椎間盤病變的診治經(jīng)驗與教訓

關于椎間盤病變的診治經(jīng)驗與教訓第1頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五1.獨立的閉合系統(tǒng)2.血運差、營養(yǎng)困難3.容易退變、突出4.組成少、功能多5.神經(jīng)支配復雜椎間盤的特點：第2頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五椎間盤的功能維持正常脊柱高度連接椎體活動分散均勻傳遞應力維持關節(jié)突的距離和高度保持椎間孔的大小維持生理屈度

第3頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五退變的病因、誘因

一般認為退變的原因是細胞外基質(zhì)合成與降解的失衡。目前認為外傷、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介質(zhì)等是退變的主要原因。第4頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五1、外傷表現(xiàn)型間盤細胞外傷間盤細胞合成正常膠原合成異常膠原Ⅱ型>Ⅰ型Ⅱ型<Ⅰ型Ⅱ型結(jié)構(gòu)異常膠原容易降解或丟失髓核纖維化第5頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五無血管椎間盤外傷血管侵入破壞脊索細胞髓核纖維化降解基質(zhì)第6頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五軟骨終板完整性軟骨終板外傷髓核纖維化髓核椎體中中性蛋白酶激活降解基質(zhì)第7頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五2、酶中性蛋白酶金屬蛋白酶絲氨酸蛋白酶膠原酶彈性蛋白酶明膠酶膠原分解網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)破壞水分丟失纖維環(huán)薄弱軟骨終板纖維化電荷密度降低蛋白多糖流失結(jié)構(gòu)強度下降椎間盤突出椎體細胞凋亡自身激活第8頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五3、缺血缺氧四歲椎間盤椎間盤椎間盤十歲脊索細胞纖維母細胞軟骨細胞纖維母細胞軟骨細胞血管AFCEP血管AFCEPAFCEP蛋白多糖CSKSGLU葡萄糖醛酸內(nèi)酯半乳糖椎間盤退變第9頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五4、炎性介質(zhì)椎間盤Il-1MMPsNO蛋白多糖抑制合成增加降解水椎間盤退變第10頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五5、免疫纖維環(huán)破裂Tc介導的遲發(fā)超敏反應軟骨細胞溶酶體膜通透性溶酶酶釋放椎間盤退變第11頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五病理變化

1.突出前期：髓核、纖維環(huán)退變，腰部不適，無下肢癥狀。2.

突出期：膨出、突出、脫出、脫垂、游離、schmorl`s結(jié)節(jié)，下肢疼痛癥狀，急性可有馬尾神經(jīng)障礙。3.突出晚期：48%～73%再吸收，纖維化、鈣化，骨贅、間隙變窄，神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)損害，黃韌帶肥厚、鈣化，椎間關節(jié)退變、增生，繼發(fā)性椎管狹窄。

第12頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五六、分類

1．按突出的部位分：中央型、后外側(cè)型、椎間孔型。2．按突出的病理分：膨出型、突出型、脫出型、脫垂型、游離型、schmorl`s結(jié)節(jié)。3．按纖維環(huán)損傷病理分：邊緣型、環(huán)狀撕裂、放射狀撕裂。4．按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中間型19%。

第13頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五輔助檢查

X-rayCTMRI第14頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五X-rayadecreaseintheheightofspacebetweendiscsbonespursnervebundlesclerosis(hardening)facethypertrophy(enlargement)andinstabilityduringflexionorextensionoflimbs.fracturesinfectionsortumors第15頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五CTdiscproblemsdegenerationofbones,suchasbonespurformationorfacethypertrophy(enlargement).softtissues第16頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五MRIverifylossofwaterinadiscfacetjointhypertrophy(enlargement),stenosis(narrowingofspinalcanal),herniateddisc(protrusionorruptureoftheintervertebraldisc).Highsensitivitylowspecility第17頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五椎間盤病變的診斷流程圖癥狀影像資料無效則需重新考慮診斷性治療實驗室檢查或其它檢查體征有效，確診提供查體重點部分病例確診部分病例確診大部分病例確診少數(shù)病例仍不能確診提供輔助檢查選擇依據(jù)第18頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五定性診斷病史、癥狀、體征、影像學確診為PLID或排除PLID。

