神經(jīng)科病人營(yíng)養(yǎng)治課件

神經(jīng)科病人的營(yíng)養(yǎng)治療劉冬梅2010.05臨床全營(yíng)養(yǎng)支持的定義及分類臨床營(yíng)養(yǎng)支持：是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人傷口愈合及康復(fù)。完整的臨床營(yíng)養(yǎng)的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITION,EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION,PN）臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

1.能量需求變化

攝入減少

中樞性：厭食（精神，器質(zhì)）

外周性：消化道障礙，肝功障礙

需求增加

早期：機(jī)體應(yīng)激耗能，組織分解

后期：組織細(xì)胞重新構(gòu)建

營(yíng)養(yǎng)不良

不足過(guò)度

肌肉(瘦體)組織減少

呼吸功能障礙(無(wú)力)

免疫功能降低血糖升高

傷口愈合不良肝臟脂肪浸潤(rùn)

GI黏膜萎縮血脂廓清障礙

組織蛋白質(zhì)合成下降

營(yíng)養(yǎng)不良的分類營(yíng)養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(Kwashiorkor-like,惡性營(yíng)養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(Marasmus,消瘦)

3、混合性營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)

輕微中等嚴(yán)重

體重下降（%）<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清轉(zhuǎn)鐵蛋白>200mg/dl125-200<125總淋巴細(xì)胞<1200800-1200<800神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者：

營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率：16.3%--64%營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：38%

神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)促分解代謝激素分泌：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素

合成代謝激素不變：胰島素、生長(zhǎng)激素

臨床表現(xiàn)

水、電解質(zhì)及酸堿紊亂水、鈉潴留、代酸

糖原分解、糖異生體內(nèi)高血糖

InsulinResistance(IR)葡萄糖利用障礙

機(jī)體蛋白質(zhì)分解

BCAA在肝外氧化供能尿中尿素氮排出負(fù)氮平衡

急性期卒中患者吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)37％～78％。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致誤吸和攝入減少，是卒中后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。

卒中營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù)卒中營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù)隨機(jī)對(duì)照FOOD試驗(yàn):3012例急性卒中患者中279例(9%)存在營(yíng)養(yǎng)不良；與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者相比，其6個(gè)月病死率或嚴(yán)重殘疾率高，肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥亦顯著增高。卒中合并營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。管飼飲食可以降低吞咽障礙患者6個(gè)月的病死率。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)存在于疾病進(jìn)展的

不同時(shí)期入院時(shí)即伴有營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生16.3%--20%入院后因疾病應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)障礙增加了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)腦損傷后蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn)氧化利用機(jī)體存儲(chǔ)的蛋白增加3—4倍主要是來(lái)自于瘦體組織的體重丟失--75%的瘦體組織低蛋白血癥

在神經(jīng)科危重病人發(fā)生率高作者患者類型例數(shù)低蛋白血癥例數(shù)（發(fā)生率）Axelsson急性疾患住院10023（23%）Unosson急性疾患住院5031(62%)＜36g/LDavalos急性疾患住院1048（8%）Gariballa急性疾患住院20138（19%)＜35g/L低蛋白血癥與不良預(yù)后有顯著關(guān)系三個(gè)月死亡率感染性并發(fā)癥臨床結(jié)局功能障礙殘疾程度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn):1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化,改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN.4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低,使用簡(jiǎn)單,易于管理,費(fèi)用低廉.營(yíng)養(yǎng)支持與胃腸道功能逐漸認(rèn)識(shí)到PN的缺點(diǎn):本身并發(fā)癥;對(duì)腸粘膜屏障功能的影響;營(yíng)養(yǎng)成份不全;營(yíng)養(yǎng)底物不經(jīng)過(guò)肝臟;腸粘膜屏障功能損害,腸道細(xì)菌易位在多器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展中起重要作用.熱衷于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),提倡術(shù)中空腸造瘺.PN仍佔(zhàn)有一定地位.臨床營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥

PN:

預(yù)計(jì)不能經(jīng)口進(jìn)食>5~7天

GI不能利用(TPN)

或不能滿足需要(PPN)

多為外周性:梗阻,淤?gòu)?麻痹

高位腸瘺,吸收不良

臨床營(yíng)養(yǎng)治療的目的維持機(jī)體的基本能量代謝保護(hù)并重新構(gòu)建細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）早期足量的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持早期足量營(yíng)養(yǎng)支持改善臨床結(jié)果加速神經(jīng)功能恢復(fù)早期足量營(yíng)養(yǎng)支持降低感染并發(fā)癥發(fā)生率降低損傷后炎癥反應(yīng)神經(jīng)科目前營(yíng)養(yǎng)治療方式開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)多在入院2—3天后存在多種營(yíng)養(yǎng)支持的配方臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。

4、病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。

營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。

4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

如何實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持

原則:

個(gè)體化

評(píng)估:

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

代謝狀態(tài)評(píng)估

要素:

