單針雙腔導(dǎo)管，推薦頸內(nèi)靜脈穿刺②半永久性皮下隧道(suìdào)帶滌綸套的留置導(dǎo)管③內(nèi)瘺

第十六頁，共二十五頁。2.導(dǎo)管感染的處理1、導(dǎo)管出口部感染：表現(xiàn)：導(dǎo)管出口皮膚(pífū)或隧道外表紅腫熱，并由膿性分泌物治療：應(yīng)定時消毒、換藥、口服抗生素2、隧道感染：表現(xiàn)：皮下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物治療：必須使用抗菌素2周，必要時拔管3、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖致全身感染表現(xiàn)：血液透析開始1小時，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱治療：長期留置道關(guān)須抗菌治療10—14天，無效必須拔管必要時拔管后繼續(xù)使用抗菌素1周臨時導(dǎo)管直接拔除，給與抗菌治療第十七頁，共二十五頁。3.血管(xuèguǎn)內(nèi)瘺的并發(fā)癥①出血②血栓③感染④靜脈盜血綜合癥：表現(xiàn):瘺口動脈遠(yuǎn)端低灌注，引起手部發(fā)冷、疼痛、麻木無力、浮腫、紫紺治療:輕度：1個月可自行改善，重者需手術(shù)治療⑤血管狹窄⑥血管瘤⑦腫脹手綜合癥：表現(xiàn):靜脈回流障礙治療:早期：通過握拳增加回流，長期：手術(shù)⑧心力衰竭第十八頁，共二十五頁。3、透析時間：首次透析：為防止失衡綜合癥〈2小時,連續(xù)3天以后透析可根據(jù)病人情況每周1—3次，每次3—4小時急性腎衰常常需要(xūyào)每周4—5次的透析治療。第十九頁，共二十五頁。4、EPO的應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素：濟(jì)脈欣、利血寶、寧紅欣3000u皮下注射或緩慢靜注2次/周至血球壓積升至30vol%或血紅蛋白升至10g/dl，減量至原來劑量的2/3維持血壓160/80mmHg以下(yǐxià)方可注射促紅素第二十頁，共二十五頁。5、門診透析醫(yī)囑：①透析種類及時間②透析液③抗凝方法④超濾器例如：普通血液透析4小時(xiǎoshí)、K+2.0碳酸透析液、普通肝素抗凝、超濾3000mL.6、超濾量：〔目前體重-干體重〕+200+透析過程中飲水、飯量第二十一頁，共二十五頁。7、門診透析接診程序：〔首次接診建立透析病歷〕

⑴稱體重

⑵計(jì)算超濾量

⑶測血壓、心率〔收縮壓≥170mmHg和〔或〕≤80mmHg暫不上機(jī)

⑷填表⑸抗凝方案〔詢問有無(yǒuwú)出血傾向，有出血傾向者減少肝素用量〕⑹必要的實(shí)驗(yàn)檢查〔生化一月一次,胸片三月一次〕⑺開透析醫(yī)囑⑻透析過程中每小時一次測血壓、心率一次，填表⑼結(jié)束后：稱體重、測血壓、心率⑽記錄病程第二十二頁，共二十五頁。8、門診透析病程記錄例如：患者于上〔下〕午行普通血液透析治療，歷時4小時，內(nèi)瘺〔永久性雙腔導(dǎo)管、臨時雙腔導(dǎo)管〕，費(fèi)森尤斯4008B機(jī)，低鉀碳酸(tànsuān)透析液，鉀2.0，普通肝素抗凝，超濾3000ML，過程順利。第二十三頁，共二十五頁。謝謝(xièxie)??！第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)血液透析的假設(shè)干問題。⑥透析器后靜脈管路中的血液不能繼續(xù)進(jìn)入靜脈。②肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分。①穿刺針或?qū)Ч芪粗Р考一蚰鹧萘?/p>