第19頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五2、定位診斷

L3/4后外側(cè)型：壓迫L4大腿前外、小腿前內(nèi)、股四頭肌肌力減弱、膝腱反射（—～+）。L4/5后外側(cè)型：壓迫L5腰痛、一側(cè)下肢痛

小腿前外或足、伸拇趾肌力減弱、膝跟腱反射（++）。L5/S1后外側(cè)型：壓迫S1腰痛、一側(cè)下肢痛

小腿后外側(cè)、足跟、足外側(cè)、伸趾肌力減弱、跟腱反射（—～+）L4/5極外側(cè)型：壓迫L4的癥狀、體征。L5/S1極外側(cè)型：壓迫L5的癥狀、體征。

中央型：腰痛、雙下肢根性放射痛、對下肢肌力和感覺有廣泛影響、可有鞍區(qū)感覺減退或消失、可有大小便障礙。游離型：持續(xù)性疼痛、麻木、鞍區(qū)麻木、大小便障礙、休息及任何體位均不能緩解。

第20頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五鑒別診斷

TBTUMORASSacroiliac(SI)jointsyndrome第21頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五診斷教訓病史詢問不詳細體格檢查不全面分析影像學資料不仔細第22頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五三、典型病例分析典型病例1：

患者女，30歲，腰、背、雙下肢疼痛2個月；診斷為強直性脊柱炎，體格檢查發(fā)現(xiàn)：中胸段、腰部掌壓痛（++），T7-L1雙棘旁壓痛（+），L2-S1、雙L3橫突壓痛（++），雙骶髂關節(jié)壓痛（++），直腿抬高試驗（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（++），皮膚淺感覺正常，病理征（-），考慮為強直性脊柱炎。

第23頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五

CT示右側(cè)骶髂關節(jié)髂骨面局限性硬化，與典型的強直性脊柱炎所致不同?？紤]成骨性轉(zhuǎn)移瘤（見圖1），建議行ECT檢查，ECT顯示廣泛骨轉(zhuǎn)移瘤（見圖2）。第24頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五經(jīng)追問病史，患者訴7年前曾行右側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理報告為良惡交界性瘤。該患者帶給我們的教訓是：沒有仔細詢問手術(shù)史，體格檢查不全面，未發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)疤痕，所幸我們沒有忽略骶髂關節(jié)的影像學改變，發(fā)現(xiàn)了疑點，最終明確診斷。第25頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五典型病例2：患者女，72歲，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。體格檢查發(fā)現(xiàn)：被動體位、L5/s1棘間、右側(cè)椎旁小關節(jié)、犁狀肌壓痛（++），直腿抬高試驗右30°（+），犁狀肌下孔緊張試驗右（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：30×109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系輕度左移。腰椎CT：退行性變、L3/4、L4/5、L5/S1間盤膨出壓迫硬膜囊并L5水平椎管狹窄（圖3）

，初診為“退行性腰椎?。ㄩg盤突出、椎管狹窄）”。第26頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五入院后給予“營養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛”治療5天，疼痛略減輕。出現(xiàn)右下肢腫脹、不紅、不熱?？紤]靜脈病變或靜脈受壓。再次查體發(fā)現(xiàn)右下腹可觸及條索狀包塊，約6×12cm2大小，質(zhì)稍韌。腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)：右下腹部可見8×15×6cm3軟組織腫塊，考慮右側(cè)腰大肌膿腫或惡性腫瘤（圖4）。