途徑

--EN,EN+PN,TPN

能量--總熱卡

容量--總液體量\輸注速度

1.途徑

A.EN:首選

1).方式:NG（鼻胃）,PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺）

2).成分:混合飲食,整蛋白,寡肽,氨基酸

3).配方:免疫增強(qiáng)型\糖尿病型\肝型\腎型

B.PN

方式:周圍靜脈中心靜脈

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的選擇商業(yè)制劑醫(yī)院勻漿膳家庭自制營(yíng)養(yǎng)品配方的選擇對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持效果不同勻漿膳/家庭自制膳食的不足蛋白含量及來(lái)源不明確不能提供充足的熱量有菌，細(xì)菌數(shù)量多含致病菌幾率大維生素、電解質(zhì)、微量元素含量不明確含膽固醇、麩質(zhì)、乳糖、嘌呤等有害物質(zhì)制作過(guò)程繁瑣腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成分和特點(diǎn)氮源（氨基酸、短肽、整蛋白）、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成以氨基酸為氮源常用的有愛(ài)倫多、維沃，特點(diǎn)：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。以短肽為氮源的有百普素、小百肽，特點(diǎn)：需少許消化液幫助吸收，有少量纖維素成分以整蛋白為氮源的有安素、能全力、紐純素、軟包裝液體力蘇合力康粉等，特點(diǎn)：口感好，需要完全消化才能吸收。營(yíng)養(yǎng)需求量的評(píng)估

卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30％。建議能量為83．68～125．52Kj/kg/d。蛋白攝入量至少1g/kg/d；當(dāng)?shù)鞍讛z入量滿足需要時(shí)，碳水化合物和脂肪的比例可各自占到總能量50％～65％和20％～30％。膳食物纖維盡可能達(dá)到25～30g／d，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素。卒中患者合并感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化需求適當(dāng)增加能量攝入。

3.容量

總熱卡/日所需液體量

總?cè)萘?gt;=電解質(zhì)/日所占液體量

其它藥物所需液體量

成人:25~50ml/kg

小兒:50~70ml/kg

營(yíng)養(yǎng)代謝支持的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體重三頭肌皮膚折褶厚度上臂中點(diǎn)肌肉周徑總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)肌肝/身高指數(shù)氮平衡蛋白質(zhì)測(cè)定等機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定

測(cè)定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，

連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測(cè)定MAC測(cè)量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無(wú)關(guān)。正常人為1.09,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5.

實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量

(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表)

氮平衡試驗(yàn)

常用于營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，

每排便一次加1g。）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法包括口服和管飼。管飼分為一次投給、間歇重力滴注和連續(xù)重力滴注3種方式。連續(xù)重力滴注的方法是將配制好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑置于袋中,24h不間斷滴注。輸液泵控制滴速，加熱器使?fàn)I養(yǎng)液溫度維持在30℃~40℃.管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200ml,每日6-8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受--易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等并發(fā)癥間斷輸注每次250～500ml，速率450ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時(shí)尚可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空時(shí)間遲緩連續(xù)輸注12-24h泵輔助小腸內(nèi)輸注，20~40ml/h開(kāi)始，每日增加20ml,直至100~125ml/h危重病人，空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受--臨床腸內(nèi)鼻飼管的分類及規(guī)格根據(jù)管尖位置鼻—胃管（﹥91cm）鼻—十二指腸管（﹥109cm）鼻—空腸管（﹥140cm）并發(fā)癥:EN

1.置管:異位(氣管),喉部損傷,食道損傷

2.返流:鼻胃管

3.誤吸

4.惡心嘔吐

5.腹瀉:量過(guò)大,推注,高滲,感染,乳糖不耐受

合并用藥,脂肪過(guò)多

6.便秘

7.代謝:脫水,高血糖,電解質(zhì)紊亂胃腸道并發(fā)癥—腹瀉腹瀉1、營(yíng)養(yǎng)輸入過(guò)量2、輸入速度過(guò)快3、管飼溫度太低4、營(yíng)養(yǎng)液配方受污染5、低蛋白血癥6、不能耐受乳糖7、胃腸道感染原因腹瀉的處理1、喂養(yǎng)速度從20ml/h開(kāi)始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加2、降低/控制速度3、室溫下使用或使用加溫器4、建議每日更換輸液器，瓶子開(kāi)啟后8h內(nèi)使用，冰箱內(nèi)保存不得超過(guò)24h5、積極糾正低蛋白血癥，選用高蛋白配方如瑞高6、給予不含乳糖配方如：瑞素、瑞先、瑞代、瑞能等7、積極抗感染恢復(fù)腸道內(nèi)正常菌群機(jī)械并發(fā)癥—誤吸誤吸1、床頭未抬高2、鼻飼管位置不當(dāng)（胃管前端側(cè)孔）3、高危病人的返流（體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉疾患）4、喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）5、胃排空延遲或?yàn)殇罅粼蛘`吸的處理1、輸注中床頭始終需抬高30~45度2、輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管位置3、該用胃造口或空腸造口置管4、該用較細(xì)軟管鼻飼5、如﹥100ml，停止輸入2~8小時(shí)，然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)機(jī)械并發(fā)癥—喂養(yǎng)管堵塞原因1、沖洗不夠2、喂養(yǎng)管口徑小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3、經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锾幚?、每次輸注后或每輸注2~8h用20~50ml清水沖管2、使用喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴入3、盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理是關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)