第27頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五再仔細閱讀患者以前的腰椎CT片，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰大肌明顯增粗，經(jīng)手術(shù)治療病理報告為脂肪肉瘤。該患者帶給我們的教訓是：首先沒有仔細查體，初診時沒有發(fā)現(xiàn)腹部包塊；其次閱片不仔細，閱片時沒有發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)腰大肌增粗這一明顯病變，因而在臨床工作中要仔細查體，認真分析輔助檢查的資料，不能忽略任何可疑的征象。

第28頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五典型病例3：

患者女50歲，因“雙下肢疼痛麻木三年”入院，雙下肢疼痛無明顯根性特征，以小腿后側(cè)為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁。直腿抬高試驗（-），跟膝反射（++），肌力正常。第29頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五

到青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤突出癥”，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效。轉(zhuǎn)北醫(yī)三院就診：診斷為“更年期綜合征”，治療3個月無效。又轉(zhuǎn)診301醫(yī)院就診：診為“腰椎間盤突出癥，更年期綜合征”，治療無效。第30頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五2002年5月到我科就診，根據(jù)患者“雙下肢疼痛無明顯根性特征，以小腿后側(cè)為重，麻木與疼痛分布區(qū)一致，大便干，輕度尿失禁”等病史特征，考慮患者為椎管內(nèi)病變，壓迫脊髓，建議患者行胸椎MRI檢查。第31頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五治療方法椎管外為主椎管內(nèi)為主椎管內(nèi)外混合型不同類型的治療方法和程序不同依據(jù)病變的部位第32頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五1.椎管外為主藥物有效不能維持無癥狀明顯減輕銀質(zhì)針理療臥床牽引針灸、理療第33頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五2.椎管內(nèi)為主側(cè)隱窩注射無癥狀明顯減輕轉(zhuǎn)移到椎管外者藥物無癥狀明顯減輕銀質(zhì)針理療臥床牽引針灸、理療仍為椎管內(nèi)手術(shù)第34頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五微創(chuàng)手術(shù)：溶盤術(shù)、等離子、PLDD、RF、O3、IDET、間盤鏡、切吸術(shù)、旋切術(shù)、硬膜外腔鏡技術(shù)等。開放手術(shù)：開窗髓核摘除術(shù)、全椎板切除減壓術(shù)、椎間盤置換術(shù)等。手術(shù)治療第35頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五溶盤術(shù)等離子PLDDRFO3IDET旋切術(shù)硬膜外腔鏡技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的正確選擇與合理應用第36頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五所謂靶點注射就是病變組織內(nèi)的注射因此必須在注射前準確判斷病變的確切位置和病理類型第37頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五病變位于椎管外，則不進椎管病變位于神經(jīng)根，可采取側(cè)隱窩穿刺入路，達側(cè)隱窩病變位于突出部位，可進針達突出物內(nèi)，射頻消融突出物病變?yōu)殚g盤膨出，則應進針達間盤內(nèi)，行PLDD或等離子消融術(shù)第38頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五熟悉解剖知識及影像知識，確切把握穿刺定位及定向要領，提高一次穿刺成功率，減輕患者穿刺損傷，減少醫(yī)師射線損傷。第39頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五熟練掌握各種 微創(chuàng)技術(shù)的操作要領和能量（劑量）要求，確保安全并發(fā)揮最佳療效。第40頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五

①.結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)各自的優(yōu)勢，選擇不同機理的微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合應用，改善治療效果。

②.不要忽視無創(chuàng)治療。重視綜合治療第41頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五硬膜外腔鏡技術(shù)硬膜外粘連FBSS椎管狹窄癥第42頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五病例摘要1患者王×，女，33歲腰及左臀部、大腿內(nèi)側(cè)鈍痛5年，伴下肢發(fā)涼勞累、久坐、受涼后癥狀加重左下肢肌肉萎縮牽引、理療、藥物治療均無效果第43頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五腰2~3棘間、左棘旁壓痛肌力正常余（-）CT：L2~3椎間盤突出L2~3間盤造影誘發(fā)癥狀，行RF+O3治療無效第44頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五第45頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五第46頁，共55頁，2022年，5月20日，2點15分，星期五病例